曾少杰 謝懷林

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院眼科，桂林市 541002)

顯微鏡下改良提上瞼肌縮短術(shù)矯正重度先天性上瞼下垂的療效觀察

曾少杰 謝懷林

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院眼科，桂林市 541002)

目的 探討在顯微鏡下行改良提上瞼肌縮短術(shù)治療重度上瞼下垂的療效。方法 對(duì)15例(19眼)重度先天性上瞼下垂者，在顯微鏡下采用改良提上瞼肌縮短術(shù)，觀察術(shù)后局部反應(yīng)及矯正效果。結(jié)果 1眼矯正不足，需二次手術(shù)，3眼過矯，經(jīng)按摩對(duì)癥處理后位置恢復(fù)正常，所有病例隨訪6個(gè)月至1年，19眼上瞼緣位置均在瞳孔以上，平視時(shí)瞼緣高6～8 mm，瞼緣弧度自然，睫毛位置正常，無暴露性角膜炎等相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 顯微鏡下改良提上瞼肌縮短術(shù)治療重度先天性上瞼下垂療效滿意。

重度先天性上瞼下垂；改良提上瞼肌縮短術(shù)；顯微鏡

先天性上瞼下垂是臨床常見疾病，指各種原因引起的提上瞼肌和Müller平滑肌的功能不全或喪失，以致上瞼呈現(xiàn)部分或全部下垂，其發(fā)病率為0.56%，占先天性眼病發(fā)病率的第二位[1]。在臨床上，為了方便選擇手術(shù)方法，一般把上瞼下垂分為輕、中、重三度，一般瞼裂高度在4 mm以下，肌力在4 mm以下者視為嚴(yán)重上瞼下垂[2]。作為眼科常見疾病，先天性上瞼下垂不僅嚴(yán)重影響患者視力及美觀，對(duì)未成年患者的心理發(fā)育也有極大影響。特別是重度上瞼下垂患者，因其提上瞼肌組織較薄，在直視下手術(shù)損傷大，分離不徹底，甚至有時(shí)發(fā)生結(jié)構(gòu)紊亂、錯(cuò)誤分離、結(jié)膜撕裂等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果[3]。我科采用顯微鏡下改良提上瞼肌縮短術(shù)治療重度上瞼下垂患者15例(19眼)，術(shù)后收到滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年6月我院收治15例(19眼)重度上瞼下垂患者，單眼11例，雙眼4例，男9例，女6例，年齡6 ～20歲，平均年齡12.9歲，患者均為重度先天性上瞼下垂，提上瞼肌肌力均<4 mm，上瞼緣遮蓋瞳孔超過1/2，除3例(3眼)在全麻下手術(shù)，其余12例(16眼)均在局麻下手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前詢問病史，常規(guī)對(duì)患者行瞼裂高度、提上瞼肌、額肌及上直肌功能檢查，并估算出術(shù)中提上瞼肌需要縮短的量；②排除Horner征、下頜瞬目綜合征及上瞼遲滯現(xiàn)象等問題，注意Bell現(xiàn)象是否正常。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前患者在自然光線下，按重瞼術(shù)設(shè)計(jì)上瞼皮膚切口，并用美藍(lán)標(biāo)出上瞼皮膚皺襞，雙側(cè)者距上瞼緣5～6 mm；單側(cè)者參照對(duì)側(cè)重瞼高度，20 g/L利多卡因與7.5 g/L布比卡因1 ∶1混合，行上瞼皮膚下扇形浸潤麻醉，沿術(shù)前標(biāo)記劃線切開上瞼皮膚，鈍性分離暴露瞼板面，切口上唇做一對(duì)套環(huán)縫線向上牽引，顯微鏡下分離暴露瞼板上2/3提上瞼肌附著面，沿此表面向上繼續(xù)分離6～8 mm，可見眶隔膜與提上瞼肌間的凹溝，翻轉(zhuǎn)上瞼，自顳側(cè)穹窿部結(jié)膜下注入適量麻藥，進(jìn)行“液體分離”，以利于分離暴露提上瞼肌與結(jié)膜間組織，復(fù)位上瞼，顯微鏡下于瞼板上緣上方以尖刀切斷上瞼提肌腱膜(注意勿切穿結(jié)膜)，形成兩個(gè)約紐扣大小切口，用止血鉗沿分離通道從鼻側(cè)孔穿入、顳側(cè)孔穿出，于瞼板上緣分離并橫行剪斷提上瞼肌腱膜與瞼板上緣的聯(lián)系，形成一提上瞼肌復(fù)合瓣，距瞼板上緣上8～10 mm將苗勒氏肌與提上瞼肌后表面分離，打開眶隔膜并鈍性分離，充分暴露提上瞼肌前表面，縱行切斷上瞼提肌內(nèi)外角及節(jié)制韌帶，下拉提上瞼肌復(fù)合瓣，將擬定縮短處用6-0愛爾康可吸收線褥式縫合于瞼板上緣下2～3 mm瞼板處(內(nèi)、中、外各做三套瞼板板層間褥式縫合)。讓患者取坐位，平視調(diào)整上瞼緣位置，于瞳孔上緣上方2～3 mm，上瞼緣弧度良好，睫毛及瞼緣位置正常，剪出多余的提上瞼肌瓣下端，按重瞼成形術(shù)縫合皮膚，下瞼置Frost縫線，閉合眼瞼并用膠布固定線頭與眉頭上方，術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，無菌敷料加壓包扎固定，術(shù)后每日換藥并予術(shù)眼局部抗感染等對(duì)癥處理，5 ～7 d后拆線，拆線后繼續(xù)局部應(yīng)用抗生素眼液，每晚涂黏稠抗生素至眼瞼閉合良好。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)[4]良好：平視時(shí)上瞼緣位于角膜上緣下2 mm內(nèi)，瞼緣弧度良好，瞼緣及睫毛位置正常，眼瞼閉合功能正常；不良：欠矯(上瞼緣位于角膜上緣下2 mm)和過矯(上瞼緣位于角膜上緣以上超過1 mm)。

2 結(jié) 果

本組15例(19眼)患者均順利完成手術(shù)，并且經(jīng)過0.5～1年的隨訪，術(shù)后第一天矯正良好者15眼，1眼欠矯，自原切口打開再次縮短縫合提上瞼肌后位置恢復(fù)良好，3眼過矯，經(jīng)按摩、涂抗生素眼膏保護(hù)角膜等對(duì)癥處理后，2周左右全部恢復(fù)。所有病例隨訪1年后復(fù)查，雙重瞼、弧度、外形均自然，上瞼上提適中，術(shù)后效果滿意，無暴露性角膜炎、成角畸形、瞼內(nèi)外翻及術(shù)后回退等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

先天性上瞼下垂是常染色體顯性或隱性遺傳疾病[5]，可單獨(dú)存在，也可伴有眼部或其他部位的先天異常[6]。目前主要以手術(shù)治療為主，手術(shù)的目的在于提高上瞼高度，恢復(fù)眼瞼正常的瞼裂寬度，使中心視軸能擺脫下垂上瞼的遮蓋干擾，手術(shù)既要達(dá)到擴(kuò)大患者視野，防止弱視的生理要求，又要達(dá)到美容的目的[7]。

3.1 矯正上瞼下垂的手術(shù)治療方法 矯正上瞼下垂的手術(shù)治療方法有多種，但從原理上分析歸納起來分三類：①增強(qiáng)或縮短提上瞼肌的手術(shù)：該手術(shù)比較符合解剖及生理要求，術(shù)前檢查上瞼提肌的肌力越好，術(shù)后效果較滿意。 ②借用上直肌力量手術(shù)：因該手術(shù)加重上直肌負(fù)荷，術(shù)后出現(xiàn)斜視和復(fù)視概率較大，目前已經(jīng)逐漸被臨床淘汰。③借用額肌力量：這種手術(shù)分兩大類，一類是直接利用額肌的力量，但由于該手術(shù)操作較復(fù)雜，而且額肌瓣止點(diǎn)下移至瞼板時(shí)需手術(shù)者反復(fù)調(diào)整縫合固定點(diǎn)，手術(shù)操作時(shí)間較長，術(shù)后反應(yīng)較重，同時(shí)由于協(xié)作的額肌瓣長度有限，術(shù)后極易出現(xiàn)上瞼過矯，從而引起暴露性角膜炎；另一類是間接利用額肌力量，采用絲線、闊筋膜、異體鞏膜作為材料，將下垂的上瞼提高，包括縫線懸吊術(shù)、異體鞏膜懸吊術(shù)、自體闊筋膜懸吊術(shù)等，但是因異體鞏膜懸吊術(shù)術(shù)后反應(yīng)重，維持時(shí)間較短，大多數(shù)5～6年后需二次手術(shù)，臨床上使用也不多。所以，目前臨床上應(yīng)用比較廣泛的仍然是以額肌瓣懸吊術(shù)和上瞼提肌縮短術(shù)為主[8]，以往認(rèn)為提上瞼肌肌力完全喪失的重度上瞼下垂不宜應(yīng)用提上瞼肌縮短術(shù)，更傾向于使用額肌懸吊術(shù)矯正，但由于該手術(shù)術(shù)后開啟呈直線運(yùn)動(dòng)方向及局部組織解剖關(guān)系的改變，在術(shù)后早期常常導(dǎo)致眼窩變淺，上瞼容易出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形，往往難以達(dá)到較滿意的手術(shù)效果, 且該手術(shù)遠(yuǎn)期常常出現(xiàn)瞼裂變小、手術(shù)效果回退較大的趨勢(shì)，所以，術(shù)中常采取明顯過矯的手術(shù)矯正量，術(shù)后易造成暴露性角膜炎，尤其對(duì)于發(fā)育期中的幼兒，因過度改變其眼瞼及額面肌肉的生理解剖，對(duì)后期發(fā)育造成不良影響，遠(yuǎn)期效果不甚滿意[9]。

3.2 顯微鏡下采用改良提上瞼肌縮短術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 基于過往的臨床經(jīng)驗(yàn)，我科從2013年起逐漸將提上瞼肌肌力小于4 mm的重度先天性上瞼下垂患者首選顯微鏡下改良性提上瞼肌縮短術(shù)進(jìn)行矯正，手術(shù)者首先從保證提上瞼肌腱膜原有附著結(jié)構(gòu)和完整性的角度出發(fā)，采用了以瞼板附著部為基底，以提上瞼肌眶隔膜為復(fù)合瓣的改良上瞼提肌縮短術(shù)，應(yīng)用了顯微器械在顯微鏡下直視實(shí)施手術(shù)，使眼瞼局部解剖更加清楚，視野更清晰，局部組織分離得更加徹底，并可盡量避開血管，出血明顯減少，減少了并發(fā)癥，同時(shí)因重度上瞼下垂術(shù)后暴露性角膜炎的發(fā)生率增高，故下瞼護(hù)線保留也至關(guān)重要，術(shù)后密切觀察角膜情況，涂大量較黏稠人工淚液及藥膏，可有效提高手術(shù)成功率，減輕患者痛苦[10]。

綜上所述，在顯微鏡下采用改良提上瞼肌縮短術(shù)，治療重度上瞼下垂，臨床療效滿意，術(shù)后外觀形象好，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。但由于本研究病例數(shù)量尚少，隨訪時(shí)間短，尚需要更大樣本量及更長時(shí)間觀察該手術(shù)的有效性及安全性。

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Observation of curative effect of modified levator palpebrae superioris muscle recession under microscope on severe congenital ptosis

ZENGShaoJie,XIEHuailin

(DepartmentofOphthalmology,NanxishanHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Guilin541002,China)

Objective To explore the efficacy of modified levator palpebrae superioris muscle recession under microscope on severe congenital ptosis. Methods 15cases(19eyes) of severe congenital ptosis were treated with modified levator palpebrae superioris muscle recession under microscope technique. Postoperative local reaction and correction effect were observed. Results 1 eye was undercorrected requiring reoperation, 3 eyes were overcorrected, the position returned to normal after symptomatic treatment massage. Patients were followed up for 6 months-or 1 year, the postoperative lid fissure on straight gaze in 19 eyes were over (6-8 mm) and the position of the superior eyelid margin were over pupil area. All the eyes were the natural curvature of the eyelid, eyelashes were in normal position, there were no exposure keratitis and other complications. Conclusion Modified levator palpebrae superioris muscle recession under microscope treating severe congenital ptosis were satisfactory.

Severe congenital ptosis; Modified levator palpebrae superioris muscle recession；Microscope

曾少杰(1981～)，男，在職研究生，主治醫(yī)師，研究方向：眼科臨床。

R 777.1

A

1673-6575(2016)06-0873-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.19

2016-08-11

2016-10-08)