陳海東 曾力生 胡德義

淺談外傷性流產(chǎn)的鑒定要素

陳海東1曾力生2胡德義3

（1.深圳市公安局刑警支隊(duì)技術(shù)處，廣東深圳518000;
2.惠州市公安局，廣東惠州516000；
3.深圳市公安局南山分局刑警大隊(duì)，廣東深圳518052）

外傷性流產(chǎn)的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定始終是法醫(yī)實(shí)踐工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。為了提高鑒定的準(zhǔn)確率，應(yīng)當(dāng)充分考慮到外傷性流產(chǎn)鑒定中值得關(guān)注的相關(guān)問題。外傷性流產(chǎn)的鑒定要考慮的因素復(fù)雜，需要建立一定的思維模式。通過充分掌握傷者是否已懷孕、胚胎（胎兒）發(fā)育是否正常、外傷前是否已有稽留流產(chǎn)、非外傷性流產(chǎn)的病因，從而全面、客觀評估外傷與流產(chǎn)的關(guān)系，綜合判斷確定外傷性流產(chǎn)。

法醫(yī)學(xué)外傷性流產(chǎn)法醫(yī)臨床鑒定β-HCG檢測稽留流產(chǎn)

外傷性流產(chǎn)在法醫(yī)臨床鑒定中時(shí)常見到，由于流產(chǎn)的病因多樣，干擾因素多，較難鑒定，如何判斷外傷與流產(chǎn)的關(guān)系是一個(gè)較復(fù)雜的問題。在《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中，把外傷性流產(chǎn)分為外傷性難免流產(chǎn)（輕傷）和外傷性先兆流產(chǎn)（輕微傷）。不論是外傷性先兆流產(chǎn)還是難免流產(chǎn)，在進(jìn)行鑒定時(shí)以下幾方面的問題值得注意。

1 傷者是否已懷孕

要鑒定是否有流產(chǎn)，首先要明確傷者受傷前是否已懷孕。根據(jù)停經(jīng)史，HCG檢查（尤其是血β-HCG），B超檢查、病歷資料等對懷孕進(jìn)行系統(tǒng)診斷準(zhǔn)確性比較高。多數(shù)情況診斷懷孕比較容易，但有的情況下由于傷者傷前檢查不全面，不容易診斷。

HCG有α、β兩個(gè)亞基，其中β-HCG是胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，診斷早孕具有特異性，在孕后6～8天即可在母血中檢出，是診斷早孕的敏感指標(biāo)。因此，有條件時(shí)早孕診斷應(yīng)盡量做β-HCG檢查。

由于HCG不具有特異性，不可僅憑HCG檢查陽性就診斷懷孕。

產(chǎn)后9天或流產(chǎn)術(shù)后25天，HCG應(yīng)恢復(fù)正常。

在內(nèi)分泌疾病中，如腦垂體疾病、甲亢、婦科疾病如卵巢囊腫、子宮癌等HCG也可升高。

近年來，發(fā)現(xiàn)某些惡性腫瘤如默契胎瘤、胰腺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等血HCG也可增高。因此，也將HCG看作是癌標(biāo)志物之一[1]。

2 胚胎發(fā)育是否正常

鑒定人一定要關(guān)注受傷時(shí)，胚胎（胎兒）是否發(fā)育正常。通過B超、激素水平（如HCG、黃體酮、孕激素）等檢測結(jié)果，通?？膳卸ㄅ咛ィㄌ海┌l(fā)育是否正常。如果胚胎（胎兒）發(fā)育不正常，則可排除外傷是導(dǎo)致流產(chǎn)的直接原因。

一般情況下，妊娠5周B超見胎囊，6周左右見胎芽，7～8周胎心搏動(dòng)。宮內(nèi)早孕，可根據(jù)孕囊的平均直徑（MSD）來判斷孕齡，孕齡（天）=MSD（mm）+30；判斷孕囊內(nèi)有無胚胎，如果有，應(yīng)測量胎芽的長度或胚胎的頭臀長（CRL），能較準(zhǔn)確地反映孕齡，孕齡（天）=CRL（mm）+42。母血中HCG，隨著妊娠天數(shù)增加，HCG值也隨之升高，正常情況下2天左右升高1倍，8周左右達(dá)高峰［2］。孕婦受傷后，應(yīng)盡早進(jìn)行B超和HCG檢查，同時(shí)也應(yīng)參考之前的同類檢查，判斷胚胎（胎兒）是否發(fā)育正常。

3 傷者是否在外傷前已有稽留流產(chǎn)

筆者曾見過稽留流產(chǎn)的孕婦同時(shí)受到外傷作用的特殊情況，如不認(rèn)真鑒別，很容易誤診為外傷性流產(chǎn)。

稽留流產(chǎn)是指胚胎在宮內(nèi)死亡2個(gè)月以上，但未自然排出，婦科檢查：子宮小于妊娠月份，宮口閉，B超檢查未見胎心，妊娠試驗(yàn)可轉(zhuǎn)為陰性或滴度較低的陽性。現(xiàn)在由于超聲波的廣泛使用，胚胎死亡可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，很少有超過兩個(gè)月才被診斷［2］。應(yīng)仔細(xì)詢問，明確傷者傷前是否已有腹痛，是否傷前已有陰道流血，胎兒大小是否與孕期不相符，有否異物排出；在傷后立即做子宮B超確定有否孕囊或胚胎，有否胎心搏動(dòng)，進(jìn)行HCG檢查明確其含量是否與孕期相符，如結(jié)論是否定的則可判斷為稽留流產(chǎn)。

4 非外傷性流產(chǎn)的病因

自然流產(chǎn)的發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的10%-18%。范光升［2］認(rèn)為，如果把患者月經(jīng)稍延長、月經(jīng)量稍多或正常，實(shí)際上就是一次未著床的流產(chǎn)，若將此類流產(chǎn)計(jì)算在內(nèi)，則自然流產(chǎn)的發(fā)病率可高達(dá)50%～60%。流產(chǎn)發(fā)生在妊娠13周前終止稱為早期流產(chǎn)，發(fā)生在13至28周前終止稱為晚期流產(chǎn)。早期流產(chǎn)中約60%～70%系染色體異常［2］。

一般情況下，健康孕婦受一定程度的甚至嚴(yán)重的外傷并不必然導(dǎo)致流產(chǎn)，多數(shù)流產(chǎn)是因胚胎發(fā)育異?；蚰阁w有疾病［3］。非外傷性流產(chǎn)的病因有：1）遺傳因素。包括染色體數(shù)目異常，染色體結(jié)構(gòu)異常，染色體數(shù)目結(jié)構(gòu)均異常。早期流產(chǎn)中約60%～70%系染色體異常。2）環(huán)境因素。孕婦接觸環(huán)境中的物理、化學(xué)因素、有毒物質(zhì)影響胚胎的發(fā)育，如有機(jī)汞、CO、乙醇、鉛、鎘、放射線、細(xì)胞毒性藥物。還有學(xué)者報(bào)道電磁輻射可影響DNA的合成和基因的表達(dá)。3）父母雙方的原因。父方精液中有細(xì)菌，受精卵種植后易流產(chǎn)；母體患有全身性疾病，如各種傳染病的急性期，細(xì)菌、病毒、原蟲感染可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)。4）內(nèi)分泌疾病。孕婦合并內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能低下、黃體功能不足等，在早期流產(chǎn)中約占30%。5）生殖器官疾病。母體生殖器官畸形，子宮肌瘤、宮腔粘連、宮頸功能不全、宮頸內(nèi)口松弛等。6）母兒血型不合。ABO血型或Rh血型不合。7）免疫方面。因妊娠后母兒雙方免疫不適，導(dǎo)致母體排斥胎兒的免疫因素引起［2］。

5 評估外傷與流產(chǎn)的關(guān)系

引起流產(chǎn)的原因很多，孕期容易發(fā)生自然性流產(chǎn)，而外傷性流產(chǎn)的比率較小，凡是涉及流產(chǎn)的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定，首先要考慮到自然流產(chǎn)的可能性。因此在法醫(yī)鑒定中一定要鑒別清楚流產(chǎn)是否確實(shí)是外傷性流產(chǎn)。

鑒定人通常應(yīng)首先詢問流產(chǎn)者的職業(yè)、年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史等基本情況，并詳細(xì)了解孕后就醫(yī)檢查內(nèi)容。通過了解其生活環(huán)境和飲食起居，排除環(huán)境因素所致的流產(chǎn)；通過對夫妻雙方的傳染病篩查和生殖器官檢查，排除全身性疾病和生殖器官疾病所致流產(chǎn)；通過對黃體酮、孕激素等的檢測，排除內(nèi)分泌因素所致的流產(chǎn)；通過免疫檢測，如檢測抗心磷脂抗體（ACL）、狼瘡抗凝物（LA）等成分，必要時(shí)咨詢婦產(chǎn)科醫(yī)生，排除免疫方面所致的流產(chǎn)；通過對手術(shù)取出物或流產(chǎn)排出物進(jìn)行染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的檢查，排除遺傳因素所致流產(chǎn)；通過對流產(chǎn)胎兒進(jìn)行損傷和病理檢查，排除胎兒自身原因所致流產(chǎn)。

有明確外傷史的流產(chǎn)者，應(yīng)詳細(xì)了解損傷的部位、力量的大小、摔跌的情況、致傷物的性狀，認(rèn)真審查病歷資料，全面掌握傷后的臨床癥狀和體征，綜合判斷是否外傷性流產(chǎn)。

如損傷部位是腹部、腰部，并在腹部、腰部留下?lián)p傷痕跡（如挫傷等），或者受傷過程中失去平衡重重摔跌，在損傷后不久就出現(xiàn)腹痛、下腹墜脹，并伴有陰道流血，在排除非外傷性流產(chǎn)因素后，應(yīng)判斷損傷為流產(chǎn)的主要原因，是外傷性流產(chǎn)。

6 綜合判斷確定外傷性流產(chǎn)

（1）有明確的腹部、腰部等外傷史。

（2）受傷的婦女確于傷前懷孕。

（3）懷孕婦女所懷胚胎（胚芽）在傷前正常，發(fā)育與孕期相符，HCG值與懷孕時(shí)間相符。

（4）懷孕婦女無習(xí)慣性流產(chǎn)史，也無易致流產(chǎn)的疾病和體質(zhì)。

（5）懷孕婦女于傷后不久即出現(xiàn)流產(chǎn)的癥狀、體征，并且流產(chǎn)發(fā)生在傷后短期內(nèi)（通常數(shù)天內(nèi)）。

（6）有條件時(shí)應(yīng)盡量對妊娠排出物進(jìn)行病理檢驗(yàn)，特殊情況下應(yīng)對母體排除物或取出物作遺傳學(xué)檢查。

外傷性流產(chǎn)的鑒定需考慮的因素復(fù)雜，但是只要建立一定的思維模式，在充分考慮各方面影響的基礎(chǔ)上，再化繁為簡，還是能夠提高鑒定的準(zhǔn)確性的。

［1］楊玲.HCG檢測及應(yīng)用［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2009，7（13）：93.

［2］范光升.生育調(diào)節(jié)與流產(chǎn)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：78-94.

［3］汪雋，張長青，甄大為.42例外傷性流產(chǎn)的法醫(yī)學(xué)分析［J］.法律與醫(yī)學(xué)雜志，2006（13）：295-296.