袁 華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)研究中心，南寧市 530021)

淺談B超下經(jīng)腹減胎手術(shù)帶教技巧

袁 華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)研究中心，南寧市 530021)

隨著近年來(lái)輔助生殖技術(shù)的飛速發(fā)展及促排卵藥物的使用，多胎妊娠率逐年上升。由此而帶來(lái)的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率也隨之上升。因此，選擇性減胎術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越受關(guān)注。經(jīng)腹減胎手術(shù)是孕中期實(shí)施減胎術(shù)的方式之一，是每一名生殖醫(yī)生均應(yīng)熟練掌握的基本操作技術(shù)。

生殖醫(yī)學(xué)；超聲引導(dǎo)；經(jīng)腹減胎術(shù)

減胎術(shù)起初主要應(yīng)用于產(chǎn)前診斷雙胎以上的妊娠，當(dāng)其中的一胎或者多胎出現(xiàn)先天發(fā)育異常時(shí)，需通過(guò)醫(yī)療介入手段終止異常胚胎的發(fā)育，從而保證正常的胚胎能夠繼續(xù)生長(zhǎng)。近年來(lái)，由于促排卵藥物的應(yīng)用、高齡產(chǎn)婦的增多、輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，給許多不孕不育家庭帶來(lái)了新的希望，但是多胎妊娠的發(fā)生率也呈現(xiàn)出了明顯升高的趨勢(shì)，由此而引發(fā)的妊娠并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒死亡率均逐年升高[1]。在保留1～2個(gè)胚胎的前提下，在超聲引導(dǎo)下終止其余胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，可以有效降低多胎妊娠所致的母嬰并發(fā)癥，使產(chǎn)婦及新生兒病患率明顯下降，也是輔助生殖技術(shù)后發(fā)生多胎妊娠唯一的補(bǔ)救措施[2]。熟練掌握減胎術(shù)的操作方法，不斷提高操作技術(shù)，提高妊娠成功率，減輕孕婦生理上的疼痛以及心理上的壓力，改善存活胎兒的圍產(chǎn)期質(zhì)量及妊娠預(yù)后，是每一個(gè)生殖醫(yī)生都必須面對(duì)的挑戰(zhàn)。本文對(duì)醫(yī)院生殖專(zhuān)業(yè)的實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生的經(jīng)腹減胎術(shù)帶教期間進(jìn)行了積極的教學(xué)探索，并認(rèn)真了解聽(tīng)取了學(xué)生的反饋意見(jiàn)，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 熟悉不同減胎途徑的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)

進(jìn)行選擇性減胎術(shù)之前，必須熟悉每一種減胎途徑的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，選擇最有效、安全的方法進(jìn)行減胎術(shù)。目前，減胎手術(shù)的途徑有經(jīng)宮頸、經(jīng)陰道及經(jīng)腹三種。經(jīng)宮頸途徑因?yàn)樾枰獢U(kuò)張宮頸后將孕囊吸出，改變了宮腔的容積，從而使減胎術(shù)后的流產(chǎn)率增高，現(xiàn)基本棄用；經(jīng)陰道途徑因?yàn)殛幍赖奶筋^更貼近子宮，穿刺距離較短，操作的準(zhǔn)確性和成功率均較高，且患者痛苦較小，而且因?yàn)殛幍捞筋^的分辨率高，可以施行早期減胎；而經(jīng)腹途徑減胎指的是在B超引導(dǎo)下，用穿刺針經(jīng)下腹壁、膀胱以及子宮壁到達(dá)目標(biāo)孕囊并向胎心或顱內(nèi)注入氯化鉀或高張溶液使胎兒心臟停跳而死亡，此方法主要應(yīng)用于妊娠中期的多胎妊娠減胎。雖然經(jīng)陰道減胎的操作更加簡(jiǎn)便，術(shù)后并發(fā)癥也較少，屬于“性?xún)r(jià)比”較高的減胎方法之一。但是，很多孕婦都未能定期產(chǎn)檢和隨訪，未能抓住經(jīng)陰道減胎的最佳時(shí)間，或者有部分孕婦在孕7～8周時(shí)恰好合并陰道感染或者先兆流產(chǎn)，不適合行陰道減胎術(shù)，還有部分婦女至妊娠中期時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠中一胎異常，此時(shí)，如何保留正常胎兒，又避免異常胎兒的出生，以達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的，則是每一名生殖醫(yī)生需要面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，此時(shí)，經(jīng)腹減胎術(shù)成為較好的減胎途徑[3]。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)腹減胎能大大減少宮內(nèi)感染和陰道出血情況[4]。

2 熟悉經(jīng)腹減胎術(shù)的操作方法

2.1 掌握減胎原則，把握減胎時(shí)機(jī) 由于輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及促排卵藥物的使用，多胎妊娠率正在逐年升高，作為一名合格的生殖專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，必須能夠嚴(yán)格掌握減胎原則，把握減胎時(shí)機(jī)。根據(jù)我國(guó)目前頒布的《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范》內(nèi)容，必須具備以下條件方能實(shí)施減胎術(shù)：① 3胎妊娠的處理需要根據(jù)孕婦自身的情況及意愿來(lái)決定；②超過(guò)3胎的妊娠，必須減至3胎或者雙胎，避免3胎或者以上的妊娠分娩；③早孕期間行產(chǎn)前診斷，考慮胎兒異常者。選擇性減胎術(shù)在整個(gè)孕期均可進(jìn)行，但推薦施行時(shí)間為妊娠7～12周，且必須在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道或者經(jīng)腹操作。雖然推薦妊娠早期進(jìn)行減胎術(shù)，但是如果不適合早期減胎或者錯(cuò)過(guò)早期減胎的時(shí)機(jī)，妊娠中期進(jìn)行選擇性減胎也是安全可靠的。同時(shí)，進(jìn)行輔助生殖的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還必須具備減胎術(shù)的操作技術(shù)和資質(zhì)，實(shí)施減胎術(shù)之前必須簽署《減胎同意書(shū)》，患者夫婦雙方同意后方可施行[5]。

影響妊娠結(jié)局的主要因素是減胎時(shí)機(jī)的選擇，因此，如何準(zhǔn)確地把握減胎手術(shù)時(shí)機(jī)尤為重要。減胎越早妊娠的并發(fā)癥發(fā)生的可能性越低，但是對(duì)于一些早期未能堅(jiān)持產(chǎn)檢或者早期未能發(fā)現(xiàn)的胎兒異常，至孕中期時(shí)采取選擇性減胎術(shù)也是安全可靠的，這就需要操作者掌握嫻熟的操作技術(shù)，把握好減胎的時(shí)機(jī)。

2.2 被減胎兒的確定 施行減胎術(shù)前，被減胎兒的選擇尤為重要。通?？梢愿鶕?jù)胎兒的位置、胎兒的大小、胎兒發(fā)育的情況或者絨毛膜來(lái)選擇，如胎兒均為無(wú)異常胎且大小相仿，則選擇利于操作的胎囊為被減胎兒；孕周較小、發(fā)育比較落后的選為被減胎兒；結(jié)構(gòu)異常、發(fā)育異常的為被減胎兒，對(duì)于單卵雙胎的胎兒，一般主張同時(shí)保留或者同時(shí)減胎。對(duì)于3胎或以上的多胎妊娠，選擇性減胎時(shí)優(yōu)先考慮選擇單卵雙胎或者單卵多胎的孕囊。

2.3 嚴(yán)格進(jìn)行減胎術(shù)前準(zhǔn)備 在每一臺(tái)減胎術(shù)施行之前，都必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。首先應(yīng)完善B超檢查，確定出被減胎兒，給被減胎兒定位并且明確是單卵雙胎還是雙卵雙胎；行血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等相關(guān)檢查；向孕婦及家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)，取得配合；術(shù)前適當(dāng)鎮(zhèn)靜。許多施行選擇性減胎術(shù)的孕婦為不孕癥患者，對(duì)減胎會(huì)產(chǎn)生不同程度的焦慮和擔(dān)心，醫(yī)生術(shù)前應(yīng)與孕婦充分溝通，耐心解釋?zhuān)嬷涠嗵ト焉飳?duì)胎兒及孕婦的危險(xiǎn)性，實(shí)施減胎術(shù)的必要以及減胎術(shù)的具體步驟及配合的方法。可以適當(dāng)?shù)叵蛟袐D及家屬介紹一些成功的典型病例以及目前減胎術(shù)的發(fā)展成熟和目前操作技術(shù)水平已經(jīng)達(dá)到較高水平，給孕婦信心和鼓勵(lì)。

2.4 經(jīng)腹減胎術(shù)的方法 孕婦術(shù)前常規(guī)適當(dāng)鎮(zhèn)靜，排空膀胱后取截石體位，通?？梢赃x擇胎兒心內(nèi)氯化鉀注射或者顱內(nèi)氯化鉀注射。選取胎兒心內(nèi)氯化鉀注射時(shí)，首先在腹部B超引導(dǎo)下，穿刺引導(dǎo)線通過(guò)胎兒心臟，穿刺針沿著引導(dǎo)線快速刺入并且到達(dá)胎兒心臟，超聲顯示器顯示針尖位置在心腔內(nèi)，回抽胎兒血后即可注入氯化鉀2～5 mL，待胎心停跳后拔針[6]；妊娠11～14周的減胎患者經(jīng)腹胎兒心臟減胎可能會(huì)因?yàn)樘簲?shù)目過(guò)多導(dǎo)致出現(xiàn)胎位遮擋、胎兒胸廓顯示不佳或者胎兒發(fā)育異常導(dǎo)致胎兒過(guò)小或者其他的穿刺困難因素的存在而導(dǎo)致減胎失敗，此時(shí)可以考慮選擇顱內(nèi)氯化鉀注射減胎術(shù)。胎兒頭顱較胎兒心臟更加容易定位，且氯化鉀在顱內(nèi)的吸收比別的組織更快，短時(shí)間內(nèi)即可造成胎心停搏。術(shù)畢必須再次掃描B超，在超聲下檢測(cè)15～30 min以確認(rèn)被減胎兒胎心停搏而保留胎兒正常[7]。

2.5 操作時(shí)的注意事項(xiàng)及操作技巧 首先要注意與超聲醫(yī)生的操作配合，超聲引導(dǎo)能夠?qū)μ簩?shí)施動(dòng)態(tài)觀察，有效避免穿刺針進(jìn)入保留胎兒所在的羊膜腔，能夠準(zhǔn)確定位被減胎兒，同時(shí)還可以根據(jù)被減胎兒的位置變化及時(shí)調(diào)整穿刺針?lè)较?，大大提高了減胎術(shù)的成功率；其次，穿刺針必須沿著穿刺引導(dǎo)線快速刺入，主要是為了避免穿刺針刺中胎兒皮膚而引起胎兒運(yùn)動(dòng)，從而使胎心偏離引導(dǎo)線導(dǎo)致穿刺失?。贿€需要注意的是必須待胎心完全停跳后拔針，妊娠12～14周時(shí)實(shí)施減胎術(shù)，刺中心臟后有時(shí)回抽胎兒血困難，如果超聲能夠確定針尖在胎心或者胎兒胸腔內(nèi)，未見(jiàn)回血直接注射氯化鉀同樣可以達(dá)到減胎目的。拔出穿刺針時(shí)無(wú)需抽吸囊液，避免宮內(nèi)壓突然降低而使被保留的胎囊發(fā)生移位。最后必須確保減胎一次成功，對(duì)于胎兒異常而實(shí)施減胎的患者，術(shù)前必須仔細(xì)分辨出異常胎兒以確保減胎的準(zhǔn)確性。

3 操作帶教的困難及應(yīng)對(duì)辦法

3.1 臨床實(shí)踐的困難 目前由于醫(yī)患關(guān)系的緊張，以及國(guó)家相關(guān)的醫(yī)療法規(guī)的出臺(tái)，研究生、進(jìn)修生的臨床操作機(jī)會(huì)越來(lái)越少，故對(duì)于技術(shù)的熟練程度難以把握。為了能夠保證教學(xué)質(zhì)量，帶教老師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，同時(shí)具有一定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，是臨床工作和教學(xué)科研的一線人員，具有豐富的理論知識(shí)和臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，還應(yīng)當(dāng)具有一定的科研經(jīng)歷，這樣才能為帶教提供質(zhì)量保障。為了能夠保證醫(yī)療安全及教學(xué)質(zhì)量，在帶教過(guò)程中，首先要求進(jìn)修生、研究生具有一定的操作基礎(chǔ)，其次必須熟練掌握理論基礎(chǔ)知識(shí)，操作之前必須由帶教老師進(jìn)行考核評(píng)估，確認(rèn)是否能夠進(jìn)行臨床操作，操作時(shí)帶教老師必須在旁指導(dǎo)，切勿操之過(guò)急。

3.2 利用多媒體教學(xué)使知識(shí)更加生動(dòng)、形象 目前的理論授課基本都能夠配備多媒體教學(xué)設(shè)備，多媒體可以將豐富的畫(huà)面、配上文字說(shuō)明，加上帶教老師生動(dòng)的講解，可以加深學(xué)生對(duì)抽象過(guò)程的認(rèn)識(shí)和理解，提高學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)多媒體可以將整個(gè)操作流程的影像畫(huà)面直接傳輸，在理論課上同樣可以看到臨床實(shí)踐中的畫(huà)面和內(nèi)容，不僅能夠增進(jìn)學(xué)生對(duì)一些概念和知識(shí)的理解，還可以讓研究生、進(jìn)修生對(duì)操作流程、操作方法有更直觀的認(rèn)識(shí)，可以大大提高教學(xué)效果。

4 充分了解減胎術(shù)的術(shù)后處理注意事項(xiàng)

操作者除了熟練掌握操作技術(shù)之外，對(duì)患者的術(shù)后護(hù)理同樣重要。術(shù)后24 h內(nèi)必須復(fù)查B超以確認(rèn)被減胎兒死亡而保留胎兒的存活；術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，適當(dāng)使用宮縮抑制劑等。必須叮囑孕婦定期返院復(fù)查B超了解保留胎兒的發(fā)育情況以及被減胎兒的吸收情況，每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，注意觀察腹痛、陰道的異常流血、流液等。術(shù)后早產(chǎn)、流產(chǎn)的原因很多，心理壓力也是其中一項(xiàng)。必須耐心解釋?zhuān)€(wěn)定孕婦情緒，減輕孕婦及家屬心理負(fù)擔(dān)尤為重要。除了在院期間對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，出院后的指導(dǎo)也是術(shù)后關(guān)鍵。必須告知孕婦定期門(mén)診復(fù)查，加強(qiáng)產(chǎn)檢，加強(qiáng)自我監(jiān)護(hù)意識(shí)。

5 小 結(jié)

B超引導(dǎo)下經(jīng)腹減胎術(shù)是安全有效的選擇性減胎方法之一。早期行減胎術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、成功率高是毋庸置疑的，故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，妊娠早期減胎是施行減胎術(shù)的最佳時(shí)機(jī)[8]。但是，妊娠中期的減胎也有其優(yōu)點(diǎn)，此時(shí)胎兒已經(jīng)發(fā)育成形，可以選擇性滅活畸形胎兒，此外還有部分多胎妊娠的胚胎可能在早期自然停育，至中期僅存留1～2個(gè)胎兒，可以避免不必要的操作，故中期減胎術(shù)已經(jīng)逐漸被重視并迅速發(fā)展。減胎術(shù)的操作方法是每一名生殖醫(yī)生都必須熟練掌握的，故提高帶教水平以及教學(xué)質(zhì)量是目前生殖醫(yī)學(xué)帶教老師的必修課，相信隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，帶教人員能夠探索出更為完善的帶教方式以及培養(yǎng)出能夠適應(yīng)時(shí)代需要的生殖醫(yī)生。

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袁華(1971～)，女，研究生，副主任技師，研究方向：生殖醫(yī)學(xué)。

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1673-6575(2016)03-0392-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.26

2016-02-09

2016-04-07)