曹達龍 朱耀 葉定偉 戴波 肖文軍 韓成濤
1復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科 200032 上海2復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系
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論著
筋膜內(nèi)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的技術(shù)優(yōu)化
曹達龍1, 2朱耀1, 2葉定偉1, 2戴波1, 2肖文軍1, 2韓成濤1, 2
1復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科 200032 上海2復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系
[摘要]目的:保留性神經(jīng)是前列腺癌根治術(shù)三大目標之一。對于低危前列腺癌,如何有效的保留性神經(jīng)是解剖學前列腺癌根治術(shù)的操作重點。本研究通過對照腔鏡視頻和病理大切片,辨認解剖層次以優(yōu)化筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)。方法:2014年對20例勃起功能正常的低危前列腺癌(PSA<10 μg/L,Gleason評分=6,T2a-b)患者實施腹腔鏡筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù),對照手術(shù)解剖層次和病理切片分析手術(shù)層次,術(shù)后3個月根據(jù)勃起功能量表(IIEF)評估手術(shù)保留神經(jīng)有效性。結(jié)果:依據(jù)手術(shù)錄像和病理大切片分析總結(jié)操作要點為:①牽拉前列腺,暴露并切斷固定前列腺的側(cè)韌帶(5點和7點);②確認前列腺外形輪廓,主要牽引前列腺,形成“前列腺-血管神經(jīng)束(NVB)銳角”,沿前列腺逐步游離,將NVB松解;③多采用推的操作手法,剝離前列腺側(cè)筋膜,在前列腺3點和9點方向切斷,期間確認游離層次(NVB的靜脈以內(nèi));④注意前列腺的旋轉(zhuǎn),能夠增加額外的游離空間,擴大前列腺-NVB銳角的角度,便于辨識和松解NVB;⑤離斷DVC以后,尿道前部注意向標本側(cè)游離,暴露尿道前半圈(前列腺前部多為纖維基質(zhì)區(qū),腺體組織位于外側(cè)呈月牙形),可以避免遠端NVB的損傷;⑥切開尿道前壁后再次旋轉(zhuǎn)前列腺,注意尿道后前列腺輪廓,避免切緣陽性 。術(shù)后6周PSA中位值為0.015,均達到<0.2 μg/L;20例患者中14例仍然保留勃起功能;拔除尿管3個月后18例患者可以維持1天少于1塊尿布。結(jié)論:通過手術(shù)視頻和病理切片的對照分析,結(jié)合術(shù)后勃起功能結(jié)果,有助于不斷優(yōu)化筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)的解剖層次和手術(shù)技術(shù)。
[關(guān)鍵詞]筋膜內(nèi);腹腔鏡;前列腺癌根治術(shù);技術(shù)優(yōu)化
前列腺癌是威脅男性健康的常見腫瘤之一,在歐美國家前列腺癌已成為男性中第一大惡性腫瘤,同時是惡性腫瘤死亡的第二大原因[1]。近10年來,前列腺癌發(fā)病率在我國發(fā)達地區(qū)迅速升高[2],上海城區(qū)2009年的標化發(fā)病率達到了12.96/10萬,年增長達到了8%[3]。隨著前列腺特異抗原(PSA)檢查的逐步普及,無癥狀早期前列腺癌的比例較10年前顯著升高[3, 4]。目前在我院前列腺癌根治術(shù)患者中有2/3是通過PSA檢查發(fā)現(xiàn)的,整體人群的PSA中位值也降低至12.7 μg/L[5]。早期前列腺癌病例的增多使得手術(shù)在強調(diào)根治的前提下更需要注重功能的保留,也就是達到前列腺癌手術(shù)的trifeca目標——腫瘤控制、尿控和性功能保留。
前列腺癌根治術(shù)的技術(shù)改進同步于解剖認識的進步,自從Walsh首次實施了保留神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù),泌尿外科醫(yī)生對于前列腺解剖認識逐步深入[6~8]。近年來基于前列腺包膜提出了前列腺癌根治的三個層次——筋膜內(nèi)(intrafascial)、筋膜間(interfascial)和筋膜外(extrafascial),分別對應于不同的腫瘤分期,并且也和術(shù)后的功能保留程度密切相關(guān)[9, 10]。既往國內(nèi)開展筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)報道較少,本文總結(jié)復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院開展的相關(guān)經(jīng)驗和對技術(shù)細節(jié)的改進。
1資料與方法
1.1臨床資料
入組人群為2014年復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院采用腹腔鏡技術(shù)實施前列腺癌根治術(shù)的患者。需滿足以下條件:①滿足低危前列腺癌的術(shù)前評估標準(PSA<10 μg/L,穿刺Gleason評分=6分,cT2a~bN0M0);②術(shù)前采用國際勃起功能指數(shù)(IIEF)量表評估勃起功能,排除勃起功能重度障礙(IIEF評分<7分)。術(shù)后將手術(shù)視頻錄像和大切片病理標本對照分析神經(jīng)保留程度和病理結(jié)果,術(shù)后6周評估圍手術(shù)期并發(fā)癥、勃起功能情況和PSA值。
入組患者20例,年齡57~74歲,中位年齡63歲。體質(zhì)指數(shù)(BMI)值22~30 kg/m2,中位值24.5 kg/m2。術(shù)前PSA 4.3~9.8 μg/L,中位值6.2 μg/L;臨床T分期 T2a8例(40%),T2b12例(60%)。
1.2手術(shù)方法
1.2.1體位及腹膜外腔隙建立放置肩托后,采用頭低10°體位,雙腿略分開。下腹部消毒鋪巾后采用5點穿刺法:首先在臍下取3 cm長切口,打開前鞘后進入腹膜外腔隙,手指鈍性分離后置入氣囊,充氣800 ml擴張,隨后置入Trocar并縫合切口。在腹腔鏡直視下依次置入另外4個Trocar,分別為:腹直肌旁(左側(cè)10 mm,右側(cè)12 mm)、髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm(左右各5 mm)。注意辨認弓狀線,避開腹壁下血管。連接氣腹機,維持壓力位1.330~1.729 kPa(10~13 mm Hg)。
1.2.2筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)①縫合背深靜脈、離斷膀胱頸和游離精囊腺:逐步打開Retzius間隙,暴露盆內(nèi)筋膜,清除表面的脂肪組織。在貼近前列腺腺體處打開盆內(nèi)筋膜,向遠端游離至背深靜脈,近端游離至前列腺、膀胱交界處。背深靜脈采用8字縫合后結(jié)扎,隨后牽拉導尿管確認膀胱頸并逐步離斷膀胱頸,暴露精囊腺、輸精管后沿解剖結(jié)構(gòu)周邊游離,注意精囊腺尖端避免過度牽拉和廣泛電凝。②筋膜內(nèi)游離前列腺:提起精囊腺、輸精管后緊繃迪氏筋膜,采用剪刀從中點處將迪氏筋膜從前列腺銳性剝離,并逐步向前列腺尖部和兩側(cè)游離。分離中確認:前列腺腺體表面光整、無撕脫,無質(zhì)硬、粘連。游離需要使直腸遠離前列腺,前列腺側(cè)韌帶呈束條狀。隨后將前列腺牽拉至左側(cè),臨近的側(cè)韌帶牽拉至右側(cè),確認前列腺輪廓后從腺體側(cè)邊離斷前列腺韌帶。游離時注意:逐步切斷固定前列腺的側(cè)韌帶,邊切開、邊提起前列腺腺體,反復辨認前列腺腺體輪廓,避免切入腺體或損傷血管神經(jīng)束。離斷前列腺底部的側(cè)韌帶后可發(fā)現(xiàn)前列腺輪廓逐步縮窄,此時需要逐步顯露前列腺和血管神經(jīng)束的“夾角”,將血管神經(jīng)束從腺體表面推開,細致離斷供血血管,靠近尖部時可以進一步旋轉(zhuǎn)前列腺增加“夾角”。血管神經(jīng)束中靜脈往往是靠近腺體,而神經(jīng)往往位于靜脈外側(cè),因此分離時注意保留靜脈的完整性可以提高神經(jīng)的保留率。在處理右側(cè)完畢后同法處理左側(cè),直至前列腺處僅有背靜脈叢和尿道附著。最后離斷背靜脈叢和尿道,注意直視下確認切緣無腺體累及。血管神經(jīng)束的出血采用鈦夾(沿走行方向)或8字包埋縫合(視頻見www.cjmiu.com)。
1.2.3膀胱尿道吻合采用2-0線連續(xù)吻合膀胱尿道,打結(jié)后沖洗導尿管確認無漏尿,創(chuàng)面止血后放置引流管后縫合切口。
1.3術(shù)后處理
圍手術(shù)期預防性應用一代頭孢類抗生素,術(shù)后予以補液支持治療。術(shù)后第1天下床活動,排氣后進食半流質(zhì)。引流管量<30 ml拔除引流管,術(shù)后2周拔除導尿管并開始提肛訓練和性功能康復。術(shù)后6周復查PSA、排尿功能和性功能。
2結(jié)果
20例患者手術(shù)時間105~150 min,中位值125 min;術(shù)中出血>200 ml 3例(15%);無術(shù)中周圍臟器損傷病例。
術(shù)后隨訪6周,無Clavien-Dindo三級并發(fā)癥發(fā)生;二級并發(fā)癥中出血1例、予以輸血后好轉(zhuǎn),感染1例、予以靜脈治療性應用抗生素后好轉(zhuǎn);一級并發(fā)癥中尿漏1例、予以牽拉導尿管后好轉(zhuǎn)。
術(shù)后病理分期顯示pT2a5例,pT2b12例,pT3a2例,pT3b1例。11例患者出現(xiàn)術(shù)后Gleason評分升高,其中7例為Gleason 7分,4例為8分。2例患者出現(xiàn)切緣陽性。
術(shù)后6周PSA中位值為0.015 μg/L,均達到<0.2 μg/L。拔除尿管3個月后隨訪顯示18例患者可以維持1天少于1塊尿布。性功能隨訪顯示14例維持術(shù)前性功能水平,6例患者性功能障礙加重。
3討論
前列腺癌根治術(shù)是臨床局限性前列腺癌的標準治療手段之一, T1~T2期前列腺癌在根治術(shù)后10年的PSA無復發(fā)率可達70%以上。前列腺癌根治術(shù)的三大目標為:腫瘤控制、保留排尿功能、保留性功能。腫瘤控制有賴于手術(shù)范圍,排尿功能有賴于保留的功能尿道長度,而性功能依賴于性神經(jīng)的保留程度。隨著對前列腺解剖結(jié)構(gòu)的認識深入,前列腺筋膜作為前列腺手術(shù)的重要解剖標識界定了前列腺癌根治術(shù)的范圍:筋膜內(nèi)切除,緊貼前列腺,最大程度地保留性神經(jīng);筋膜間切除,切除部分的血管神經(jīng)束組織;筋膜外切除,將血管神經(jīng)束完整切除。既往由于我國的前列腺癌患者分期偏晚,大部分采用筋膜外切除的手術(shù)方式。隨著PSA篩查的推廣,早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者的增多,部分患者具備了實施筋膜內(nèi)切除手術(shù)的必要條件,因此本研究總結(jié)復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的手術(shù)經(jīng)驗,基于大切片病理和手術(shù)錄像優(yōu)化筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)技術(shù)。
對于早期前列腺癌患者接受筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)時如何有效地保留性神經(jīng)等問題,本研究優(yōu)化的手術(shù)技巧如下:首先,牽拉前列腺以暴露并切斷固定前列腺的側(cè)韌帶(5點和7點);其次,確認前列腺輪廓,牽引前列腺形成“前列腺-血管神經(jīng)束(NVB)銳角”,沿前列腺逐步分離前列腺側(cè)筋膜和NVB并在前列腺3點和9點方向切斷前列腺側(cè)筋膜,期間注意前列腺的旋轉(zhuǎn)以擴大前列腺-NVB銳角的角度,便于辨識和松解NVB;然后,離斷DVC以后向標本側(cè)游離尿道前部,暴露尿道前半圈(前列腺前部多為纖維基質(zhì)區(qū),腺體組織位于外側(cè)呈月牙形)以避免遠端NVB的損傷;最后,切開尿道前壁后再次旋轉(zhuǎn)前列腺和剝離前列腺尖部,注意尿道后前列腺輪廓從而避免切緣陽性。
筋膜內(nèi)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是在前列腺包膜和前列腺筋膜之間分離前列腺,分離后前列腺表面幾乎沒有周圍組織覆蓋。目前筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)已是一種成熟的技術(shù)[11~13]。已有研究顯示低危前列腺癌患者接受保留性神經(jīng)的筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)不會導致切緣陽性率升高[14, 15]。在本研究中,僅2例患者出現(xiàn)切緣陽性;所有入組病例術(shù)后6周PSA中位值為0.015 μg/L,均達到<0.2 μg/L。這也支持了該研究中基于手術(shù)錄像和病理大切片對照分析而優(yōu)化的手術(shù)技巧是能夠獲得滿意腫瘤控制的。
前列腺癌根治術(shù)的另外兩大目標分別是保留排尿功能和保留性功能。2009年Neill等[14]所做的研究發(fā)現(xiàn)患者接受筋膜內(nèi)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后恢復尿控的時間更短。他們認為經(jīng)筋膜內(nèi)途徑是在前列腺包膜和前列腺筋膜之間分離前列腺,減少了對尿道周圍結(jié)構(gòu)的分離和保留了盆內(nèi)筋膜,這是術(shù)后早期恢復控尿功能的關(guān)鍵[14]。另一項研究直接對比了筋膜內(nèi)與筋膜間前列腺癌根治術(shù)對控尿和性功能的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋膜內(nèi)路徑的手術(shù)方式能獲得更優(yōu)的性功能和控尿功能[11]。我們在本研究中發(fā)現(xiàn)拔除尿管3個月后18例患者可以維持1天少于1塊尿布,14例患者術(shù)后能達到術(shù)前性功能水平,6例患者性功能障礙加重。由于本研究入組的病例較少,下一步我們將開展大樣本的前瞻性研究,以評估我們所優(yōu)化的手術(shù)技巧對控制腫瘤、保留排尿和性功能的影響。
通過手術(shù)視頻和病理切片的對照分析優(yōu)化的筋膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)的解剖層次和手術(shù)技術(shù),不僅方法簡單易學,并發(fā)癥少見,而且能獲得滿意的腫瘤控制、尿控和性功能,值得在臨床上進一步推廣應用。
[參考文獻]
[1]Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin, 2015,65(1):5-29.
[2]Cao DL, Ye DW, Zhang HL, et al. A multiplex model of combining gene-based, protein-based, and metabolite-based with positive and negative markers in urine for the early diagnosis of prostate cancer. Prostate, 2011,71(7):700-710.
[3]Zhu Y, Wang HK, Qu YY, et al. Prostate cancer in East Asia: evolving trend over the last decade. Asian J Androl, 2015,17(1):48-57.
[4]葉定偉,朱耀.中國前列腺癌的流行病學概述和啟示.中華外科雜志,2015(4):249-252.
[5]Zhu Y, Han CT, Chen HT, et al. Influence of age on predictiveness of genetic risk score for prostate cancer in a Chinese hospital-based biopsy cohort. Oncotarget, 2015,6(26):22978-22984.
[6]Walsh PC. Radical prostatectomy for the treatment of localized prostatic carcinoma. Urol Clin North Am, 1980,7(3):583-591.
[7]Walsh PC, Jewett HJ. Radical surgery for prostatic cancer. Cancer, 1980,45(7 Suppl):1906-1911.
[8]Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol, 1982,128(3):492-497.
[9]Greco F, Wagner S, Hoda MR, et al. Laparoscopic vs open retropubic intrafascial nerve-sparing radical prostatectomy: surgical and functional outcomes in 300 patients. BJU Int, 2010,106(4):543-547.
[10]Galfano A, Ascione A, Grimaldi S, et al. A new anatomic approach for robot-assisted laparoscopic prostatectomy: a feasibility study for completely intrafascial surgery. Eur Urol, 2010,58(3):457-461.
[11]Stolzenburg JU, Kallidonis P, Do M, et al. A comparison of outcomes for interfascial and intrafascial nerve-sparing radical prostatectomy. Urology, 2010,76(3):743-748.
[12]Stewart GD, El-Mokadem I, Mclornan ME, et al. Functional and oncological outcomes of men under 60 years of age having endoscopic surgery for prostate cancer are optimal following intrafascial endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Surgeon, 2011,9(2):65-71.
[13]Greco F, Hoda MR, Wagner S, et al. Bilateral vs unilateral laparoscopic intrafascial nerve-sparing radical prostatectomy: evaluation of surgical and functional outcomes in 457 patients. BJU Int, 2011,108(4):583-587.
[14]Neill MG, Louie-Johnsun M, Chabert C, et al. Does intrafascial dissection during nerve-sparing laparoscopic radical prostatectomy compromise cancer control? BJU Int, 2009,104(11):1730-1733.
[15]Khoder WY, Buchner A, Siegert S, et al. Oncological and functional results of open intrafascial radical prostatectomy. Urologe A, 2011,50(9):1106-1109.
通信作者:朱耀,mailzhuyao@163.com;葉定偉,dwyeli@163.com
收稿日期:2015-12-23
基金項目:國家自然科學基金(81302213);國家自然科學基金(81272837);復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院院級基金(YJ201206)
[中圖分類號]R737.
[文獻標識碼]A
[文章編號]2095-5146(2016)03-141-04
Corresponding author:Zhu Yao, mailzhuyao@163.com; Ye Dingwei, dwyeli@163.com
The further optimized surgical techniques in intrafascial laparoscopic radical prostatectomy
Cao Dalong1, 2Zhu Yao1, 2Ye Dingwei1, 2Dai Bo1, 2Xiao Wenjun1, 2Han Chengtao1, 2
(1Department of Urology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Shanghai 200032, China;2Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University)
AbstractObjective: Nerve-sparing is one of the three goals in radical prostatectomy (RP). For low-risk prostate cancer, effective nerve-sparing is central to anatomically RP. The study is to optimize the surgical techniques of intrafascially laparoscopic RP through learning surgical video and pathological section. Methods: Twenty patients with low risk prostate cancer (PSA<10 μg/L, Gleason Score 3+3, T2a-b) and normal erectile function were given intrafascial laparoscopic RP in 2014. Anatomical structures in surgery were analyzed via comparing the anatomical level between surgical video and pathological section. Three months after operation, erectile function was assessed according to the International Index of Erectile Function (IIEF). Results: By comparing and analyzing surgical video and pathological section, the operative skills were summarized as follows: 1. Pulling prostate and then exposing and cutting the collateral ligament fixing prostate at the place of 5:00 and 7:00. 2. Drawing prostate and neurovascular bundle (NVB) to form "prostate-NVB" angle, then separating prostate and NVB along with prostate. 3. Stripping prostate fascia in the inside of NVB vein with pull technique and cutting it at the place of 3:00 and 9:00. 4. Expanding "prostate-NVB" angle and operational space with rotating prostate to identify and loose NVB. 5. Dissociating and exposing urethra to the side of prostate to avoid the damage of distal NVB after cutting off DVC. 6. Cutting the anterior wall of urethra and rotating prostate, and then taking care of prostate contour to avoid positive incisal margin. All of PSA value decreased to <0.2 μg/L with the median value of 0.015 μg/L. Fourteen patients still have reserved erectile function, and 18 patients only used less than one nappy everyday after 3 months. Conclusions: The surgical techniques in intrafascial laparoscopic RP were constantly optimized by means of comparing the anatomical level between surgical video and pathological section and analyzing the postoperative erectile function.
Key wordsintrafascial laparoscope; radical prostatectomy; optimized techniques