盧賢哲 唐毓金 謝克恭

改良前外側(cè)入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路對(duì)髖臼假體角度影響的臨床研究

盧賢哲 唐毓金 謝克恭

目的 探討改良前外側(cè)入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路對(duì)髖臼假體放置角度的影響。方法 回顧性分析我院2010年3月～2015年3月收治的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者69例，根據(jù)手術(shù)時(shí)入路方式將患者分為改良前外側(cè)入路組32例（前外組）、傳統(tǒng)后外側(cè)入路組37例（后外組），兩組患者術(shù)前資料具有可比性。術(shù)中用Murray法，以X線透視測(cè)量髖臼假體的前傾角、外展角及髖關(guān)節(jié)中立位的最大屈曲角和后伸角，觀察脫位情況，分析Harris評(píng)分。結(jié)果前外組髖臼假體放置前傾角8～20°，外展角30～40°；后外組髖臼假體放置前傾角15～30°，外展角35～45°。前外組髖關(guān)節(jié)最大屈曲角為（110±10）°，后外組（100±9）°；髖關(guān)節(jié)最大后伸角前外組（15±3）°，后外組（24 ±4）°，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后前外組與后外組患者髖關(guān)節(jié)脫位率分別為3.1%、18.9%，兩組患者比較有顯著差異（＜0.05）；術(shù)后兩組患者 Harris評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論前外組和后外組在術(shù)中對(duì)髖臼假體放置角度有影響，前外側(cè)組前傾角和后伸角較小，且前外組可顯著降低髖關(guān)節(jié)脫位率，但這種角度差異對(duì)療效無(wú)顯著影響。

改良前外側(cè)入路；傳統(tǒng)后外側(cè)入路；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；放置角度；髖臼假體

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指為治療股骨頭或關(guān)節(jié)壞死而安置人工合成的關(guān)節(jié)或股骨頭的一種療法，它有降低危險(xiǎn)、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)有效地降低了患者的疼痛，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[1,2]。臨床上，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常用的兩種通路為前、后外側(cè)入路。然而，在關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施過(guò)程中中，常常遇到各種問(wèn)題，如髖臼假體安裝位置角度不當(dāng)?shù)?。有文獻(xiàn)報(bào)道，髖臼假體安裝位置角度不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至?xí)?dǎo)致脫位，尤其在年老患者治療過(guò)程中[3]。因此，改良前外側(cè)入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路的髖臼假體安置角度值得深入研究。現(xiàn)回顧性分析我院2010年3月～2015年3月收治的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者69例，研究不同入路中髖臼假體前傾角的區(qū)別，從而分析術(shù)后效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月～2015年3月收治行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者69例，男31例，女38例，年齡55～78歲，平均（67±11.3）歲，股骨頸骨折54例，股骨頭壞死15例。依據(jù)手術(shù)入路方式，將69例患者分為改良前外側(cè)入路組32例（前外組）和傳統(tǒng)后外側(cè)入路組37例（后外組），經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析兩組患者術(shù)前資料具有可比性（＞0.05），詳見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換患者且未經(jīng)轉(zhuǎn)院；GardenⅢ、IV型股骨頸骨折或股骨頭缺血性壞死患者；均由同組醫(yī)生完成的置換手術(shù)；臨床指標(biāo)及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)先天疾病或有心、肝、腎等功能不全者。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

將兩組患者全身麻醉后，將其均側(cè)臥位，固定骨盆。前外組（Watson-Jones入路）：大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)做標(biāo)記并標(biāo)記前后方向中線，沿股骨縱軸30°方向切開(kāi)皮膚暴露股骨大轉(zhuǎn)子，外旋髖關(guān)節(jié)，剝離臀中肌、臀小肌，切開(kāi)前方關(guān)節(jié)囊使髖關(guān)節(jié)脫位[4,5]。清除髖臼內(nèi)纖維組織及增生的脂肪，按術(shù)前測(cè)量結(jié)果選取臼杯理想方向（外展42～45°，前傾5～15°），由小到大逐漸擴(kuò)臼，安裝適合的髖臼假體及聚乙烯內(nèi)襯。植入股骨假體：安置股骨頸試模、股骨頭試模，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，在依據(jù)活動(dòng)力及穩(wěn)定性選擇適合假體。后外組（Gibson切口）：切開(kāi)闊筋膜及部分臀大肌纖維，顯露梨狀窩，剝離梨狀肌，屈曲、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使其脫位，顯露股骨頭，取出股骨頭并將股骨頸損壞端修整至合適長(zhǎng)度，清除增生及髖臼盂唇，顯露圓韌帶窩[6,7]。按理想方向（外展35～45°，前傾15～30°），由大到小逐漸擴(kuò)臼，安裝大小適合的金屬臼假體及聚乙烯內(nèi)襯。放置股骨假體：經(jīng)骨密度測(cè)定選生物型假體，確定其穩(wěn)定性、松緊度及長(zhǎng)度，放置髖臼生物性假體，而后逐層關(guān)閉切口。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)中用Murray法，以X線透視測(cè)量髖臼假體的前傾角、外展角及髖關(guān)節(jié)中立位的最大屈曲角和后伸角，觀察脫位情況，分析Harris評(píng)分，評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較用 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用確切概率法檢驗(yàn)，＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者髖臼假體安置角度及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)角度的比較

髖臼假體放置角度在前外側(cè)組前傾角為8～20°，外展角為30～40°；在后外側(cè)組中前傾角為15～30°，外展角為35～45°。髖關(guān)節(jié)中立位在前外側(cè)組最大屈曲角95～120°，最大后伸角為10～25°；在后外側(cè)組為最大屈曲角90～110°，最大后伸角為20～35°，兩組之間前傾角、最大屈曲角及后伸角的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），而兩組之間外展角比較差異不顯著（＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2，髖臼假體 X線圖見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者髖臼假體安置角度及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)角度的比較（°）

2.2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位率與髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

對(duì)比分析改良前外側(cè)入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路兩種手術(shù)方式對(duì)髖關(guān)節(jié)脫位率的影響，術(shù)后兩組患者髖關(guān)節(jié)脫位率分別為3.1%、18.9%，兩組患者比較有顯著差異（＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪Harris評(píng)分前外側(cè)組為（89±10）分，后外側(cè)組為（87±11）分，兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異不顯著（＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后前外側(cè)入路組有1例（3.1%）出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，后外側(cè)入路組2例（5.4%）出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，差異不明顯（＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者髖臼假體X線透視圖

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為臨床上治療因某些因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)壞死而需要安置人工關(guān)節(jié)的一種常用的療法，有著風(fēng)險(xiǎn)低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，有研究顯示半數(shù)以上的關(guān)節(jié)脫位或功能活動(dòng)障礙患者是由于手術(shù)時(shí)髖關(guān)節(jié)前傾角、外展角位置不合適或髖臼杯位置過(guò)高等因素導(dǎo)致[8,9]。因此，選擇合適的手術(shù)入路方式顯得及其重要。有研究表明，前外側(cè)入路手術(shù)方式對(duì)減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位方面有一定的影響[10]。這可能與髖臼假體安裝位置角度有關(guān)，假體角度不正確容易導(dǎo)致脫位的發(fā)生。而改良前外側(cè)入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路作為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常用的兩種通路，對(duì)于髖臼假體安置角度的影響值得深入研究。

本研究采用的改良外側(cè)入路組是在Watson-Jones入路基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，通過(guò)擴(kuò)大臀大肌與闊筋膜張肌之肌間隙，可精確的切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，同時(shí)有效的清除組織周?chē)臍埩粑铮幌啾扔趥鹘y(tǒng)后外側(cè)入路方式更有利于患者假體的安裝。而后外組術(shù)中創(chuàng)傷較小，在股骨頸下方安置抬升拉鉤即可處理股骨端，操作簡(jiǎn)便且恢復(fù)快，但處理髖臼較難，容易出現(xiàn)后脫位現(xiàn)象，因此最大后伸角應(yīng)增大。前外組髖臼能清晰顯露，臀中肌術(shù)后可能會(huì)受影響，前脫位系數(shù)的增加將導(dǎo)致最大屈曲角相應(yīng)增大。本次研究發(fā)現(xiàn)，前外組和后外組在術(shù)中對(duì)髖臼假體放置角度有影響，但兩組患者治療效果無(wú)顯著差異；與傳統(tǒng)后外側(cè)入路相比，前外側(cè)組安置時(shí)前傾角和后伸角較??；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，前外組患者關(guān)節(jié)脫位率明顯比后外組患者低，兩組差異較顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但前外側(cè)入路患者能更好地保留下正常結(jié)構(gòu)，不破壞后側(cè)的肌肉組織，術(shù)后穩(wěn)定性好，不用擔(dān)心因術(shù)后固定不好而發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，從而更有利于早期活動(dòng)。另外，研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)過(guò)程中，選擇適當(dāng)型號(hào)假體與瘢痕組織的清除對(duì)假體與身體的融合影響很大，否則將容易引起其脫位。一個(gè)好材質(zhì)的假體可有效的減少固定界面與摩擦界面的損耗，正確合適假體的安裝同樣也可減少內(nèi)襯與股骨頭受損的概率[11]。同時(shí)，髖關(guān)節(jié)外展角過(guò)大或過(guò)小都會(huì)給髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、屈伸、外旋等帶來(lái)影響。有研究證實(shí)，外展角增加10°，內(nèi)收活動(dòng)就會(huì)減少10°，外展角＞65 °或＜20°時(shí)，容易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位[12]。髖臼前傾角能有效地防止屈髖活動(dòng)中對(duì)股骨頭的破壞，前傾角過(guò)大或過(guò)小都使得關(guān)節(jié)在屈伸活動(dòng)中不穩(wěn)定[13,14]，所以保證髖臼對(duì)股骨頭的良好覆蓋尤為重要。

筆者在本次研究中發(fā)現(xiàn)，在開(kāi)展前外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期應(yīng)盡量徹底松解關(guān)節(jié)周?chē)浗M織及關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)格禁止術(shù)中將股骨端強(qiáng)行暴露于外。兩種切口的入路優(yōu)缺點(diǎn)各異。除了小部分肥胖的患者之外，選擇改良前外側(cè)入路進(jìn)行全髓關(guān)節(jié)的置換手術(shù)，可在相對(duì)較小的切口下、相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)來(lái)完成手術(shù)，以達(dá)到大大縮短住院天數(shù)和減少術(shù)后髖臼假體發(fā)生脫位的目的。在預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生方面，無(wú)論微創(chuàng)入路還是傳統(tǒng)入路下進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)后都要加強(qiáng)護(hù)理。盡量避免影響因素對(duì)研究的影響，使功能受限減少、假體及聚乙烯磨損減少，從而使得髖臼杯安置成功率顯著提高。本次研究研究有眾多不足之處，如患者病例數(shù)量較少，可能存在有數(shù)據(jù)偏差；回顧性研究難免會(huì)存在有選擇性偏倚性以及患者術(shù)后隨訪，時(shí)間較短等因素。因此，為了更好地解決患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療途徑，還需要廣大的臨床工作者做進(jìn)一步的研究。

[1]孫永建，裴國(guó)獻(xiàn)，姜曉銳，等.前外側(cè)肌間隙人路微創(chuàng)小切口全髖置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（6）:487-489.

[2]胡洪波，張?zhí)K斌，李玉民，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)研究進(jìn)展[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，28（4）:135-137.

[3]Parvizi J,Picinic E,Sharkey PF.Revision total hip arthmplasty for instability:surgical technique and principles[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90:1134-1142.

[4]眭杰，康一凡，沈鋒，等.BetaCupTM髖臼系統(tǒng)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（04）:322-323.

[5]A1 Nammari SS,Malik SS,Joshi VS,et a1.Comparison of acetabular reamings during hip resurfaeing versus uncemented total hip arthoplasty[J].J Orthop Surg（Hong Kong）,2009,17:255-262.

[6]孫永建，裴國(guó)獻(xiàn)，姜曉銳，等.前外側(cè)肌間隙人路微創(chuàng)小切口全髖置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（6）:487-489.

[7]Scott R,Small MS,Michael E,et a1.Acetabular cup stifness and implant orientation change acetabular loading patterns[J].J Arthroplasty,2013,28（2）:359-367.

[8]JankoDJ,MiomirLJ.Finiteelementmodeling of the vertebra with geometry and material properties retrieved form CT-scan data[J]. Mech Eng,2010,8（1）:19-26.

[9]Ha YC,LeeYK,Kim JY,et a1.Acetabular component positioning using anatomic landmarks of the acetabulum[J]Clin Orthop Relat Res,2012,470（12）:3515-3523.

[10]何斌，成偉男，王云華.前、后外側(cè)入路對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓及脫位的影響[J].生物骨科材料與臨床研究，2013，10（2）:54-56.

[11]眭杰，康一凡，沈鋒，等.BetaCupTM髖臼系統(tǒng)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（4）:322-323.

[12]孫遠(yuǎn)新.髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織重建對(duì)THA術(shù)后穩(wěn)定性的研究[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，（6）:101-102.

[13]扶曉明，沈峰，王志偉，等.單切口雙人路法在全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（30）:3777-3778.

[14]王昆，蔡道章，戎利民，等.全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)治療成人髖臼發(fā)育不良[J].臨床骨科雜志，2011，4（3）:190-192.

Clinical study of modified anterior lateral approach and traditional posterior lateral approach for acetabular prosthesis

LuXianzhe,Tang Yujin,Xie Kegong.
Department ofSpinalSurgery,theHospitalAffiliated of Youjiang Medical College for Nationalities,Baise Guangxi,533000,China

Objective Toexploretheinfluenceofthe modifiedanteriorlateralapproachandthetraditional posteriorlateral approach on the acetabular component placement.Methods A retrospective analysis of our hospital March 2010 to 2015 in March were underwent total hip arthroplasty in patients with 69 cases,according to the surgical approach in the patients were divided into modified anterolateral approach group 32 cases（anterior lateral approach group）and conventional lateral approach group 37 cases（posteriorlateral approach group）,twogroups of patients with preoperative data is comparable.Operation with Murray method,to X-ray measurement of the acetabular component anteversion and abduction andhipjointin theneutral positionofmaximum flexion angleand hade.Observationofdislocation,Harrisscore analysis. Results Anteversion 8 to 20°were placed in group of acetabular prosthesis,the abduction angle of 30 to 40°;after group of acetabular prosthesis placed the anteversion angle of 15 to 30°,the abduction angle of 45°.Anterior hip maximum flexion angle for the（110±10）°,after group（100±9）°;hip after the biggest before hade group（15±3）°,after group（24±4）°.Thedifference betweenthetwogroupshasstatistical significance（＜0.05）.The rateof hipdislocation in the anterior and posterior groupwere3.1%and18.9%,respectively.There wassignificant difference in thetwogroups（＜0.05）.The Harris score of the two groups was not statistically significant（＞0.05）.Conclusion Anterior lateral approach group and posterior lateral approach group during the operation of the acetabular prosthesis placement angle effect, small hade anterolateral group anteversion and after and before the group can significantly reduce the rate of hip dislocation,but the difference in angle on the effect of no significant effect.

Modifiedanterior lateral approach;Traditionalposterior lateral approach;Total hiparthroplasty;Placement; Acetabular prosthesis

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.006

swgk2015-09-00190

盧賢哲（1981-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱，骨病外科。

2015-09-25）

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西百色 533000