李 萍 李 云

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院門(mén)診部，南寧市 530021)

腫瘤患者門(mén)診PICC維護(hù)過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策▲

李 萍 李 云

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院門(mén)診部，南寧市 530021)

目的 探討經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)維護(hù)過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及對(duì)策。方法 回顧分析162例PICC帶管出院患者置管過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生的原因，并根據(jù)具體情況給予有效護(hù)理。結(jié)果 患者治療間歇期帶管出院出現(xiàn)并發(fā)癥24例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.8%，分別為導(dǎo)管脫出或回縮8例、穿刺部位感染6例、穿刺部位滲血4例、皮膚過(guò)敏3例、血栓性靜脈炎(導(dǎo)管堵塞)3例。結(jié)論 出院前責(zé)任護(hù)士做好患者帶管出院健康宣教，完善出院回訪制度，對(duì)患者回院行導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行正確處理，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

PICC帶管出院患者；并發(fā)癥；護(hù)理

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central venouw catheters，PICC)是指自外周靜脈進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管的尖端固定在上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)[1]，導(dǎo)管留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，目前已廣泛用于惡性腫瘤患者的化療及營(yíng)養(yǎng)支持治療。我院門(mén)診開(kāi)設(shè)PICC護(hù)理為已出院置管患者提供PICC導(dǎo)管維護(hù)以及相關(guān)知識(shí)的咨詢(xún)和健康教育，為患者治療間歇期的出院后導(dǎo)管維護(hù)提供了堅(jiān)實(shí)的保障?，F(xiàn)將2015年1月至2016年2月來(lái)我院門(mén)診進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)的162例患者常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2016年2月來(lái)我院門(mén)診進(jìn)行PICC維護(hù)的患者162例為觀察對(duì)象，其中男78例，女84例，年齡18～76歲，平均46歲。疾病構(gòu)成：乳腺癌58例，宮頸癌46例，肺癌26例，鼻咽癌16例，卵巢8例，腸癌8例。

1.2 方法 選用法國(guó)BD公司生產(chǎn)的4FR型單向瓣膜導(dǎo)管或美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜導(dǎo)管，固定敷料選用3M透明貼膜，接頭選用肝素帽或正壓接頭，用20 mL注射器抽取生理鹽水以脈沖式?jīng)_管，再用20 mL注射器抽取0～10 U/mL肝素鈉鹽水10 mL正壓封管。護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)及操作考試，取得合格證才能上崗進(jìn)行導(dǎo)管日常維護(hù)工作，門(mén)診由取得PICC維護(hù)合格證的護(hù)士給患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，對(duì)患者維護(hù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行處理，詳細(xì)記錄患者發(fā)生的并發(fā)癥，并對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)健康宣教。

2 結(jié) 果

162例患者回院行導(dǎo)管維護(hù)，其中24例患者出現(xiàn)置管并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為14.8%(24/162)，分別為導(dǎo)管脫出或回縮8例、穿刺部位感染6例、穿刺部位滲血4例、皮膚過(guò)敏3例、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞3例。

3 出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及護(hù)理對(duì)策

3.1 導(dǎo)管脫出或回縮

3.1.1 原因分析 本組8例患者導(dǎo)管部分脫出或回縮<5 cm，胸片檢查顯示其尖端仍在上腔靜脈內(nèi)，仍可以留置到治療結(jié)束。原因：①導(dǎo)管固定方法不正確，外留導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)，敷貼未能把導(dǎo)管完全覆蓋，導(dǎo)管暴露在敷貼外，易致外力牽拉拔出導(dǎo)管；②夏天覆蓋敷貼部位皮膚出汗至貼膜松動(dòng)，使導(dǎo)管脫出或回縮；③有些患者對(duì)透明敷貼過(guò)敏，采用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺口，紗布固定不牢使導(dǎo)管脫出；④患者缺乏保護(hù)導(dǎo)管方面的知識(shí)，穿脫衣服時(shí)拔出部分導(dǎo)管。

3.1.2 護(hù)理對(duì)策 ①換藥前查看患者維護(hù)手冊(cè)，核對(duì)患者基本信息、置管部位、導(dǎo)管置入時(shí)間、置入長(zhǎng)度，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)碘酊、酒精、貼膜過(guò)敏史，保持局部清潔干燥，告知患者透明膜出現(xiàn)卷邊、松動(dòng)、污染、潮濕等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院門(mén)診換藥；②脫出的導(dǎo)管?chē)?yán)禁再送入體內(nèi)，防止發(fā)生肢體血源性感染；③如果導(dǎo)管脫出過(guò)長(zhǎng)，可行X光檢查確定導(dǎo)管是否還在上腔靜脈內(nèi)，如果導(dǎo)管還在上腔靜脈內(nèi)可繼續(xù)留置到治療結(jié)束，但要修剪脫出體外的導(dǎo)管，并且預(yù)留導(dǎo)管在體外5 cm，重新更換導(dǎo)管接頭、換上肝素帽、貼上敷貼[2]；④如果導(dǎo)管回縮到血管內(nèi)，可在嚴(yán)格無(wú)菌操作下將導(dǎo)管緩慢拉出原來(lái)置入長(zhǎng)度，并用3 M透明貼膜固定。

3.2 穿刺部位感染

3.2.1 原因分析 穿刺部位感染是指導(dǎo)管局部皮膚或周?chē)M織出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、流膿，范圍在2 cm以?xún)?nèi)，未伴隨血流感染[3]。相關(guān)感染原因?yàn)椋孩倩颊咦≡浩陂g責(zé)任護(hù)士對(duì)導(dǎo)管留置相關(guān)知識(shí)宣教不到位，患者依從性差，未認(rèn)識(shí)到按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的重要性，未按時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)；②由于PICC知識(shí)的普及面不均衡及醫(yī)院發(fā)展的不全面，導(dǎo)致有些醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心的護(hù)士對(duì)PICC技術(shù)缺乏了解，不熟悉導(dǎo)管的維護(hù)，造成患者出院后導(dǎo)管的維護(hù)不便[4]，有些患者地處偏遠(yuǎn)農(nóng)村，往返車(chē)旅費(fèi)貴等導(dǎo)致不能按時(shí)換藥；③腫瘤患者體質(zhì)弱，免疫功能低下，抗感染能力差，易發(fā)生感染；④護(hù)士換藥時(shí)操作不規(guī)范，消毒不嚴(yán)密，使用過(guò)程中對(duì)肝素帽或正壓接頭保護(hù)不當(dāng)，也是造成導(dǎo)管感染的主要原因。

3.2.2 護(hù)理對(duì)策 ①患者出院前，責(zé)任護(hù)士要根據(jù)患者的年齡、文化程度，反復(fù)進(jìn)行帶管出院相關(guān)知識(shí)宣教，使患者認(rèn)識(shí)到按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的重要性，按時(shí)回院或到當(dāng)?shù)赜匈Y質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)；②我院每年開(kāi)辦全區(qū)PICC置管培訓(xùn)班，指導(dǎo)基層醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行PICC置管及導(dǎo)管維護(hù)工作；③醫(yī)院護(hù)理部每年對(duì)護(hù)士進(jìn)行置管及導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核，考核合格才能進(jìn)行上崗服務(wù)；④給患者換藥時(shí)嚴(yán)格遵守操作流程，嚴(yán)格無(wú)菌操作，囑患者發(fā)現(xiàn)穿刺部位紅腫、疼痛、有膿性分泌物時(shí)及時(shí)回院換藥；⑤建立患者聯(lián)系檔案，責(zé)任護(hù)士每周打電話(huà)詢(xún)問(wèn)導(dǎo)管情況，督促患者按時(shí)去醫(yī)院換藥。

3.3 穿刺部位滲血

3.3.1 原因分析 穿刺部位滲血是PICC最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在置管后24～48 h，門(mén)診患者常見(jiàn)于出院一周內(nèi)，穿刺點(diǎn)局部可見(jiàn)少量滲血，本組有2例滲血嚴(yán)重的患者。原因：①PICC置管者操作不熟練，反復(fù)穿刺進(jìn)退導(dǎo)管致局部組織損傷；②患者化療造成骨髓抑制，血小板減少，凝血功能障礙；③住院期間責(zé)任護(hù)士宣教不到位，患者依從性差，置管側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)，提取重物。

3.3.2 護(hù)理對(duì)策 ①合理選擇靜脈，提高一次置管成功率，我院對(duì)置管困難的患者在B超引導(dǎo)下進(jìn)行靜脈置管，可提高置管成功率，減少局部組織損傷；②穿刺前檢測(cè)患者血小板水平、出凝血時(shí)間，有出血傾向者應(yīng)暫停置管；③囑患者經(jīng)常觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血情況，發(fā)現(xiàn)滲血?jiǎng)t立即回醫(yī)院換藥，對(duì)于滲血嚴(yán)重者予紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)，外貼3M(10 cm×12 cm)透明敷料固定，每天換藥；④患者出院前做好帶管出院相關(guān)知識(shí)宣教，囑患者置管側(cè)肢體勿過(guò)度活動(dòng)，提取重物。

3.4 皮膚過(guò)敏

3.4.1 原因分析 皮膚過(guò)敏患者在PICC穿刺點(diǎn)周?chē)つw出現(xiàn)紅疹、瘙癢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水皰、皮膚潰爛[5]。原因?yàn)椋孩俨糠诌^(guò)敏體質(zhì)的患者對(duì)敷貼或消毒劑過(guò)敏；②患者出汗多，汗液積聚在貼膜下導(dǎo)致黏性不足，易引起局部皮膚過(guò)敏；③穿刺部位滲血、滲液、對(duì)局部皮膚的刺激。

3.4.2 護(hù)理對(duì)策 ①對(duì)消毒劑過(guò)敏的患者先用無(wú)菌生理鹽水清潔穿刺點(diǎn)周?chē)つw，再用碘伏進(jìn)行消毒，3M敷料固定；②對(duì)貼膜過(guò)敏者可用防過(guò)敏貼膜固定，也可用四層無(wú)紗布蓋住穿刺點(diǎn)，外用彈力綁帶固定；③對(duì)過(guò)敏嚴(yán)重者，可在清潔局部皮膚后用地塞米松注射液涂在過(guò)敏部位再固定，可口服抗過(guò)敏藥物；④?chē)诨颊唢嬍骋宓?，忌辛辣刺激食物，平時(shí)多吃水果和蔬菜，不吃易引起過(guò)敏的食物。

3.5 血栓性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞

3.5.1 原因分析 本組有8例出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體及腋窩、肩背部酸脹、疼痛，B超檢查顯示有靜脈血栓形成，其中有7例患者顯示管腔未完全堵塞，1例患者顯示管腔完全堵塞。原因?yàn)椋孩倌壳皩W(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為惡性腫瘤細(xì)胞中含有癌性促凝物，使惡性腫瘤患者的血液保持高凝狀態(tài)，容易發(fā)生導(dǎo)管血栓[6]；②在血液呈高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)上，穿刺、送管、留置導(dǎo)管對(duì)血管的損傷、置管引起的血流淤滯等綜合因素也是血栓形成的重要原因；③護(hù)士未掌握正確沖管和封管方法，給患者做導(dǎo)管維護(hù)時(shí)未行正壓脈式封管，未使用正壓接頭；④患者出院時(shí)護(hù)士未做好健康宣教，患者遵醫(yī)行為差，未按時(shí)來(lái)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)及換正壓接頭。

3.5.2 護(hù)理對(duì)策 ①出院前責(zé)任護(hù)士要做好患者健康宣教，囑患者每天仔細(xì)觀察置管側(cè)肢體有無(wú)腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，如有異常及時(shí)回院做B超檢查，每周定期來(lái)院換藥并沖洗導(dǎo)管， 行正壓脈沖式封管；②發(fā)生血栓性靜脈炎后要臥床休息，抬高患肢20°～30°，促進(jìn)血液回流，注意患肢保暖，不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免血栓脫落；③血栓形成是PICC置管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，及時(shí)拔出導(dǎo)管可降低血栓進(jìn)一步形成及脫落的危險(xiǎn)，在拔管過(guò)程中要密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔及胸痛、呼吸困難、頭痛、頭暈等現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓子脫落栓塞重要器官的征象，可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行拔管，同時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備，確?；颊甙踩?。本組1例患者置管后行B超檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管完全堵塞，維護(hù)無(wú)效后予拔管，拔管后觀察1 h，患者無(wú)不適癥狀方可離院，并交待相關(guān)注意事項(xiàng)。④對(duì)于門(mén)診診斷的PICC血栓患者，我醫(yī)院門(mén)診不做溶栓處理，患者可回病房行溶栓治療，以保證患者的安全。

4 小 結(jié)

PICC置管患者在化療間歇期要帶管出院，出院前責(zé)任護(hù)士要交代患者及家屬帶管出院相關(guān)注意事項(xiàng)，完善出院回訪制度，對(duì)患者回院導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行正確處理，可將并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間， 減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) ，提高治療效果，使護(hù)理新技術(shù)的延續(xù)得以突破。

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廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(編號(hào)：Z2013420)

李萍(1962～)，女，本科，副主任護(hù)師，研究方向：腫瘤臨床護(hù)理。

R 472

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1673-6575(2016)06-0962-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.53

2016-09-04

2016-11-01)