姜蕾，徐素欣，郝桂敏

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體外受精后卵巢扭轉(zhuǎn)14例臨床分析

姜蕾，徐素欣，郝桂敏

目的：探討體外受精后卵巢扭轉(zhuǎn)的臨床特點并結(jié)合陰道超聲進行早期診斷，為臨床工作提供一些參考。方法：回顧性分析2012年1月—2014年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科實施體外受精后發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的14例患者資料。結(jié)果：14例發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)患者中，6例行經(jīng)陰道雙合診手法復(fù)位，8例行腹腔鏡手術(shù)，其中4例行患側(cè)附件切除術(shù)，1例因雙側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)行一側(cè)卵巢切除及對側(cè)卵巢復(fù)位術(shù)，另3例行手術(shù)復(fù)位術(shù)。14例患者中9例妊娠，其中8例活產(chǎn)，1例早期流產(chǎn)。結(jié)論：結(jié)合卵巢扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)和體征，超聲檢查是卵巢扭轉(zhuǎn)早期診斷的有效方法；早期診斷，試行經(jīng)陰道雙合診手法復(fù)位可降低手術(shù)率。

卵巢疾病；異常扭轉(zhuǎn)；受精，體外；腹腔鏡；病例報告

【Abstract】Objective:To analyze the clinical characteristics of ovarian torsion and the early diagnosis by transvaginal sonography in those women who received in vitro fertilization（IVF）tr eatment，so as to provide a practical reference for clinical work.Methods：Data of 14 cases of ovarian torsion who received IVF treatment were retrospectively analyzed，from Jan.2012 to Dec.2014 in our department.Results：In 14 cases，six caseswere treated successfully by bimanual reduction；and 8 cases by laparoscopic surgery，including 4 cases by ipsilateral adnexectomy，1 case of bilateral ovarian torsion by the ipsilateral adnexectomy and the contralateral ovary reset，and 3 cases by diseased ovary reset.There were 9 caseswho had successful pregnancy including 8 live births and 1 early abortion.Conclusions：Combined with the clinicalmanifestations and signs of ovarian torsion，ultrasound examination is an effectivemethod for the early diagnosis of ovarian torsion.The transvaginal bimanual reset after early diagnosis can effectively decrease the rate of surgery.

【Keywords】Ovarian diseases；Torsion abnormality；Fertilization in vitro；Laparoscopes；Case reports

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：276-277，294）

單純卵巢扭轉(zhuǎn)是婦產(chǎn)科急癥之一，正常情況下罕見，多因先天性異?；驄D科腫瘤導(dǎo)致，但實施體外受精后卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率可達0.1%［1］。在輔助生殖技術(shù)中，超排卵可誘導(dǎo)多個卵泡發(fā)育成熟，提高妊娠率，但隨著促排卵藥物的應(yīng)用，卵巢過度刺激的風(fēng)險增加，卵巢增大及產(chǎn)生多個黃素囊腫后易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科2012—2014年實施體外受精共9 335例，其中發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)14例，發(fā)生率為0.15%，與既往文獻相符［1］。通過綜合分析及診斷，探討其發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)及體征并結(jié)合陰道超聲監(jiān)測卵巢大小及血流變化等早期診斷方法，為臨床工作提供一個及時正確的處理方法。

作者單位：050000石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科

1　臨床資料

1.1一般資料回顧性分析2012年1月—2014年12月于我科實施體外受精后發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)患者14例，平均年齡（28.64±4.22）歲，不孕時間4個月～8年，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.13±2.11）kg/m2，平均獲卵數(shù)（16.08±8.53）枚，其中9例為妊娠患者，平均妊娠時間為（49.33±16.47）d，5例為多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者；右側(cè)發(fā)病9例，左側(cè)發(fā)病4例，雙側(cè)1例；腹痛時間2～48 h。

1.2臨床表現(xiàn)與診斷14例患者主要臨床表現(xiàn)為下腹疼

痛，以患側(cè)明顯。7例在體位改變后突然出現(xiàn)腹痛，另外7例無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，伴有惡心嘔吐4例。其中6例經(jīng)陰道雙合診手法復(fù)位者腹痛時間為（2.00±0.82）h，但無法確定扭轉(zhuǎn)程度；3例手術(shù)復(fù)位者腹痛時間為（6.00±3.00）h，術(shù)中發(fā)現(xiàn)平均扭轉(zhuǎn)程度270.00°±180.00°；5例行患側(cè)切除者（其中包括1例雙側(cè)扭轉(zhuǎn)患者）腹痛時間為（12.00±6.00）h，平均扭轉(zhuǎn)程度360.00°±180.00°，腹痛時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.041），手術(shù)復(fù)位與手術(shù)切除患者的卵巢扭轉(zhuǎn)程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.439）。查體：生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃～37.4℃，下腹部壓痛、反跳痛，5例有明顯的腹膜刺激征。婦科檢查：患側(cè)卵巢增大，患側(cè)附件區(qū)壓痛?；紓?cè)卵巢不同程度增大，直徑5.5～15 cm，呈多個低回聲區(qū)，最大者15 cm×10 cm×8 cm，雙側(cè)卵巢增大6例。卵巢血管多普勒血流信號減退或者消失。

1.3治療與結(jié)果14例發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的患者中，6例于門診經(jīng)陰道雙合診手法復(fù)位（一手的兩指放入陰道，另一手在腹部，將患側(cè)附件朝逆扭轉(zhuǎn)方向推動）后癥狀消失，后經(jīng)超聲復(fù)查扭轉(zhuǎn)卵巢血流恢復(fù)。8例入院行腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)卵巢扭轉(zhuǎn)的時間、程度、卵巢有無缺血壞死決定手術(shù)方式。其中3例行手術(shù)復(fù)位成功，4例行患側(cè)卵巢切除術(shù)，1例因雙側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)行一側(cè)卵巢切除及對側(cè)卵巢復(fù)位術(shù)。14例患者中9例行胚胎移植術(shù)，另5例取卵后未行胚胎移植術(shù)。行胚胎移植術(shù)的9例患者全部臨床妊娠，其中8例活產(chǎn)，1例早期流產(chǎn)。14例患者中發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）者12例。

2　討論

2.1超排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)病機制正常大小的卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)罕見，控制性超排卵的體外受精-胚胎移植后妊娠及并發(fā)OHSS是發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的高危因素［2］。陳智勤等［3］也報道了2例超排卵行輔助生殖技術(shù)后發(fā)生OHSS患者在孕早期出現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn)。發(fā)生機制可能為：超排卵造成卵巢增大及形成多個黃素囊腫，并發(fā)OHSS后卵巢體積及質(zhì)量更為增大，腹水使卵巢活動度加大，增加扭轉(zhuǎn)風(fēng)險［4］。此外，由于妊娠期子宮增大，卵巢位置改變，也易發(fā)生扭轉(zhuǎn)［5］。有文獻報道妊娠及卵巢囊腫都是卵巢扭轉(zhuǎn)的高危因素［6］。本研究的14例患者中右側(cè)扭轉(zhuǎn)者9例，左側(cè)4例，右側(cè)扭轉(zhuǎn)患者相對較多可能與右側(cè)盆腔空虛和回盲部腸道蠕動較快有關(guān)［7-8］。

2.2超排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)超排卵后發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的主要癥狀是下腹痛，常伴惡心和嘔吐，附件區(qū)觸及觸痛性的包塊，可伴低熱及白細胞增多。超聲顯示卵巢明顯增大、形成多個囊腫并伴間質(zhì)水腫以及彩色超聲顯示卵巢缺乏血流信號及“漩渦征”是重要的輔助診斷依據(jù)［9］。因此超排卵后

OHSS患者伴有突發(fā)性、持續(xù)性下腹痛及附件區(qū)可觸及觸痛包塊，超聲顯示單側(cè)或雙側(cè)卵巢增大，彩色超聲顯示卵巢缺乏血流信號，應(yīng)警惕卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。本研究中14例患者主要臨床表現(xiàn)均有不同程度下腹疼痛，以患側(cè)明顯。其中7例在體位改變后突然出現(xiàn)腹痛，另外7例無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，行雙合診檢查均可觸及觸痛性包塊，超聲檢查均為患側(cè)卵巢不同程度增大，卵巢血管多普勒血流信號減退或者消失。

2.3超排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)的治療目前，卵巢扭轉(zhuǎn)的治療主張保守處理。腹腔鏡為首選術(shù)式，除非扭轉(zhuǎn)的卵巢已明顯壞死，否則均先行扭轉(zhuǎn)卵巢復(fù)位術(shù)。腹腔鏡術(shù)中觀察卵巢組織表面顏色恢復(fù)正常即卵巢血供恢復(fù)，術(shù)后密切觀察，罕有并發(fā)癥，對妊娠結(jié)局無影響，可最大限度地保留患者的生育功能［10-11］。如何減輕患者因手術(shù)及卵巢切除造成的心理創(chuàng)傷，降低費用及避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，并最大限度地保留生育功能，在體外受精-胚胎移植前進行早期教育，及時發(fā)現(xiàn)和診斷卵巢扭轉(zhuǎn)是治療的關(guān)鍵。我科過去對發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)患者多采用腹腔鏡手術(shù)處理，后改進處理方法將扭轉(zhuǎn)的卵巢行雙合診手法復(fù)位，同樣獲得腹腔鏡手術(shù)處理效果。但是對一些發(fā)病時間長（≥9 h）、臨床癥狀重的患者，仍需入院觀察。文獻報道扭轉(zhuǎn)時間超過8 h后，卵巢組織會發(fā)生不可逆的缺血性壞死，必須手術(shù)切除［12］。本研究中經(jīng)陰道雙合診手法復(fù)位者、手術(shù)復(fù)位者和行患側(cè)切除者的腹痛時間比較結(jié)果提示卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)病時間可能影響治療方法。卵巢扭轉(zhuǎn)程度也可能決定是否可行雙合診手法復(fù)位，但因未行手術(shù)無法確定卵巢扭轉(zhuǎn)程度；其次，行手術(shù)復(fù)位與手術(shù)切除患者的卵巢扭轉(zhuǎn)程度相似（P＞0.05）。因此，腹痛早期就診（＜8 h）者可試行手法復(fù)位，發(fā)病超過8 h均需手術(shù)治療，手術(shù)以腹腔鏡為主，術(shù)中視卵巢缺血壞死程度行卵巢復(fù)位或切除術(shù)。而復(fù)位后的卵巢是否行囊腫穿刺抽吸或卵巢固定術(shù)以預(yù)防扭轉(zhuǎn)再發(fā)，仍存在爭議。因此及早發(fā)現(xiàn)、診斷及處理至關(guān)重要。

2.4卵巢扭轉(zhuǎn)的預(yù)防目前卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率極低，相對早期診斷處理預(yù)防其發(fā)生更加重要。我科2012—2014年14例患者平均BMI（22.13±2.11）kg/m2，平均獲卵數(shù)（16.08±8.53）枚，可能由于BMI越低（亞洲女性正常BMI范圍18～25 kg/m2）的患者對促性腺激素（Gn）反應(yīng)性更好，更易獲得更多的卵子，但獲卵數(shù)增多（一般認(rèn)為獲卵數(shù)＞15枚為卵巢高反應(yīng)）會增加OHSS的風(fēng)險，可見低BMI和獲卵數(shù)多可能為卵巢扭轉(zhuǎn)的高危因素。另外，控制性超排卵本身使卵巢體積明顯增大，增加扭轉(zhuǎn)風(fēng)險。因此對年輕、低BMI和卵巢反應(yīng)好的患者，減少Gn用量，以及采取拮抗劑、微刺激及自然周期等方案，可減少獲卵數(shù)，降低OHSS風(fēng)險；新鮮周期全胚冷凍和擇期行凍胚移植也可降低OHSS風(fēng)險，從而降低卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生概率。另外取卵前后加強對患者的教育，避免劇烈活動，且出現(xiàn)突發(fā)腹痛應(yīng)及時就診，也有助于降低卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生概率及手術(shù)率。

［1］Robson S，Kerin JF.Acuteadnexal torsion beforeoocyte retrieval in an in vitro fertilization cycle［J］.Fertil Steril，2000，73（3）：650-651.

［2］Hibbard LT.Adnexal torsion［J］.Am JObstet Gynecol，1985，152 （4）：456-461.

［3］陳智勤，滕曉明，潘家坪.體外受精-胚胎移植術(shù)后卵巢扭轉(zhuǎn)——2例報告及臨床分析［J］.生殖與避孕，2011，31（3）：211-213.

［4］李予，張清學(xué)，王文學(xué).促/超排卵行輔助生殖技術(shù)后卵巢扭轉(zhuǎn)2例報告并文獻復(fù)習(xí)［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，9（7）：5169-5170.

［5］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：308.

［6］Asfour V，Varma R，Menon P.Clinical risk factors for ovarian torsion［J］.JObstetGynaecol，2015，35（7）：721-725.

［7］Shukla R.Isolated torsion of the hydrosalpinx:a rare presentation ［J］.Br JRadiol，2004，77（921）：784-786.

［8］楊宏，董亮，董迎，等.兒童卵巢扭轉(zhuǎn)64例診治體會［J］.天津醫(yī)藥，2014，42（2）：186-187.

［9］張云山，邱璇，李馨，等.彩色多普勒超聲對促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)的診斷價值［J］.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志，2013，2（1）：35-37.

［10］Kang HJ，Davis OK，Rosenwaks Z.Simultaneous bilateral ovarian torsion in the follicular phase after gonadotropin stimulation［J］. FertilSteril，2006，86（2）：462.e13-462.e14.

［11］張賓，郭艷，李靜靜.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢腹腔鏡手術(shù)62例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（7）：600-602.

［12］張洪煒，屈海蓉，賈佳.卵巢良性腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)保守性手術(shù)的效果觀察［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2013，35（12）：1227-1228.

［本文編輯秦娟］

14 Cases of Ovarian Torsion aft

JIANG Lei，XU Su-xin，HAO Gui-min.Department of Reproductive Medicine，The Second Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050000，China

（2016-01-14）