曹莉蓉王東芳張薇陳微微蔡凱鑫

（1.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510080）

延續(xù)性護(hù)理對(duì)慢性化膿性中耳炎術(shù)后恢復(fù)狀況影響研究進(jìn)展

曹莉蓉1王東芳2張薇1陳微微1蔡凱鑫1

（1.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510080）

慢性化膿性中耳炎是耳鼻喉科臨床常見疾病，其術(shù)后恢復(fù)情況嚴(yán)重影響患者聽力狀況、生活質(zhì)量，許多患者因病程遷延需反復(fù)入院治療。因此，了解慢性化膿性中耳炎的護(hù)理方式，尤其是延續(xù)性護(hù)理，探索積極有效的方法至關(guān)重要。為明確延續(xù)性護(hù)理的概念，了解國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理模式的研究進(jìn)展以及慢性化膿性中耳炎的護(hù)理方式，以促進(jìn)我國(guó)的延續(xù)性護(hù)理研究，改善慢性化膿性中耳炎術(shù)后恢復(fù)狀況，通過在Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索延續(xù)性護(hù)理模式和慢性化膿性中耳炎相關(guān)報(bào)告及文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)雖然各研究者對(duì)延續(xù)性護(hù)理的定義不同，但是都強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生服務(wù)的“協(xié)調(diào)、連接和一致”，同時(shí)，選擇高效的慢性化膿性中耳炎護(hù)理方式有助于疾病的恢復(fù)。

慢性化膿性中耳炎 延續(xù)性護(hù)理

慢性化膿性中耳炎（Chronic Suppurative Oti?tisMedia，CSOM）多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當(dāng)、遷延而成，或?yàn)榧毙詨乃佬椭卸椎闹苯友永m(xù)。病程一般超過6～8周，反復(fù)患耳流膿，鼓膜穿孔及聽力下降為主要臨床特點(diǎn)。現(xiàn)階段大量流行病學(xué)研究表明，我國(guó)慢性化膿性中耳炎患者接受手術(shù)治療的比例逐年上升，但由于患者術(shù)后治療遵醫(yī)行為較差，從而導(dǎo)致其再次發(fā)生不干耳的控制率較低。有研究報(bào)道，通過一定的綜合護(hù)理干預(yù)可以改善患者的生活質(zhì)量，降低慢性化膿性中耳炎的復(fù)發(fā)率，減少藥物的使用量，同時(shí)提高患者遵醫(yī)行為及患者滿意度，而且提升了醫(yī)院和護(hù)士的形象。

1 慢性化膿性中耳炎定義

慢性化膿性中耳炎臨床發(fā)病率大約為2.0%［1］，主要特點(diǎn)有反復(fù)耳內(nèi)流膿液、耳痛及聽功能損傷等。在病情延誤診治的條件下，炎癥侵蝕顱骨骨質(zhì)后，還有發(fā)生顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥的危險(xiǎn)。其首選治療方法［2］治療CSOM主要的目的就是控制病變及改善聽力［3］。但是目前仍有部分病例術(shù)后聽力改善不佳。這一難點(diǎn)仍待解決。本文從護(hù)理方式尤其是延續(xù)性護(hù)理入手，對(duì)慢性化膿性中耳炎術(shù)后聽力變化及恢復(fù)情況的研究進(jìn)展進(jìn)行分析探討。

2 慢性化膿性中耳炎的護(hù)理方式

2.1 心理護(hù)理

慢性化膿性中耳炎病程長(zhǎng)，呈反復(fù)發(fā)作，具有治療周期長(zhǎng)及恢復(fù)緩慢的特點(diǎn)，而且由于本病患病位置的特殊性，嚴(yán)重影響其生活及工作，尤其是并發(fā)癥的出現(xiàn)更讓患者急切希望手術(shù)根除病灶，但接受手術(shù)的同時(shí)會(huì)擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后各種意外及并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼心理。與此同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的治療使患者內(nèi)心焦躁，喪失信心。因此，術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理是很有必要的。護(hù)士在患者手術(shù)前后要針對(duì)患者情況給予心理護(hù)理。護(hù)士在患者手術(shù)前后要主動(dòng)與患者交流和溝通，分析其心理狀態(tài)并總結(jié)導(dǎo)致此不良狀態(tài)的原因，利用多種心理護(hù)理干預(yù)措施幫助其緩解不良情緒。包括：告知患者醫(yī)生的工作經(jīng)驗(yàn)與治愈的病例，提高患者信任度；加強(qiáng)對(duì)患者家屬的健康指導(dǎo)，使患者家屬能理解患者的不良情緒并與護(hù)士協(xié)同為其給予心理干預(yù)，樹立更多的社會(huì)支持系統(tǒng)［4］。

2.2 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理［5］

全麻手術(shù)后，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的體溫、血壓等生命體征，告知其測(cè)量的意義，觀察和詢問患者是否有頭痛、頭暈、面癱等情況，叮囑患者預(yù)防受涼，避免用力咳嗽打噴嚏；若有鼻塞、流涕，應(yīng)服用抗組織胺藥和滴鼻，保證鼻腔通暢與引流；勿用力擤鼻，以免使中耳氣壓改變，造成移植物移位。

2.3 體位護(hù)理

指導(dǎo)患者在手術(shù)后7～10 d內(nèi)保持平臥位或健側(cè)側(cè)臥位，盡可能地減少頭部劇烈活動(dòng)，防止頭部碰撞、擠壓傷口，防止重建的聽骨鏈移位。

2.4 疼痛護(hù)理

術(shù)后1～2 d會(huì)出現(xiàn)疼痛，應(yīng)讓患者盡量保持舒適的臥位，避免局部壓迫引起疼痛。注意保暖，防止感冒，以免因咳嗽、打噴嚏牽拉傷口引起疼痛。為避免因咀嚼加重傷口疼痛，術(shù)后1～3 d應(yīng)流質(zhì)飲食，3～5 d后進(jìn)軟食。對(duì)疼痛明顯者可常規(guī)給予非甾體類止痛藥，若有頭痛、嗜睡、神志遲鈍、生命體征異常時(shí)，不應(yīng)隨意給止痛藥物，以防掩蓋病情［6］。

2.5 術(shù)后換藥

術(shù)后換藥是中耳手術(shù)的重要組成部分。在換藥過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切觀察傷口分泌物的顏色、性質(zhì)及量，注意有無活動(dòng)性出血，包扎術(shù)耳敷料應(yīng)每日更換1次，術(shù)后7 d拆線，術(shù)腔填塞的紗條應(yīng)于2周后抽出，并檢查手術(shù)創(chuàng)面有無明顯感染、移植物生長(zhǎng)情況和上皮化情況，有無多余不健康的肉芽組織等。

2.6 預(yù)防感染

慢性化膿性中耳炎的主要致病菌以金黃色葡萄球菌為最多，銅綠假單胞菌次之［7］。①預(yù)防交叉感染措施：在換藥和治療時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次操作前后洗手。②預(yù)防自身感染措施：術(shù)后，囑咐患者禁止撫摸傷口及外耳道口，積極應(yīng)用敏感抗生素，控制感染［8］。由于慢性化膿性中耳炎患者治療周期較長(zhǎng)，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，病友之間相互熟悉之后喜歡聊天、打牌、下棋等，增加交叉感染機(jī)會(huì)。因此，在患者入院之后，一定要做好衛(wèi)生宣傳和健康教育指導(dǎo)，避免引起交叉感染。

2.7 出院指導(dǎo)

患者出院時(shí)要對(duì)其出院后術(shù)區(qū)的護(hù)理指導(dǎo)工作進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真的說明。切勿洗耳或填塞外耳道。術(shù)后避免在風(fēng)口處、噪聲環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間停留，1個(gè)月不能做較重的體力勞動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，勿游泳、乘坐飛機(jī)等以免增加耳內(nèi)負(fù)壓［9］。指導(dǎo)患者掌握正確有效的滴耳方法［10］，出院1個(gè)月后門診復(fù)查，如果出現(xiàn)高熱、持續(xù)耳痛、耳內(nèi)流膿、出血等癥狀，則應(yīng)隨時(shí)就診。

2.8 并發(fā)癥的處理［11］

2.8.1 眩暈前庭、半規(guī)管損傷所致的一系列癥狀，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察。眩暈發(fā)作期間加強(qiáng)生活護(hù)理，避免跌倒、外傷，囑患者閉目靜臥，多給予心理安慰，以消除其緊張恐懼心理；遵醫(yī)囑給予眩暈停、非那根、胃復(fù)安等對(duì)癥處理，1周左右眩暈即可緩解。

2.8.2 面癱中耳手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，術(shù)后若出現(xiàn)面癱可能與術(shù)中損傷面神經(jīng)、術(shù)腔填塞過緊致面神經(jīng)血運(yùn)障礙或局部炎癥、水腫波及面神經(jīng)有關(guān)。報(bào)告醫(yī)師后，抽取術(shù)腔紗條，解除局部壓迫，在加強(qiáng)使用抗生素的基礎(chǔ)上，并給予靜脈滴注地塞米松10mg等改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，并提供相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.8.3 腦脊液耳漏注意觀察傷口分泌物情況，如耳道流出清水樣分泌物應(yīng)警惕腦脊液耳漏。囑患者臥床休息1周，床頭抬高15°～30°，避免引起顱內(nèi)壓升高的舉動(dòng)。觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔變化，預(yù)防上呼吸道感染，保持呼吸道通暢。

2.8.4 出血術(shù)后敷料常有少量血染。如滲血較多，應(yīng)及時(shí)更換外面敷料并加壓包扎。若出血過多，應(yīng)與醫(yī)師及時(shí)聯(lián)系，及時(shí)處理，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥。對(duì)出血明顯的患者，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)探查。

2.8.5 術(shù)后耳內(nèi)長(zhǎng)期流膿多因術(shù)中為將乳突腔輪廓化，病灶未徹底清除所致。每日換藥并觀察敷料顏色變化，及時(shí)清理乳突腔。

2.8.6 味覺障礙由于病變累及鼓索，或術(shù)中為了切除病變不得己切斷鼓索，都可以導(dǎo)致術(shù)后同側(cè)舌前2/3味覺減退或消失。通過神經(jīng)自身修復(fù)或由對(duì)側(cè)代償，癥狀均可在3個(gè)月內(nèi)自然消失。

2.9 療效判定

臨床癥狀消失，聽力恢復(fù)正常，鼓膜穿孔愈合為治愈；臨床癥狀顯著改善，聽力恢復(fù)明顯好轉(zhuǎn)，鼓膜穿孔未愈合為顯效；臨床癥狀有所改善，聽力恢復(fù)有所好轉(zhuǎn)，鼓膜穿孔未愈合為有效；臨床癥狀無明顯變化或加重，聽力無明顯變化，鼓膜穿孔未愈合為無效［12］。

3 延續(xù)性護(hù)理

3.1 定義

延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分及住院護(hù)理的延伸，使出院的患者仍能得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，促進(jìn)其康復(fù)，降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。20世紀(jì)80年代，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)科研組織總結(jié)形成了延續(xù)性護(hù)理模式（Model，TCM），并在其后的20余年里一直致力于該模式的應(yīng)用和推廣。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)將延續(xù)性護(hù)理（Transitional Care）的概念定義為為了確保高危人群在變更醫(yī)療場(chǎng)所或改變醫(yī)療服務(wù)的提供者時(shí)能夠得到連續(xù)、協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務(wù)，及時(shí)預(yù)防不良結(jié)果的發(fā)生而設(shè)計(jì)的一系列按時(shí)間和環(huán)境劃分的護(hù)理服務(wù)。延續(xù)性護(hù)理具有復(fù)雜的多維度、多機(jī)構(gòu)、跨專業(yè)的屬性，強(qiáng)調(diào)患者在疾病急性期以及出院后的需求，尤其是患者出院回歸家庭后，是利用信息化工具，通過電話、信函、電子郵件、居家護(hù)理服務(wù)等方式進(jìn)行的一種開放式、延伸式護(hù)理服務(wù)形式，為有醫(yī)療護(hù)理需求的出院患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)，是國(guó)內(nèi)外醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的一種發(fā)展趨勢(shì)［13］。

3.2 延續(xù)性護(hù)理模式國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

延續(xù)性護(hù)理是確保護(hù)理服務(wù)連貫協(xié)調(diào)以及提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。國(guó)外多項(xiàng)研究顯示［14］，延續(xù)性護(hù)理能夠提高患者生存質(zhì)量，降低再入院率，從而節(jié)省費(fèi)用，合理利用衛(wèi)生資源。開展延續(xù)性護(hù)理是提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)行效率和患者滿意度的有效措施，也是深化醫(yī)改的重要措施。

而我國(guó)出院患者延續(xù)性護(hù)理需求也十分迫切。雖然患者在住院期間大部分的健康問題都得到解決，但很多患者在回家后仍出現(xiàn)不同程度的健康問題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護(hù)需求。萬建成對(duì)316例冠心病患者的調(diào)查顯示，調(diào)查對(duì)象出院后兩周就診率為47.15%，出院后兩周再住院率為28.2%。鐘冬秀等對(duì)516例住院患者調(diào)查顯示，82.7%的患者認(rèn)為出院后仍需要醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理服務(wù)。陜海麗等對(duì)500例老年住院患者的調(diào)查顯示，老年患者中希望出院后醫(yī)護(hù)人員能夠用電話與其聯(lián)系或家訪的比例分別為95.2%、83.2%。馬惠敏等調(diào)查了756名創(chuàng)傷骨科患者，出院后，有54%的患者缺乏觀察病情的知識(shí)，48%的患者家屬不能正確地為患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉?？梢姶蟛糠只颊叱鲈汉笕孕璧玫窖永m(xù)性護(hù)理，并且主要集中在老年、慢性病、恢復(fù)期較長(zhǎng)的患者［15-18］。

3.3 我國(guó)開展延續(xù)性護(hù)理的服務(wù)方式與內(nèi)容

3.3.1 醫(yī)院開設(shè)護(hù)士門診我國(guó)部分醫(yī)院開設(shè)護(hù)士門診，多是提供糖尿病、高血壓等?？谱o(hù)理指導(dǎo)。較少數(shù)醫(yī)院的護(hù)士門診提供出院咨詢，如武漢同濟(jì)醫(yī)院于2006年11月開設(shè)免費(fèi)護(hù)士專家門診，開通熱線電話，為出院后的患者提供咨詢服務(wù)并進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物及疾病相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)。

3.3.2 醫(yī)院成立延續(xù)性護(hù)理中心南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院和暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院分別于2005年1月、2007年9月成立了“出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心”，為出院病人提供家訪及電話訪視，服務(wù)內(nèi)容包括產(chǎn)婦及新生兒護(hù)理指導(dǎo)、慢性病護(hù)理，臨終關(guān)懷，并提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)及康復(fù)指導(dǎo)。珠江醫(yī)院還開通延續(xù)性護(hù)理網(wǎng)站作為醫(yī)護(hù)人員與患者交流的平臺(tái)，建立了一些相關(guān)規(guī)章制度及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等［19］。

3.3.3 出院護(hù)理指導(dǎo)卡洪翔等［20］報(bào)道陜西省人民醫(yī)院1998年開始對(duì)每位出院病人發(fā)放出院護(hù)理指導(dǎo)卡，內(nèi)容包括飲食、功能鍛煉、用藥、并發(fā)癥的預(yù)防與觀察等。還有在發(fā)放出院護(hù)理卡的同時(shí)增加電話回訪。結(jié)果顯示，患者依從性及自我護(hù)理能力都得到提高。④醫(yī)院電話訪視或家訪：國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理主要集中在醫(yī)院對(duì)出院病人進(jìn)行電話訪視及家訪并都予以積極的評(píng)價(jià)［19］。

3.3.4 家庭病床［21］目前，社區(qū)主要以家庭病床的形式開展延續(xù)護(hù)理，服務(wù)內(nèi)容以醫(yī)療服務(wù)為主，多是患者或家屬因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而主動(dòng)要求建立。收治對(duì)象主要為老年人、慢性病、腫瘤、病程長(zhǎng)而病情相對(duì)穩(wěn)定以及出院后處于恢復(fù)期等患者。

3.4 延續(xù)性護(hù)理特點(diǎn)

延續(xù)性護(hù)理具有復(fù)雜的多維度、多機(jī)構(gòu)、跨專業(yè)的屬性［22］，強(qiáng)調(diào)患者在出院回歸家庭的需求，因?yàn)樵诖似陂g錯(cuò)誤的發(fā)生率以及為此付出的代價(jià)均較高［23-24］。延續(xù)性護(hù)理的特征可概括為“4C”即：綜合性（Comprehensiveness）、延續(xù)性（Continuity）、協(xié)調(diào)性（Coordination）和合作性（Collaboration）。綜合性是指綜合評(píng)估患者的狀況，促進(jìn)從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的延續(xù)性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。延續(xù)性是指確保常規(guī)隨訪的持久性。協(xié)調(diào)性是指醫(yī)護(hù)人員之間或醫(yī)護(hù)人員與患者的照護(hù)者之間的溝通協(xié)調(diào)。合作性即患者與醫(yī)護(hù)人員就彼此設(shè)定的特定目標(biāo)而進(jìn)行的相互合作。

3.5 延續(xù)性護(hù)理實(shí)施的意義

延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分及住院護(hù)理的延伸，使出院的患者仍能得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，促進(jìn)其康復(fù)，降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。雖然患者在住院期間大部分的健康問題都得到解決，但很多患者在回家后仍出現(xiàn)各種健康問題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護(hù)需求［25］。延續(xù)性護(hù)理的開展保證了病人對(duì)出院后連續(xù)、科學(xué)護(hù)理服務(wù)的可及性，顯著地提高了病人的健康水平和生活質(zhì)量。錢春榮等［26］通過對(duì)出院腦卒中病人實(shí)施比較干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的病人在提高巴氏指數(shù)和病人滿意度方面優(yōu)于對(duì)照組，但在提高主觀生活質(zhì)量上與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)病人進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理、開展健康教育、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防與觀察等內(nèi)容，病人治療的依從性得到明顯提高，緩解了病人的焦慮、緊張情緒，降低了疾病的復(fù)發(fā)率［27-29］。

3.6 我國(guó)社區(qū)開展延續(xù)性護(hù)理存在的問題

對(duì)延續(xù)性護(hù)理認(rèn)識(shí)不足，重視程度不高。延續(xù)性護(hù)理的開展?jié)M足了病人對(duì)持續(xù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，提高了病人的健康水平。但由于延續(xù)性護(hù)理在我國(guó)開展的時(shí)間較晚，研究的廣度和深度有限，加之各地區(qū)、各醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的不同，使得部分醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)延續(xù)性護(hù)理的理解還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)其開展的重要性和目的重視程度不夠。毛惠娜等［30］對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)7所醫(yī)院護(hù)理人員的調(diào)查顯示，33.3%的護(hù)理人員認(rèn)為病人出院意味著護(hù)理服務(wù)的結(jié)束。②延續(xù)性護(hù)理實(shí)施內(nèi)容單一，健康教育缺乏個(gè)性化。目前，我國(guó)延續(xù)性護(hù)理的對(duì)象主要為慢性病病人和惡性腫瘤手術(shù)后需要持續(xù)照護(hù)者。在開展的病種選擇上缺乏廣泛性，延續(xù)性護(hù)理實(shí)施干預(yù)的方式也較雷同。對(duì)病人的健康教育由于受護(hù)理人員資歷和知識(shí)水平的影響，健康教育的內(nèi)容主要為運(yùn)動(dòng)、飲食和用藥指導(dǎo)，健康教育缺乏個(gè)性化［31］。③病人的積極參與度低，影響了延續(xù)性護(hù)理的效果。病人出院后自感身體狀況得到了改善，對(duì)自身健康的關(guān)注度逐漸降低，同時(shí)由于其時(shí)間工作安排和生活壓力等方面的原因以及醫(yī)院或社區(qū)延續(xù)性護(hù)理方式和時(shí)間的不合理等，使出院病人對(duì)開展的延續(xù)性護(hù)理參與度不高，用藥和遵醫(yī)行為降低，增加了病人的再入院率和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了延續(xù)性護(hù)理的開展和效果。

延續(xù)性護(hù)理對(duì)慢性病、腫瘤等具有積極作用，但是對(duì)于慢性中耳炎術(shù)后的影響仍需進(jìn)一步研究。慢性中耳炎病程長(zhǎng)，護(hù)理工作的順利開展尤為關(guān)鍵，傳統(tǒng)的單一護(hù)理模式不能滿足患者的需要，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)變新的模式，通過應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理，在病人出院后仍予以督促提供幫助，來促進(jìn)患者早日康復(fù)，防止疾病復(fù)發(fā)。

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