胡方煜 賴仁歡 梁木榮 安玉梅 胡田生

(廣東省連州市人民醫(yī)院外科四區(qū)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科，連州市 513400)

SuperPATH入路微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用

胡方煜 賴仁歡 梁木榮 安玉梅 胡田生

(廣東省連州市人民醫(yī)院外科四區(qū)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科，連州市 513400)

目的 探討SuperPATH入路微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)方法和臨床療效。方法 行SuperPATH入路微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)21例(23髖)，觀察手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、引流量、住院時間以及術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月的Harris評分。結(jié)果 行SuperPATH入路微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的手術(shù)切口長度平均為6.73 cm，手術(shù)平均時間(102±11)min，術(shù)中平均失血量(274±53)mL，術(shù)后24 h引流量平均(123±41)mL，平均住院時間為5.7 d；術(shù)后Harris評分均低于術(shù)前，且逐漸增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況令人滿意，無切口感染、假體脫位、骨折及雙下肢長度不等長等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 SuperPATH入路微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死具有切口小、損傷小、失血量少、術(shù)后活動快、可快速康復(fù)等優(yōu)點，可以縮短住院時間，減輕術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生，患者滿意度高，是一種真正意義上的微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，值得在臨床推廣。

SuperPATH入路；微創(chuàng)；小切口；全髖關(guān)節(jié)置換；股骨頭壞死

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療股骨頭壞死、股骨頸骨折及骨關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段，其通過重建髖關(guān)節(jié)功能，不僅可減輕患者長期的疼痛，還能使患者恢復(fù)正常行走的能力，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨科臨床[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)概念的引進，小切口THA方法逐漸在臨床上開展應(yīng)用[2]。但其因小切口術(shù)野有限，安放假體難度相對較大，因而可能會增加神經(jīng)損傷、股骨骨折及假體位置不良等后果。真正意義的微創(chuàng)不僅是切口小，而且是以最小的侵襲和生理干擾達到最佳外科治療效果的技術(shù)[3]。全新的微創(chuàng)技術(shù)SuperPATH[4](supercapsular percutaneously-assisted total hip，經(jīng)皮穿刺輔助，保留關(guān)節(jié)囊，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù))的出現(xiàn)，是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的革命性技術(shù)。該技術(shù)由美國亞利桑那州鳳凰城圣路加醫(yī)學(xué)中心James Chow博士首創(chuàng)，切口僅為6～8 cm，經(jīng)梨狀肌和臀小肌的間隙入路，不需切斷髖部外旋肌群，幾乎保存髖關(guān)節(jié)周圍所有的肌肉功能及完整的關(guān)節(jié)囊，實現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月至2015年6月我院收治的行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者21例(23髖)，排除重癥肥胖、嚴(yán)重髖發(fā)育異常、髖關(guān)節(jié)翻修等病例。其中男13例15髖，女8例8髖，年齡35～68歲，平均(52.7±7)歲，病程1～9年，平均(4.1±2.1)年，其中股骨頭缺血性壞死Ⅲ期17例、Ⅳ期4例。入院后均完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，所有患者同意并簽署知情同意書后實施SuperPATH微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中2例行雙側(cè)手術(shù)，其余均行單側(cè)手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法[5]全部病例由同一治療組醫(yī)師完成，使用器械為進口的美國瑞特醫(yī)療技術(shù)公司(Wright Medical Technology)產(chǎn)品。

1.2.1.1 患者體位 患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，髖部稍后傾，患髖屈曲45°，患肢內(nèi)旋10°～15°使大轉(zhuǎn)子朝上?；贾淖阒糜趲бr墊手術(shù)托盤車上。

1.2.1.2 軟組織剝離 從患側(cè)大轉(zhuǎn)子尖端沿股骨軸線向近端切開至臀大肌的筋膜層，長6～8 cm。用兩把翼狀尖調(diào)位器分開臀大肌，再用1把Cobb調(diào)位器置于臀中肌下方，然后用鈍Hohmann牽開器替換，置于臀中肌和臀小肌之間的間隙，保護臀中肌。

1.2.1.3 關(guān)節(jié)囊顯露與切開 助手外展、外旋髖關(guān)節(jié)，用1把Cobb調(diào)位器置于梨狀肌腱與臀小肌間隙的后方，然后用鈍Hohmann牽開器替換，置于后關(guān)節(jié)囊和外旋肌之間，暴露關(guān)節(jié)囊。將關(guān)節(jié)囊從股骨頸的鞍部切開，向近端延伸至髖臼。對關(guān)節(jié)囊進行標(biāo)記以便縫合時辨認，并顯露梨狀窩、股骨大轉(zhuǎn)子頂點和前股骨頸。

1.2.1.4 股骨擴髓及髓腔成形 助手按壓膝關(guān)節(jié)將患肢輕微內(nèi)收，暴露股骨頸鞍部，用開口鉸刀通過轉(zhuǎn)子窩進入股骨髓腔，骨鑿擴大近端開口。用適當(dāng)大小的Round Calcar Punch和沖擊手柄擴槽，選用合適的髓腔銼進行髓腔成形，用刮匙處理股骨近中段。再置入合適的髓腔銼，去除手柄，用擺鋸沿髓腔銼頂端截斷股骨頸，再用斯氏針將股骨頭取出。

1.2.1.5 髖臼的準(zhǔn)備 在切口近側(cè)髖臼緣骨膜下放置zelpi牽開器，在遠端關(guān)節(jié)內(nèi)放置Romanelli牽開器，直視下去除髖臼及髖臼唇上殘留的所有軟組織。

1.2.1.6 經(jīng)皮切口建立 通過導(dǎo)向器置入鈍trocar與套管。在trocar與大腿交叉部位做一約1 cm水平切口，沿股骨后1～2 cm向深部插入，直到通過主切口可見到鈍trocar與套管。去除瞄準(zhǔn)手柄及鈍trocar，僅留置套管。

1.2.1.7 打磨髖臼與臼杯置入 使用髖臼銼手柄置入合適大小髖臼銼。通過套管置入髖臼銼的桿，并與髖臼銼原位匹配連接。磨銼髖臼后置入合適的臼杯并置入兩枚螺釘。

1.2.1.8 試模復(fù)位與拆卸 選擇合適的股骨頭和頸，將金屬試模頸安裝至髓腔銼，將試模股骨頭安裝至髖臼杯，并使其開口朝向上后方。將鈍Trocar插入髓腔銼的頂部，試行復(fù)位，將試模頸復(fù)位至試模頭。將鈍Trocar尖端置入試模頸的上孔，將兩把器械相互分離對抗，使試模頸與髓腔銼分離脫位。去除試模頸和試模頭以及股骨髓腔銼。

1.2.1.9 假體組裝 清理髖臼，用臼杯撞擊器(通過套管)和內(nèi)襯撞擊器，植入相應(yīng)內(nèi)襯，取標(biāo)準(zhǔn)頭、頸試模安裝，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)松緊、球體大小合適，確保髖關(guān)節(jié)活動度良好，測試試模無脫出。再取出各試模具，植入同型號人工股骨頭、人工股骨頸及股骨柄假體并安裝牢固，最后復(fù)位髖關(guān)節(jié)。

1.2.1.10 關(guān)閉傷口 關(guān)閉關(guān)節(jié)囊時從上、下開始，切口其他部分按常規(guī)方式縫合。在通道處放置一條引流條，術(shù)畢。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后予抗感染、換藥等對癥處理，術(shù)后24 h拔出引流管，患者不需穿戴“丁字鞋”固定，術(shù)后第1天開始下肢肌肉收縮訓(xùn)練，同時拍患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片，在醫(yī)師指導(dǎo)下行康復(fù)功能訓(xùn)練，術(shù)后第2～3天開始逐漸下床助行器輔助行走，術(shù)后隨訪時間半年。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個月、6個月的Harris評分；②觀察術(shù)后主要并發(fā)癥，包括傷口感染、疼痛、深靜脈血栓、假體脫位、骨折、雙下肢長度不等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組21例(23髖)全部順利實行SuperPATH微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)平均切口長度6.73 cm，手術(shù)平均時間(102.0±11.0)min，術(shù)中平均失血量(274.0±53.0)mL，術(shù)后24 h引流量平均(123.0±41.0)mL，未發(fā)生術(shù)中大轉(zhuǎn)子和股骨干骨折，無血管神經(jīng)損傷。術(shù)后出現(xiàn)1例影像檢查示位置不良，其余無傷口感染、深靜脈血栓、假體脫位、骨折、雙下肢長度不等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為1.0%，平均住院時間5.7 d。術(shù)前Harris評分為(25.8±3.5)分，術(shù)后3 d Harris評分平均(62.4±4.6)分，術(shù)后3個月為(82.1±3.8)分，術(shù)后6個月為(88.8±2.6)分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；颊咔锌诰黄谟希闯霈F(xiàn)持續(xù)性跛行和Trendelenburg征陽性，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討 論

微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖得到了眾多骨外科醫(yī)師的支持，但也有部分人士持懷疑態(tài)度，認為切口小導(dǎo)致視野差、安放假體難度較大，反而會比傳統(tǒng)THA更加容易增加神經(jīng)損傷、假體位置不佳等不良后果[5]。

3.1 微創(chuàng)的定義 筆者認為，首先需要分清微創(chuàng)手術(shù)的定義。關(guān)于微創(chuàng)的定義目前也存在著爭議，金大地[6]教授指出，微創(chuàng)THA是一種手術(shù)切口只有5.0～6.0 cm的新式人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)要求精確細致，術(shù)中組織的破壞極為輕微。因此患者術(shù)后切口疼痛輕微、恢復(fù)快速，在術(shù)后12 h便可以術(shù)側(cè)患肢單腳站立或走路，大部分患者術(shù)后3 d便可以出院。需指出的是，并非手術(shù)切口小就代表微創(chuàng)，若手術(shù)深層入路與傳統(tǒng)術(shù)式基本相同，就很難說得上真正的微創(chuàng)，因其有較多的肌肉或神經(jīng)損傷。如微創(chuàng)前側(cè)切口容易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)；外側(cè)入路時須切斷臂小肌的止點，易損傷臀上神經(jīng)；后外側(cè)切口使后方關(guān)節(jié)囊受到破壞等，均有不同程度肌肉、韌帶或神經(jīng)損傷等。真正的微創(chuàng)不僅是切口小，其深層含義在于不損傷相關(guān)肌肉、韌帶組織及神經(jīng)，使其損傷最小化，從而得到最快的恢復(fù)[7]。因此，秦嘯龍等[8]指出目前前側(cè)、外側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)等入路在進入關(guān)節(jié)囊時或多或少地損傷肌肉或韌帶，不宜被并稱為微創(chuàng)手術(shù)，而是小切口手術(shù)。只有兩切口入路，借助于小切口專用器械，完全通過肌間隙入路完成THA，術(shù)中保留關(guān)節(jié)囊，才能稱為真正的微創(chuàng)。

3.2 SuperPATH的優(yōu)勢 SuperPATH入路微創(chuàng)THA，是微創(chuàng)THA的革命性技術(shù)，實現(xiàn)了真正的微創(chuàng)。SuperPATH即是經(jīng)皮穿刺輔助，保留關(guān)節(jié)囊。該技術(shù)是美國的James Chow博士結(jié)合了SUPERCAP路徑[9]及PATH路徑[10]的優(yōu)勢而創(chuàng)立的，已在臨床實踐中廣泛應(yīng)用。該入路和傳統(tǒng)后側(cè)入路的解剖標(biāo)志一致，保留了標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路的所有優(yōu)點，還可以進一步延伸，很容易地轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路。在軟組織分離過程中不切斷任何肌肉和肌腱，保留關(guān)節(jié)囊的完整性，可在直視術(shù)野下通過經(jīng)皮穿刺輔助下完成，從而為患者術(shù)后快速康復(fù)提供良好的肌張力。有報道稱患者術(shù)后幾小時可下地，當(dāng)天可出院。而且術(shù)后無特殊活動限制，大大提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和滿意度。由于該項技術(shù)較新，國內(nèi)普遍開展較晚，且缺乏相關(guān)臨床報道。本研究中行本手術(shù)方式患者的手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量與術(shù)后引流量均有滿意的表現(xiàn)。平均手術(shù)切口長度僅為6.73 cm。從手術(shù)時間上看，與傳統(tǒng)THA手術(shù)時間相差不大，這可能是與手術(shù)熟練度稍欠缺有關(guān)。髖關(guān)節(jié)Harris評分顯示患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比術(shù)前有顯著提升，術(shù)后3個月及半年的隨訪，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況令人滿意，這可能是與術(shù)后康復(fù)鍛煉的時間較早有關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1%，術(shù)后沒有發(fā)生切口感染、雙下肢長度不等長等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者臨床效果滿意度較高。本研究中1例出現(xiàn)位置不良，可能與病例的選擇有關(guān)。對于病程較長、肢體已有短縮者，手術(shù)效果會欠佳。

3.3 操作要點 此項新技術(shù)要求臨床醫(yī)生有較高的技術(shù)水平和操作技能，熟悉局部解剖，并能熟練地應(yīng)用相關(guān)微創(chuàng)器械。SuperPATH的優(yōu)勢，除了表現(xiàn)在切口小、出血量少、住院時間短等，還具有“進可攻、退可守”的特點，若個別患者難以完成操作，可作切口延長轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路方式。此外，因此術(shù)式對肌肉組織的損傷較少，能給年輕患者髖關(guān)節(jié)翻修的機會。故而本術(shù)式特別符合一些年輕THA患者及高齡而又合并有嚴(yán)重心肺疾病而不能耐受傳統(tǒng)THA患者。

綜上所述，SuperPATH入路微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有切口小、損傷小、出血量少等優(yōu)點，可以縮短患者住院時間，達到快速康復(fù)的目的，值得在臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究患者例數(shù)較少，隨訪時間較短等因素，仍需要進一步的臨床研究。

[1] 章亞東,侯樹勛,張軼超,等.微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前外側(cè)肌間隙入路的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(4):298-302.

[2] 劉 云,肖增明,廖世杰,等.微創(chuàng)切口和傳統(tǒng)切口全髖關(guān)節(jié)置換臨床療效的系統(tǒng)評價[J].中國組織工程研究,2012,16(22):4044-4048.

[3] 朱永良,李煜明,王黎明.前外側(cè)肌間隙入路術(shù)式微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效評價[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(20):5734-5735.

[4] James Chow,Brad Penenberg, Stephen Murphy.Modified micro-superior percutaneously-assisted total hip: early experiences & case reports[J].Curr Rev Musculoskelet Med,2011,4:146-150.

[5] Della Torre PK, Fitch DA, Chow JC. Supercapsular percutaneously-assisted total hip arthroplasty: radiographic outcomes and surgical technique[J]. Ann Transl Med,2015,3(13):180.

[6] 金大地.關(guān)于微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的若干問題[J].中華外科雜志,2006,44(8):509-511.

[7] Douglas J,Roger MD,David Hill PA-C. Minimally Invasive Total Hip Arthroplasty Using a Transpiriformis Approach[J].Clin Orthop Relat Res(2012)470:2227-2234.

[8] 秦嘯龍,張先龍.微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路進展[J].國際骨科學(xué)雜志,2006,27(1):38:40.

[9] W.J.Hozack et al. Tissue-Preserving, Minimally Invasive Total Hip Arthroplasty Using a Superior Capsulotomy[J].Minimally Invasive Total Joint Arthroplasty (2004):101-107.

[10]Kevin J. Rasuli, Wade Gofton. Percutaneously assisted total hip (PATH) and Supercapsular percutaneously assisted total hip (SuperPATH) arthroplasty:learning curves and early outcomes[J]. Ann Transl Med,2015,3(13):179.

胡方煜(1970～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)。

R 684

A

1673-6575(2016)03-0416-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.36

2016-03-11

2016-05-08)