牛春波 龔純貴

試論手術(shù)用縫合器的發(fā)展及應(yīng)用

牛春波 龔純貴

近年來(lái)隨著智能技術(shù)的進(jìn)步，未來(lái)智能化手術(shù)用縫合器將會(huì)給外科手術(shù)帶來(lái)重大影響；筆者著重從手術(shù)用縫合器的發(fā)展、原理、分類、應(yīng)用入手，根據(jù)手術(shù)用縫合器的適應(yīng)癥以及使用優(yōu)點(diǎn)對(duì)其發(fā)展及應(yīng)用進(jìn)行分析，介紹了其對(duì)外科手術(shù)的發(fā)展帶來(lái)的革命性變革。

縫合器；外科手術(shù)；智能化；革命性；變革

一百多年以前，從發(fā)明創(chuàng)造了世界上第一個(gè)具有現(xiàn)代意義的手術(shù)用縫合器開始，并隨著近一個(gè)世紀(jì)的不斷改進(jìn)和使用材料的更新，由體積笨重、裝配復(fù)雜、操作費(fèi)時(shí)到體積輕便、裝配簡(jiǎn)單、操作快捷，使手術(shù)用縫合器進(jìn)入了一個(gè)快速發(fā)展的時(shí)代，被廣泛應(yīng)用于胃腸外科、結(jié)直腸外科、肝臟外科、心胸外科、泌尿外科等外科手術(shù)中，大大節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，減輕了患者痛苦，提高了手術(shù)效率，促進(jìn)了外科的發(fā)展。

隨著手術(shù)用縫合器的不斷創(chuàng)新，在腔鏡手術(shù)下使用的產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，改善了一些及其復(fù)雜的腔鏡手術(shù)，使得一些高風(fēng)險(xiǎn)的腔鏡手術(shù)得以順利開展，對(duì)整個(gè)微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展起到了至關(guān)重要的作用；隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新技術(shù)新材料的不斷改善，未來(lái)手術(shù)用縫合器必將出現(xiàn)革命性的變革，必將會(huì)對(duì)外科手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)產(chǎn)生重大影響。

1 手術(shù)用縫合器的發(fā)展歷史

公元前14世紀(jì)，阿拉伯醫(yī)生Albucasis用巨蟻縫合手術(shù)傷口，將巨蟻放在對(duì)合好的傷口邊緣，使巨蟻咬住傷口，去除巨蟻的身體留下頭部，使傷口縫合，可以說(shuō)這是最早的手術(shù)用縫合器。

1908年匈牙利醫(yī)師Humer Hultl發(fā)明制造了世界上第一個(gè)具有現(xiàn)代意義的手術(shù)用縫合器，其雙排縫合釘遵循的“B”原則與現(xiàn)代縫合器的遵循原則相同，確保小血管可以從“B”形縫釘?shù)目障吨型ㄟ^(guò)，不影響縫合部及其遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)。

1958年縫合器技術(shù)引進(jìn)美國(guó)。此后美國(guó)在1967年首先推出了閉合器，1968年推出了切割縫合器。但當(dāng)時(shí)這些器械都是由多種部件構(gòu)成，不但沉重笨重，而且裝配比較耗時(shí)，在當(dāng)時(shí)臨床的認(rèn)可程度不高，推廣使用受到限制。1978年推出了端端吻合器，隨著生產(chǎn)技術(shù)改進(jìn)和使用材料的更新，在此之后手術(shù)用縫合器進(jìn)入了迅猛發(fā)展時(shí)代[1-2]。

到了20世紀(jì)末手術(shù)用縫合器進(jìn)入了一次性使用的時(shí)代，大大減少了由于器械消毒帶來(lái)的患者交叉感染的幾率，降低了患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，節(jié)約是手術(shù)時(shí)間，減輕了患者痛苦，在此基礎(chǔ)上大大提高了手術(shù)用縫合器的普及。

我國(guó)從80年代末90年代初開始引進(jìn)使用手術(shù)用縫合器，隨著外科手術(shù)以及腔鏡手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)用縫合器在普外科、胸外科、泌尿外科的使用已經(jīng)非常普遍。手術(shù)用縫合器的產(chǎn)品的升級(jí)和生產(chǎn)技術(shù)的提高，為外科手術(shù)的高效率和安全性保駕護(hù)航。

2 手術(shù)用縫合器的基本原理及分類

2.1 手術(shù)用縫合器的原理 各種手術(shù)用縫合器的工作原理與訂書機(jī)的原理相同，即向組織內(nèi)擊發(fā)植入兩排互相交錯(cuò)的“B”型鈦釘對(duì)組織進(jìn)行雙排交叉釘縫，“B”型的鈦釘類似于兩個(gè)外科結(jié)對(duì)組織進(jìn)行縫合止血，縫合嚴(yán)密，防止?jié)B漏；同時(shí)鈦釘屬于惰性金屬，對(duì)組織沒(méi)有排斥反應(yīng)，提高了組織對(duì)縫釘?shù)倪m應(yīng)性，減少了患者的不適感。

手術(shù)用縫合器B型的鈦釘根據(jù)所縫合的組織不同有不同的釘腿高度，目前臨床上比較普遍的是4種釘腿高度：2.0mm，2.5mm，3.5mm，4.8mm；這4種不同的釘腿高度的釘匣各個(gè)廠家都比較一致的使用4種顏色來(lái)區(qū)分，2.0mm灰色，2.5mm白色，3.5mm藍(lán)色，4.8mm綠色?；疑斪右话阌糜谘芎徒M織的系膜的離斷縫合，白色釘子一般用于血管和小腸的離斷縫合，藍(lán)色釘子一般用于胃、食道、結(jié)直腸、肺實(shí)質(zhì)、支氣管的離斷縫合，綠色釘子一般用于較厚的胃、直腸、較厚的肺實(shí)質(zhì)、主支氣管的離斷縫合[2]。

2.2 手術(shù)用縫合器的分類

2.2.1 端端吻合器 又稱圓形吻合器或管狀吻合器，形狀為管狀，主要用作管腔消化道的重建。端端吻合器由釘砧頭和吻合器激發(fā)把手及槍身組成，一般有不同管徑的型號(hào)針對(duì)不同的組織吻合。一般上消化道重建會(huì)使用21mm，25mm，28mm的端端吻合器，下消化道重建會(huì)使用28mm，31mm，33mm的端端吻合器。釘腿高度，端端吻合器一般都是4.8mm。

2.2.2 閉合器 主要用作組織的閉合，配合刀片可以做組織的離斷。器械主要由槍身和釘匣組成，釘匣可以置換使用。閉合器根據(jù)不同組織的需要長(zhǎng)度有30mm，45mm，60mm，90mm；釘腿高度有2.5mm，3.5mm，4.8mm。根據(jù)不同的組織選用不同的型號(hào)。

2.2.3 切割縫合器 又稱側(cè)側(cè)吻合器，類似于兩個(gè)閉合器中間加了一個(gè)刀片，可以直接進(jìn)行組織的縫合和離斷不需要刀片的輔助，同時(shí)可以做功能性的端端吻合（側(cè)側(cè)吻合）。器械主要由槍身和釘匣組成，釘匣可以置換使用。切割縫合器根據(jù)不同的組織需要的長(zhǎng)度有60mm，80mm，100mm；釘腿高度有3.5mm，4.8mm。根據(jù)不同的組織選用不同的型號(hào)。

2.2.4 腔鏡下切割縫合器 又稱ENDOGIA，是在腔鏡下使用的切割縫合器，比較精細(xì)，吻合效果也非?？煽俊Ｄ壳耙呀?jīng)被廣泛用于開放的手術(shù)，大多數(shù)情況下替代了切割縫合器。器械主要由槍身和釘匣組成，釘匣可以置換使用。腔鏡下切割縫合器的釘匣長(zhǎng)度有30mm，45mm，60mm，釘腿高度有2.0mm，2.5mm，3.5mm，4.8mm，此外為滿足多種不同腔鏡手術(shù)的選擇，該產(chǎn)品在設(shè)計(jì)上還分直釘和旋轉(zhuǎn)釘。

2.2.5 痔瘡吻合器 又稱PPH，類似于端端吻合器，但是由于特殊的設(shè)計(jì)主要針對(duì)的手術(shù)是痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)，使用與各種痔瘡，尤其是重度內(nèi)痔和部分直腸粘膜脫垂的患者，其優(yōu)點(diǎn)是保留肛墊，將部分內(nèi)痔及痣上粘膜、粘膜下組織環(huán)形切除吻合的同時(shí)，進(jìn)行瞬間吻合。

以上介紹的這些吻合器類型，市場(chǎng)上主要生產(chǎn)的廠家有進(jìn)口品牌有美外（美敦力收購(gòu)），強(qiáng)生；國(guó)產(chǎn)品牌有瑞奇，康迪，法蘭克曼、天臣、邁迪欣等上百家。

3 手術(shù)用縫合器的使用范圍

3.1 胃腸外科 胃腸外科手術(shù)中，胃大部切除會(huì)多次使用到各種吻合器。胃體的離斷可以選擇90mm閉合器，閉合后用手術(shù)刀離斷標(biāo)本側(cè)，也可以直接用切割閉合器或腔鏡下切割閉合器直接完成胃體的縫合和離斷，優(yōu)勢(shì)是步驟簡(jiǎn)單可以有效防止胃內(nèi)容物的流出；空腸的離斷可以用60mm閉合器或腔鏡下切割閉合器，由于空腸血供較好，使用腔鏡下切割閉合器白釘止血效果更好；空腸胃的吻合，可以用25mm或28mm號(hào)端端吻合器做空腸殘胃的端端吻合，可以用于B1或B2式吻合，也可以用切割縫合器或腔鏡下切割縫合器做空腸胃的側(cè)側(cè)吻合，側(cè)側(cè)吻合只適用于B2吻合；空腸與空腸吻合，可以使用25mm號(hào)端端吻合器做端側(cè)吻合，或使用切割縫合器或腔鏡下切割縫合器做側(cè)側(cè)吻合[3-5]。

3.2 結(jié)直腸外科 結(jié)直腸外科手術(shù)中，結(jié)腸手術(shù)和直腸手術(shù)都會(huì)用到吻合器。結(jié)腸手術(shù)中，結(jié)腸的離斷可以選擇45mm、60mm的閉合器或60mm、80mm的切割縫合器，結(jié)腸的吻合，可以選擇28mm端端吻合器做端側(cè)吻合，或80mm切割縫合器做側(cè)側(cè)吻合。直腸手術(shù)中，由于直腸位于盆腔深處，位置比較狹窄，所以直腸的離斷一般使用30mm或45mm的閉合器，或者45mm、60mm旋轉(zhuǎn)頭腔鏡下切割閉合器；直腸的吻合一般使用28mm、31mm的端端吻合器[6-8]。

3.3 肝臟外科 肝臟外科手術(shù)中，標(biāo)準(zhǔn)半肝切除會(huì)用到吻合器處理血管。半肝切除中，第一肝門門靜脈分支的結(jié)扎離斷可以使用腔鏡下切割縫合器白釘；第二肝門肝靜脈的結(jié)扎離斷，由于位置較深，上面貼近膈肌，可以使用旋轉(zhuǎn)頭腔鏡下切割縫合器白釘；肝段中肝蒂的離斷可以使用腔鏡下切割縫合器白釘[9-11]。

3.4 胸外科 胸外科手術(shù)中，肺葉切除術(shù)會(huì)多次用到吻合器，尤其是目前胸腔鏡手術(shù)更加必須使用。肺實(shí)質(zhì)的離斷，可以使用60mm切割縫合器藍(lán)釘或60mm腔鏡下切割縫合器藍(lán)釘或綠釘；肺動(dòng)靜脈的結(jié)扎離斷，可以使用30mm血管閉合器或45mm腔鏡下切割縫合器白釘；肺支氣管離斷，可以使用45mm閉合器藍(lán)釘或45mm腔鏡下切割縫合器藍(lán)釘。

3.5 泌尿外科 泌尿外科手術(shù)中，腎切除手術(shù)和膀胱切除手術(shù)會(huì)用到吻合器。腎切除手術(shù)中腎蒂的離斷可以使用45mm腔鏡下切割縫合器白釘。膀胱切除術(shù)中，回腸代膀胱的制作可以使用切割閉合器離斷和做側(cè)側(cè)吻合[11-15]。

手術(shù)用縫合器在使用過(guò)程中代替了傳統(tǒng)外科手術(shù)的切割、分離、結(jié)扎、止血、縫合，使許多手工操作較為困難和復(fù)雜的手術(shù)變得容易和簡(jiǎn)便，使原來(lái)不能完成的手術(shù)變?yōu)榭赡?，提高了外科手術(shù)的技術(shù)，改善了患者的生活質(zhì)量[16]。

4 手術(shù)用縫合器的未來(lái)發(fā)展

隨著科技的進(jìn)步手術(shù)用縫合器也開始的智能化和自動(dòng)化的步伐。目前市場(chǎng)上由美外（已被美敦力收購(gòu)）研發(fā)的全新的創(chuàng)世智能縫釘已經(jīng)上市，此類釘匣采用三排不同釘腿高度的縫釘和弧形的釘占設(shè)計(jì)，可以適應(yīng)多種組織的縫合，同時(shí)止血效果和給予吻合唇的血供都很好。此外強(qiáng)生公司和美外都研發(fā)出了電動(dòng)吻合器，這給未來(lái)吻合器走向智能化奠定了基礎(chǔ)[17]。未來(lái)的吻合器將會(huì)逐漸集成到機(jī)器人上，為手術(shù)提供更加便捷安全的設(shè)備。

隨著手術(shù)用縫合器的產(chǎn)品不斷創(chuàng)新使得腔鏡手術(shù)（胸腔鏡和腹腔鏡等）成為可能，如果沒(méi)有各種腔鏡縫合器的出現(xiàn)和應(yīng)用，胸腔鏡和腹腔鏡的外科開展就不會(huì)那么順利了，手術(shù)用縫合器的發(fā)展對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的順利實(shí)施起到了至關(guān)重要的作用。

5 總結(jié)

手術(shù)用縫合器作為一個(gè)具有一百多年歷史的外科手術(shù)器械，經(jīng)歷了從笨拙到便捷，從局限到智能化的過(guò)程。手術(shù)用縫合器的發(fā)展為外科手術(shù)的發(fā)展提供了技術(shù)支持，尤其是腔鏡手術(shù)的發(fā)展更是依靠吻合器的發(fā)展才能有今天的程度，對(duì)整個(gè)微創(chuàng)學(xué)科的建設(shè)可以說(shuō)起到了關(guān)鍵作用。

作為一個(gè)有一百多年歷史的手術(shù)器械，隨著智能技術(shù)的發(fā)展（如3D打印技術(shù)，新材料技術(shù)，機(jī)器人技術(shù)，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，磁吻合技術(shù)等），它也將進(jìn)入一個(gè)全新的發(fā)展時(shí)代[18]。未來(lái)智能化的吻合器將會(huì)給外科手術(shù)帶來(lái)更多革命性的變革，將會(huì)為微創(chuàng)手術(shù)打開一個(gè)新的窗口。

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In recent years, with the progress of intelligent technology, the future intelligent operation suture device used for will to surgical bring great infl uence, the author focuses on the surgical stitching instrument development, principle, classifi cation and application of, according to the surgery stitching instrument to disease and the use of the advantages of the hair development and application analysis, the revolutionary changes brought about by the development of surgical.

Suturedevice; Surgical operation; Intelligent; Revolutionary; Change

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.22.003

上海 200438 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院儀器科（牛春波 龔純貴）