趙小潔，劉揆亮，吳 靜，劉 紅，林香春

1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院消化內(nèi)科

個(gè)案報(bào)道

以頑固性反流性食管炎起病的原發(fā)性膽汁性肝硬化1例報(bào)道

趙小潔1,2，劉揆亮2，吳 靜2，劉 紅2，林香春2

1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院消化內(nèi)科

原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)常合并多種自身免疫性疾病。本文報(bào)道1例以反流性食管炎為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)性膽汁性肝硬化。

原發(fā)性膽汁性肝硬化；系統(tǒng)性硬化癥；反流性食管炎；抗著絲點(diǎn)抗體

病例 患者，女，49歲，主因“間斷反酸、燒心伴胸骨后疼痛3年余”于2014年3月31日入院?；颊?年前出現(xiàn)反酸、燒心，偶伴有胸骨后隱痛，平臥時(shí)加重，無(wú)咳嗽、吞咽困難、腹痛等不適，3年來(lái)多次行胃鏡檢查均提示食管潰瘍，慢性淺表性胃炎伴糜爛、伴膽汁反流，口服奧美拉唑后上述癥狀可有緩解，但停藥后很快再發(fā)。既往有下肢靜脈曲張病史。查體：BP 125/75 mmHg，口周可見(jiàn)放射狀皺褶，雙手背面皮膚略有腫脹發(fā)硬。未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音、心率61次/min，心律齊，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音3次/min。雙下肢無(wú)水腫。入院后查血尿便常規(guī)正常，血生化示ALT、AST正常，TBil、DBil、白蛋白正常，堿性磷酸酶126 U/L (35～100 U/L)，谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶94 U/L (7～45 U/L)，CRP 2.79 mg/L，甲功、腫瘤標(biāo)志物均正常，丙肝病毒抗體陰性；胸片未見(jiàn)顯著異常；腸鏡、腹部B超及上腹部增強(qiáng)CT未見(jiàn)明顯異常；胃鏡示反流性食管炎(LA-B級(jí))，慢性淺表性胃炎伴糜爛；食管測(cè)壓示EGJ分型為Ⅰ型，食管遠(yuǎn)端蠕動(dòng)減弱，無(wú)效吞咽明顯增加，LES壓力平均值11.3 mmHg，DCI評(píng)分193.7分， 無(wú)效吞咽占比為82%；24 h反流動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)示DeMeester評(píng)分22.6分，弱酸反流22次，考慮胃食管反流病。給予患者耐信抑酸及嗎丁啉促胃動(dòng)力治療后，反酸、燒心癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。因患者自訴有雷諾現(xiàn)象3年，請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診后完善自身免疫檢查示：RF 36 IU/ml(0～15.9 IU/ml)，免疫球蛋白IgG 16.3 g/L (7～16 g/L)，免疫球蛋白IgA 5.54 g/L (0.7～4 g/L)，ANA 1∶1 000，AMA-M2(+)：3.28，ACA (+)，抗dsDNA抗體(-)，抗SS-A、SS-B抗體(-)，抗Scl-70(-)，考慮診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化。進(jìn)一步評(píng)估胸部CT無(wú)異常，早期腎損傷檢查陰性，加用甲潑尼龍(24 mg,1次/d)、熊去氧膽酸(0.25 g，3次/d)、硫唑嘌呤(50 mg，2次/d)等藥物治療后患者出院，規(guī)律門(mén)診隨訪。

討論 PBC是一種自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性疾病。根據(jù)2009年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)PBC診療指南[1]，滿足以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條即可診斷為PBC：(1)具有膽汁淤積的生化檢查；(2)AMA或AMA-M2陽(yáng)性；(3)特征性小膽管損害的病理性改變。故該患者PBC診斷明確。PBC臨床主要表現(xiàn)為黃疸、乏力和皮膚瘙癢等膽汁淤積的表現(xiàn)，而本例患者首要癥狀為反酸、燒心等食管表現(xiàn)，伴有雷諾現(xiàn)象，查體口周可見(jiàn)放射狀皺褶，雙手背面皮膚略有腫脹發(fā)硬，ACA陽(yáng)性，考慮合并系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis, SSc)。國(guó)外PBC患者中合并SSc可達(dá)7.4%～8.0%[2]。SSc是以局限或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征,大多數(shù)可有胃腸道受累, 其中40%～50%累及食管, 并且食管病變可先于其他癥狀出現(xiàn)。SSc因食管下括約肌功能障礙、食管體部纖維化、唾液分泌障礙等多因素共同參與引起反流，食管測(cè)壓有特征性改變：100%無(wú)效蠕動(dòng)或頻發(fā)無(wú)效蠕動(dòng)并食管蠕動(dòng)減弱，該患者臨床癥狀符合。

近年由于AMA檢測(cè)的進(jìn)步，PBC的檢出率呈上升趨勢(shì)，可代替有創(chuàng)的肝穿刺檢查做早期診斷，但對(duì)于AMA陰性的患者，肝穿刺仍作為重要的確診檢查。對(duì)于PBC合并其他自身免疫性疾病，治療上予以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑、熊去氧膽酸能盡快控制病情[3]。

抗著絲點(diǎn)抗體ACA陽(yáng)性可出現(xiàn)于多種疾病，包括PBC、SSc、SLE、RA、Graves’s病、腫瘤及慢性病毒性丙型肝炎等，臨床中自身免疫性疾病ACA陽(yáng)性率較其他疾病可能性大[4]。ACA可合并多種自身抗體存在，有資料表明合并AMA占到12.06%[5]。而ACA陽(yáng)性PBC患者，其臨床表現(xiàn)較隱匿，乏力、黃疸癥狀少見(jiàn)，易造成臨床上漏診，且疾病進(jìn)展也更加隱匿[6]。

該病例提示：臨床有頑固性反流性食管炎表現(xiàn)，藥物治療后反復(fù)復(fù)發(fā)者，應(yīng)警惕隱匿的PBC等自身免疫性疾病可能。另外，PBC常同時(shí)合并多種自身免疫性疾病，應(yīng)警惕重疊綜合征的可能，需引起我們的重視。此時(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，仔細(xì)查體可進(jìn)一步給我們相關(guān)證據(jù)的提示，而自身抗體等免疫指標(biāo)的檢測(cè)有助于明確診斷。

[1]European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases [J]. J Hepatol, 2009, 51(2): 237-267.

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(責(zé)任編輯：王全楚)

Primary biliary cirrhosis because of intractable reflux esophagitis: one case report

ZHAO Xiaojie1,2, LIU Kuiliang2, WU Jing2, LIU Hong2, LIN Xiangchun2

1.Department of Gastroenterology, the First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000; 2.Department of Gastroenterology, Beijing Shijitan Hospital of Capital Medical University, China

Primary biliary cirrhosis (PBC) often combines with a variety of autoimmune diseases. One case of primary biliary cirrhosis with reflux esophagitis as the starting symptom was reported in this article.

Primary biliary cirrhosis; Systemic sclerosis; Reflux esophagitis; Anti-centromere antibody

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃基金資助項(xiàng)目(2011-RC1)

趙小潔，碩士。E-mail：zhaoxj1117@163.com

吳靜，教授，主任醫(yī)師，研究方向：結(jié)直腸腫瘤的基礎(chǔ)研究及早期診斷。E-mail: wujing36@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.013

R575

B

1006-5709(2016)03-0286-02

2015-04-03