胡芳齊 盧杰夫 彭卓崳 劉熙榮 王興麗 孔小菁 秦娟文

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧市530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530023)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

POEM治療賁門失弛緩癥的臨床療效及操作體會(huì)

胡芳齊1盧杰夫2*彭卓崳2劉熙榮2王興麗2孔小菁2秦娟文2

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧市530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530023)

目的 探討經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)(POEM )治療賁門失弛緩癥(AC)的臨床療效。方法 對確診為AC的8例患者，在手術(shù)室氣管插管全麻下行POEM術(shù)，其中第1例普通送氣送水裝置下操作，其余7例由CO2氣泵輔助送氣；術(shù)后給予禁食、補(bǔ)液、靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑和抗生素等，必要時(shí)給予放置胃管行胃腸減壓。結(jié)果 8例患者POEM過程順利，術(shù)中平均出血量<5 mL，無嚴(yán)重出血，手術(shù)時(shí)間150～300 min，平均(200.88±55.39)min；環(huán)形肌切開長度9～11 cm，平均(9.25±0.71)cm；住院時(shí)間12～24 d，平均(16.63±4.14)d；鈦夾數(shù)量5～7枚，平均(5.88±0.64)枚。第1例無CO2氣泵輔助送氣患者術(shù)后出現(xiàn)頸部、胸部及腹部皮下氣腫征象，1例術(shù)后出現(xiàn)頸部皮下氣腫，其余6例均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 POEM治療賁門失弛緩癥的短期療效肯定，手術(shù)成功率與術(shù)者POEM術(shù)掌握程度、處理并發(fā)癥的能力和經(jīng)驗(yàn)及操作中CO2氣泵的使用密切相關(guān)。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)；賁門失弛緩癥；臨床療效；Eckardt評分

賁門失弛緩癥(achalasia，AC)是以食管下括約肌(Low esophageal sphincter，LES)不能完全松弛、食管體部缺乏推進(jìn)性蠕動(dòng)為特征的食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、食物反流、胸痛、呼吸道癥狀(夜間咳嗽、復(fù)發(fā)性吸入性肺炎)和消瘦，嚴(yán)重影響了患者的生活及工作[1]。近年來發(fā)病有增多趨勢，年發(fā)病率為1/10萬。發(fā)病率與性別和種族無關(guān)[2]。賁門失弛緩癥的治療目的在于解除LES的松弛障礙，降低LES的壓力和預(yù)防并發(fā)癥。目前臨床上采用經(jīng)內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)、臨時(shí)支架置入術(shù)和肉毒素局部注射等內(nèi)鏡下治療方法，療效維持時(shí)間短，中遠(yuǎn)期療效不佳，需要反復(fù)治療。經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)(Peroral endoscopic myotomy，POEM)是近年國內(nèi)外開展的內(nèi)鏡下治療賁門失弛緩癥的最新技術(shù)，創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥低、住院時(shí)間短、無明顯不良反應(yīng)，有望成為未來治療賁門失弛緩癥的一線首選方案。我院自2014年9月至2015年10月采用經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥患者8例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 8例患者均通過電子胃鏡、上消化道造影、食管高分辨率測壓確診為AC，其中男性3例，女性5例，年齡32～74歲，病史2～20余年。1例有高血壓病史(血壓控制穩(wěn)定)，其余均無高血壓、糖尿病、心臟病病史，無明顯手術(shù)禁忌證。排除因胃癌、食管癌、賁門癌、食管旁迷走神經(jīng)損傷等因素所致假性AC。8例患者均未行球囊擴(kuò)張、肉毒桿菌毒素注射、支架置入及外科手術(shù)治療，4例因癥狀重曾接受過內(nèi)科對癥治療，效果欠佳。癥狀均為吞咽困難，進(jìn)食后嘔吐，非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，另有反流、胸骨后疼痛、體重下降及腹痛不適癥狀，非持續(xù)性，常因進(jìn)食硬質(zhì)食物、寒冷及情緒低落等誘因加重。根據(jù)賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)(Eckardt評分[4])對8例患者進(jìn)行評分：>6分1例，4～6分5例，2～3分2例。8例患者行食管高分辨率測壓，根據(jù)芝加哥分類：1例賁門失弛緩癥Ⅲ型，5例賁門失弛緩癥Ⅱ型， 2例賁門失弛緩癥Ⅰ型。影像學(xué)檢查均具有上消化系造影的典型表現(xiàn)：食管擴(kuò)張，食管蠕動(dòng)減弱，食管中下端狹窄，呈“鳥嘴”狀，狹窄部黏膜光滑或欠光滑。另結(jié)合食管擴(kuò)張程度依據(jù)Henderson分級[5]，食管擴(kuò)張分為3級：Ⅰ級(輕度)，食管直徑<4 cm；Ⅱ級(中度)，直徑4～6 cm；Ⅲ級(重度)，直徑>6 cm。本組為輕度3例， 中度5例。

1.2 方法

1.2.1 器械 主要有OLYMPUS 260型帶有副送水裝置電子胃鏡，ERBE VIO 200D高頻電裝置，CO2氣泵等，黏膜下注射針、止血用的熱活檢鉗及鈦夾、心電監(jiān)護(hù)儀等；POEM專用器械刀：IT刀、Hook刀等。麻醉藥使用丙泊酚聯(lián)合枸櫞酸芬太尼注射液。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前48 h進(jìn)食清流食，術(shù)前12 h完全禁飲食，如果有霉菌性食管炎病史則應(yīng)用制霉菌素片，常規(guī)術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性靜脈輸注二代頭孢菌素或喹諾酮類藥物；手術(shù)當(dāng)日均行內(nèi)鏡常規(guī)上消化道檢查，必要時(shí)行食管沖洗。

1.2.3 操作 經(jīng)患者及其家屬簽署知情同意書后在手術(shù)室氣管插管全麻下行POEM術(shù)，患者取左側(cè)臥位，其中第1例在普通送氣送水裝置下操作，其余7例CO2氣泵輔助送氣。步驟：①食管黏膜層切開術(shù):在食管胃結(jié)合部(esophagogastric junction，EGJ)上方約10 cm處行食管右后壁黏膜下注射液體墊(生理鹽水+腎上腺素+靛胭脂混合液)，用Hook刀縱行切開黏膜層約1.5～2 cm，顯露黏膜下層；②分離黏膜下層，建立黏膜下隧道：沿食管黏膜下層自上而下分離，直至胃食管結(jié)合部下方約3 cm；③環(huán)行肌切開：從黏膜切口處下方2～3 cm處，由上而下、由淺而深縱行切開環(huán)行肌至EGJ下方約3 cm，保留縱行??；④對于創(chuàng)面出血點(diǎn)隨時(shí)電凝止血，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，多枚金屬夾夾閉隧道入口，必要時(shí)給予放置胃管行胃腸減壓。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后禁食禁水2～3 d，床頭抬高15°～30°，予中心吸氧、心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測及監(jiān)測生命征、血?dú)夥治觥RP、電解質(zhì)，行胃腸減壓、抑酸護(hù)胃、抗感染、補(bǔ)液營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后注意觀察有無氣胸和氣腹、引流管有無出血、感染等，注意胸痛、腹痛、黑便情況，抑酸護(hù)胃，抗生素治療。術(shù)后第1天常規(guī)行胸腹部X線平片或胸部CT和B超檢查，了解有無氣腫、氣胸、氣腹、胸腔積液等。若有食管穿孔，予對癥治療，待皮下氣腫消退后或氣胸氣體吸收后再給予開放飲食。若無食管穿孔或皮下氣腫等并發(fā)癥，術(shù)后第4天開始進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第2周進(jìn)半流食，隨后逐漸向普食過渡，予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和抗生素靜脈給藥3～7 d。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月行電子胃鏡和(或)食道吞鋇檢查，同時(shí)詢問吞咽困難改善情況，了解吞咽困難的復(fù)發(fā)率和反流發(fā)生率。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]有效：術(shù)后Eckardt評分≤3分；失?。盒g(shù)后6個(gè)月內(nèi)評分≥4分；復(fù)發(fā)：術(shù)后評分≥4分，同時(shí)食管鋇餐和胃鏡檢查存在復(fù)發(fā)的客觀依據(jù)，并排除反流性食管炎、腫瘤等。Eckardt評分標(biāo)準(zhǔn)：吞咽困難、反食、胸痛(無：0分；偶爾發(fā)生：1分；每天發(fā)生：2分；每餐發(fā)生：3分)；體質(zhì)量減輕(無：0分；當(dāng)體重減輕<5 kg時(shí)：1分， 減輕5～10 kg ：2分；減輕>10 kg ：3分)；以上癥狀評分之和， 在0～12分之間。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 8例患者POEM過程順利，成功率100%，術(shù)中平均出血量<5 mL，無嚴(yán)重出血，手術(shù)時(shí)間150～300 min，平均(200.88±55.39)min；環(huán)形肌切開長度9～11 cm，平均(9.25±0.71)cm；建立隧道長度12～15 cm，平均(13±0.93)cm；住院時(shí)間12～24 d，平均(16.63±4.14)d；鈦夾數(shù)量5～7枚，平均(5.88±0.64)枚。術(shù)后禁食水2～3 d，抗生素應(yīng)用3～7 d。質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療，術(shù)后均無胸骨后疼痛，無反流。第1例術(shù)后第1天出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，考慮為無CO2氣泵輔助送氣所致，胸部CT平掃提示：兩肺感染；胸膈、腹腔、頸部及胸腹壁下軟組織內(nèi)廣泛積氣；兩側(cè)胸膜增厚，伴少量胸腔積液。予胃腸減壓、禁食補(bǔ)液、吸氧、抑酸護(hù)胃、抗感染等對癥治療13 d后皮下氣腫消失，予復(fù)查電子胃鏡。POEM術(shù)后愈合良好，瘢痕形成，部分鈦夾未脫落。無吞咽困難、無胸骨后疼痛、無反流，飲食正常，患者恢復(fù)良好予出院。1例術(shù)后出現(xiàn)頸部皮下氣腫，予胃腸減壓、吸氧等對癥治療后皮下氣腫消失。術(shù)后第10天復(fù)查電子胃鏡：隧道修復(fù)良好，鈦夾未完全脫落，病情明顯好轉(zhuǎn)，無明顯不適，予出院。其余6例均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。出院后均無進(jìn)食后嘔吐及咽下困難癥狀， 治療效果顯著。

2.2 隨訪情況 對8例患者進(jìn)行隨訪，1例于術(shù)后3個(gè)月后偶有反酸，無其他不適，復(fù)查電子胃鏡：賁門失弛緩癥術(shù)后愈合良好，隧道瘢痕形成；上消化道造影：賁門狹窄較前改善，予抑酸護(hù)胃等對癥治療，體重較前增加13 kg；1年后隨訪，無吞咽困難、無胸骨后疼痛等不適。另1例6個(gè)月后隨訪，偶有上腹痛，患者既往有慢性胃炎病史，考慮為慢性胃炎所致。再1例術(shù)后1個(gè)月隨訪，偶有吞咽梗阻感。其余5例術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪恢復(fù)良好，無任何不適癥狀。根據(jù)術(shù)后療效判斷標(biāo)準(zhǔn)(Eckardt評分)，2例患者評分為1分，6例評分為0分?？梢奝OEM術(shù)后短期有效率為100.0%。

3 討 論

賁門失弛緩癥的治療目的在于降低LES壓力， 使食管下段松弛， 從而緩解吞咽困難。POEM是一種以隧道技術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展起來的治療AC的微創(chuàng)內(nèi)鏡新技術(shù)，其療效和安全性已逐漸被臨床醫(yī)師認(rèn)可，其以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低被更多的內(nèi)鏡醫(yī)師所推崇， 但普及卻相對困難， 其原因主要是并發(fā)癥的處理及手術(shù)操作難度高，不易掌握。

3.1 并發(fā)癥的處理 POEM治療AC的短期療效顯著，術(shù)后患者吞咽困難癥狀明顯緩解，但有一定并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，如何減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率、提高遠(yuǎn)期療效成為目前最關(guān)鍵問題。常見并發(fā)癥有術(shù)中出血、穿孔、感染、氣體相關(guān)并發(fā)癥(頸部氣腫、皮下氣腫、氣胸、氣腹、縱隔氣腫)、胸腔積液、消化道瘺等。

3.1.1 出血 術(shù)中出血常常是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長的主要原因。為減少術(shù)中出血，術(shù)中一定要保證術(shù)野清晰，小血管少量出血予電凝止血， 出血較多時(shí)予透明帽壓迫止血或血管夾止血。術(shù)后遲發(fā)出血一般可予以密切監(jiān)測等保守處理，必要時(shí)予以內(nèi)鏡下止血。

3.1.2 穿孔及氣體相關(guān)并發(fā)癥 穿孔后引發(fā)氣體相關(guān)并發(fā)癥比較常見，輕度氣胸不會(huì)引起血氧下降及肺萎陷，患者亦無明顯氣短及發(fā)紺癥狀，無需特殊處理，氣胸可自行消失；嚴(yán)重氣胸需行胸腔閉式引流術(shù)及吸氧治療，氣腹致腹壓明顯增高者予以氣腹針穿刺放氣減壓。關(guān)于如何減少氣體相關(guān)并發(fā)癥，翟亞奇等[6]認(rèn)為與隧道開口方式有關(guān)，認(rèn)為橫開口法POEM術(shù)不僅顯著緩解患者癥狀，且更能縮短手術(shù)時(shí)間，降低皮下氣腫、氣胸等氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；湯凱琳等[7]提倡術(shù)中采用CO2氣泵持續(xù)灌注，倘若發(fā)生穿孔，CO2在人體內(nèi)較空氣更容易被吸收，使皮下氣腫和氣胸的發(fā)展得到及時(shí)控制。

3.1.3 感染 術(shù)前、術(shù)后靜滴抗生素預(yù)防感染，同時(shí)鈦夾緊密夾閉切口，在預(yù)防縱隔炎等術(shù)后感染中起了至關(guān)重要的作用[8]。

3.1.4 消化系瘺 主要包括食管縱隔瘺和食管胸腔瘺等， 較為罕見， 保持食管黏膜完整性是預(yù)防瘺的關(guān)鍵。尹向前等[9]認(rèn)為減少并發(fā)癥與準(zhǔn)確判斷食管胃交界處密切相關(guān)，準(zhǔn)確地選擇食管黏膜切開的位置，不僅能夠提高手術(shù)的成功率，減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，而且還可以減少對縱行肌束的損傷，以免影響正常的縱行肌束功能。判斷方法：隧道內(nèi)發(fā)現(xiàn)血管網(wǎng)豐富即證明已到達(dá)EGJ區(qū)。狹窄EGJ通過后空間明顯擴(kuò)大，標(biāo)志著進(jìn)入胃底。另一種方法就是胃鏡下觀察胃底黏膜顏色改變，注射靛胭脂鹽水后，胃黏膜顏色改變顯著。手術(shù)中常以此作為解剖標(biāo)志以指導(dǎo)“隧道”深度。

3.2 肌切開方法 Inoue等[10]認(rèn)為，AC主要與環(huán)行肌作用有關(guān)，僅離斷環(huán)行肌后，LES壓力能夠恢復(fù)至正常水平。因此，建議保留縱行肌。有學(xué)者[11，12]認(rèn)為復(fù)發(fā)的主要原因是胃端肌層切開不完全，認(rèn)為完全、有效、足夠長度的肌切開是保證POEM療效的關(guān)鍵。但譚玉勇等[13]研究發(fā)現(xiàn)，全層肌切開與環(huán)肌切開治療AC 在有效率和并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異。全層肌切開可加快術(shù)后食管蠕動(dòng)功能的修復(fù)和縮短手術(shù)操作時(shí)間，并不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。到目前為止對POEM的最佳肌切開長度仍有爭議，需要進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

3.3 技術(shù)處理 POEM術(shù)對術(shù)者的技術(shù)要求較高，不僅要熟練掌握內(nèi)鏡下治療(如EMR、ESD等)的操作技能，而且要具備獨(dú)立處理出血、穿孔等并發(fā)癥的能力和經(jīng)驗(yàn)，并且還需助手的熟練配合。

POEM手術(shù)已經(jīng)成為治療賁門失弛緩癥的首選，病人無需開胸手術(shù)，手術(shù)均在無痛狀態(tài)下通過胃鏡操作，克服了傳統(tǒng)治療的療效不確定性，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效可靠，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。

[1] 馬蓉霞,張方信,汪 泳,等. 經(jīng)口內(nèi)鏡下食管環(huán)形肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥58例[J].世界華人消化雜志,2014,22(21):3095-3099.

[2] Ates F, Vaezi MF.The Pathogenesis and Management of Achalasia: Current Status and Future Directions[J].Gut Liver.2015,9(4):449-463.

[3] 李淑香,曲 波,李 惠.賁門失弛緩癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志,2015,23,(8):1252-1257.

[4] Eckardt AJ, Eckardt VF. Treatment and surveillance strategies in achalasia:an update [J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2011,8(6):311-319.

[5] 易宏鋒,盧月月,謝 瓊.賁門失弛緩癥23例經(jīng)口內(nèi)鏡下食管肌切開術(shù)的療效分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,9(4):696-697.

[6] 翟亞奇,令狐恩強(qiáng),李惠凱,等.橫開口法與縱開口法經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的比較研究[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,33(9):1399-1402.

[7] 湯凱琳,唐 媛,孫 玲.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的圍術(shù)期護(hù)理[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2012,33:3571-3572.Endoscopy,2012,8(4):329-342.

[8] von Renteln D, Inoue H, Minami H, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a prospective single center study [J]. Am J Gastroenterol,2012,107(3):411-417.

[9] 尹向前,樊超強(qiáng),鄧 磊,等.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥27例療效觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(8):459-461.

[10]Inoue H, Tianle KM, Ikeda H,et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia:technique, indication, and outcomes [J]. Thorac Surg Clin,2011,21(4):519-525.

[11]Costantini M, Zaninotto G, Guirroli E,et al.The laparoscopic Heller-Dor operation remains an effective treatment for esophageal achalasia at a minimum 6-year followup [J]. Surg Endosc,2005,19(3):345-351.

[12]卜保國,令狐恩強(qiáng),李惠凱,等.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)環(huán)形肌斷端距離與賁門失弛緩癥狀緩解程度的關(guān)系[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2012,5(5):386-388.

[13]譚玉勇,劉德良,霍繼榮,等. 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥216例分析[J].胃腸病學(xué),2014,19(9):527-530.

胡芳齊(1990～)，女，在讀全日制研究生，住院醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)臨床研究。

R 571

A

1673-6575(2016)03-0397-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.28

2016-03-11

2016-05-08)

*通訊作者