朱燕 歐肇蘭 羅春曉

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東廣州510630）

人免疫球蛋白聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療脊柱減壓內(nèi)固定術(shù)后脊髓損傷癥狀加重患者的護(hù)理體會(huì)

朱燕 歐肇蘭 羅春曉

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東廣州510630）

目的：探討人免疫球蛋白聯(lián)合甲基潑尼松龍（甲強(qiáng)龍）治療脊柱減壓內(nèi)固定手術(shù)后脊髓損傷加重患者的療效及護(hù)理體會(huì)。方法：選取2013年1月～2016年1月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的脊柱減壓內(nèi)固定手術(shù)患者共556例。其中，術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷癥狀加重的患者共9例，均及時(shí)采取人免疫球蛋白聯(lián)合甲強(qiáng)龍沖擊治療，分析這9例患者治療的療效以及護(hù)理過(guò)程中的注意事項(xiàng)及護(hù)理體會(huì)。結(jié)果：9例脊柱內(nèi)固定術(shù)后脊髓損傷癥狀加重的患者中速效7例，顯效1例，無(wú)效1例，總有效率為88.9%。心理干預(yù)、加強(qiáng)副作用觀察及神經(jīng)功能康復(fù)鍛煉，通過(guò)這些護(hù)理，不僅能減少副作用的產(chǎn)生，而且有利于促進(jìn)患者疾病的康復(fù)。結(jié)論：人免疫球蛋白聯(lián)合甲強(qiáng)龍沖擊治療脊柱減壓內(nèi)固定手術(shù)后脊髓損傷加重患者并及時(shí)給予有效的臨床護(hù)理干預(yù)，可提高治療有效性，減少副作用及并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

脊髓損傷 脊柱減壓內(nèi)固定術(shù)后 臨床護(hù)理 人免疫球蛋白 甲強(qiáng)龍

椎管狹窄引起的慢性脊髓壓迫在手術(shù)期減壓后會(huì)出現(xiàn)不明原因的脊髓神經(jīng)功能惡化，是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重的致殘性損傷。脊髓損傷后，損傷平面以下的機(jī)體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及反射等功能發(fā)生不同程度的損害，甚至引起永久性的肢體癱瘓或截肢，特別嚴(yán)重者還可能危及生命［1］。臨床中有多個(gè)關(guān)于人丙種球蛋白聯(lián)合甲強(qiáng)龍沖擊治療脊髓損傷的相關(guān)報(bào)道［2］，而中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)院”）在治療脊柱減壓內(nèi)固定手術(shù)后脊髓損傷加重患者時(shí)則選用人免疫球蛋白聯(lián)合甲強(qiáng)龍沖擊治療?，F(xiàn)將此治療方案的療效及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2013年1月～2016年1月在醫(yī)院行脊柱減壓內(nèi)固定手術(shù)患者556例。其中，男性302例，女性254例，年齡19～80歲，平均年齡48歲?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷加重癥狀9例，主要臨床表現(xiàn)為：四肢功能障礙，感覺(jué)減退或消失，大小便功能障礙，呼吸困難，嚴(yán)重的甚至截癱。

1.2 方法

患者在脊柱內(nèi)固定術(shù)后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重后，排除血腫壓迫及其他因素后，使用靜注人免疫球蛋白和甲強(qiáng)龍聯(lián)合沖擊治療；根據(jù)患者的年齡、體重和損傷程度，確定用藥劑量。初始劑量為甲強(qiáng)龍1 000 mg加入0.9%生理鹽水100 m L靜脈滴入。使用1次后，改為甲強(qiáng)龍80mg加0.9%生理鹽水100mL靜脈滴入bid。連續(xù)使用五至七天。具體使用天數(shù)還應(yīng)視患者情況而定。同時(shí)應(yīng)用靜注人免疫球蛋白400mg/（kg.d），連續(xù)使用三天。所有患者在治療過(guò)程中均給予了心理干預(yù)、加強(qiáng)了副作用觀察及神經(jīng)功能康復(fù)鍛煉。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療后的癥狀和體征，分為速效、顯效、有效、無(wú)效幾個(gè)等級(jí)。①速效：5 d內(nèi)主要癥狀消失，快速恢復(fù)接近正常。②顯效：6～15 d天內(nèi)癥狀恢復(fù)接近正常。③有效：15～30 d內(nèi)癥狀恢復(fù)。④無(wú)效：治療1月，癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

9例脊柱內(nèi)固定術(shù)后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重患者中速效7例（77.8%），顯效1例（11.1%），無(wú)效1例（11.1%），總有效率為88.9%。9例患者均給予心理干預(yù)、加強(qiáng)副作用觀察及神經(jīng)功能康復(fù)鍛煉，藥物副作用少，無(wú)院內(nèi)感染發(fā)生。

3 討論

脊髓損傷早期應(yīng)用大劑量甲強(qiáng)龍及靜注人免疫球蛋白聯(lián)合治療能取得顯著療效［3］。甲強(qiáng)龍是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素，具有很強(qiáng)的抗炎、減輕神經(jīng)水腫，免疫抑制和抗過(guò)敏功能，改善局部血液循環(huán)，降低脊髓中的脂質(zhì)過(guò)氧化物含量，減輕脊髓損害；而靜注人免疫球蛋白與不良抗原或免疫復(fù)合物結(jié)合形成不溶性復(fù)合物被吞噬清除，并防止補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫損害［4］，將其用于治療脊髓損傷，可能有免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)的雙重作用。

3.1 心理護(hù)理

患者及家屬在術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷加重，肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能不同程度喪失，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理反應(yīng)，如焦慮、恐懼、悲觀和失望甚至絕望。護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者不良心理反應(yīng)，積極主動(dòng)與病人溝通，耐心介紹大劑量甲強(qiáng)龍和靜注人免疫球蛋白沖擊治療對(duì)脊髓損傷的方法、治療必要性、可能出現(xiàn)的情況，如何處理；介紹治療成功的案例，給予鼓勵(lì)和安慰，增強(qiáng)其信心，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者及家屬配合治療，促進(jìn)疾病康復(fù)。

3.2 副反應(yīng)的觀察及護(hù)理干預(yù)

3.2.1 胃腸道反應(yīng)應(yīng)激性潰瘍是沖擊療法中常見(jiàn)且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上應(yīng)予充分重視。奧美拉唑、雷尼替丁等藥物有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的作用，在使用甲強(qiáng)龍前，應(yīng)先用護(hù)胃藥再使用甲強(qiáng)龍。靜注人免疫球蛋白最常見(jiàn)的反應(yīng)是過(guò)敏反應(yīng)和發(fā)熱，使用過(guò)程中應(yīng)密切觀察，若有不適應(yīng)及時(shí)停止使用，給予定時(shí)檢測(cè)體溫。指導(dǎo)患者及家屬藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃部不適或注意觀察大便情況有無(wú)異常，體溫有無(wú)升高。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，減輕不良反應(yīng)。

3.2.2 心電監(jiān)測(cè)大劑量的甲強(qiáng)龍使用時(shí)，會(huì)有心臟驟停的危險(xiǎn)。臨床上應(yīng)充分重視，在使用過(guò)程中應(yīng)給予心電監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意患者有無(wú)胸悶、心慌等不適。按醫(yī)囑抽血檢查各項(xiàng)生化常規(guī)，及時(shí)處理電解質(zhì)紊亂，尤其注意血糖的變化，防止高血糖的發(fā)生。

3.2.3 免疫狀態(tài)保護(hù)大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療，對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈的抑制作用，患者的免疫力急據(jù)下降，靜注人免疫蛋白常用于預(yù)防傳染性肝炎，預(yù)防麻疹等病毒性疾病感染，兩者合用，以靜脈注射的方式將免疫球蛋白內(nèi)含有的大量抗體輸送到患者體內(nèi)，使之從低或無(wú)免疫狀態(tài)很快達(dá)到暫時(shí)免疫保護(hù)狀態(tài)［5］，起到抑制神經(jīng)水腫和脊髓炎癥反應(yīng)作用，改善患者血液循環(huán)，抑制免疫系統(tǒng)，避免脊髓的進(jìn)一步損傷，同時(shí)提高了患者機(jī)體的抵抗力，避免出現(xiàn)感染和交叉感染。在護(hù)理過(guò)程中，嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染外，還應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止醫(yī)源性感染，加強(qiáng)對(duì)病房空氣、床單位的消毒，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

3.3 建立兩條靜脈通道

其中一條單獨(dú)用于甲強(qiáng)龍輸注，以避免與其他藥物產(chǎn)生配伍禁忌，保證藥物在單位時(shí)間內(nèi)順利滴入，若時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則失去沖擊治療的意義；另一條靜脈通道可供輸注其它液體，同時(shí)作為備用通道供搶救之用，確保雙管通暢固定。

3.4 保持呼吸道通暢

術(shù)后，患者有發(fā)生墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)呼吸道管理，做好口腔的清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，定時(shí)為患者翻身拍背排痰，加強(qiáng)霧化吸入、氣道濕化及必要時(shí)吸痰。早期指導(dǎo)患者主動(dòng)擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，防止肺部感染。

3.5 飲食護(hù)理

以低脂、高蛋白、富有營(yíng)養(yǎng)、富含纖維、易消化的食物為主，老年患者可以少量多餐；防止便秘、避免冷硬辛辣食物，以防消化道粘膜損傷，適當(dāng)補(bǔ)鉀預(yù)防激素誘發(fā)的周期性癱瘓。激素治療可以引起骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)積極補(bǔ)鈣。

3.6 康復(fù)護(hù)理

患者有不同程度的肢體癱瘓，感覺(jué)障礙，吞咽困難甚至有精神癥狀。癱瘓?jiān)缙冢M量將肢體擺放于功能位置，教會(huì)患者及家屬對(duì)患肢行主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可以有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬變形及肌肉痙攣；使用氣壓治療或按摩理療可以促進(jìn)功能恢復(fù)，防止肌肉萎縮或下肢靜脈血栓；吞咽困難者早期為避免嗆咳引起肺部感染可以鼻飼流質(zhì)飲食，逐步訓(xùn)練其反復(fù)吞咽動(dòng)作，先吞咽食物泥，再吞咽半流質(zhì)，然后過(guò)渡到流質(zhì)食物；小便功能障礙的患者，術(shù)后定時(shí)夾閉尿管鍛煉膀胱功能及飲水計(jì)劃，指導(dǎo)盆底功能鍛煉，患者病情平穩(wěn)后給予間歇導(dǎo)尿；大便功能障礙的患者給予藥物治療如使用緩瀉杜密克，或調(diào)理胃腸功能的四磨湯，或使用開(kāi)塞露，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行指力訓(xùn)練，重建大便反射，盡最大能力使患者達(dá)到生活自理，增強(qiáng)對(duì)疾病康復(fù)的信心。

4 小結(jié)

對(duì)于使用靜注人免疫球蛋白和甲強(qiáng)龍聯(lián)合沖擊治療脊柱減壓內(nèi)固定術(shù)后脊髓損傷加重的患者的治療過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)掌握藥物的性質(zhì)、用法、用量、不良反應(yīng)；在遵醫(yī)囑用藥過(guò)程中，對(duì)患者的心理狀態(tài)、基礎(chǔ)生命體征、血糖、兩便情況、胃腸道等方面做好病情觀察；能及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀，采取積極的干預(yù)措施，能有效地發(fā)揮藥物的作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。

［1］王維治.神經(jīng)病學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

［2］匡國(guó)貴.大劑量甲基強(qiáng)的松龍合用丙種球蛋白沖擊治療急性脊髓炎的臨床效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，32（11）：49-50.

［3］孟祥龍，蘇慶軍，王慶一，等.甲基強(qiáng)的松龍?jiān)诩毙约顾钃p傷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17（1）：69-71.

［4］陳慧敏.格林—巴利綜合征的血液療法［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué).神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，1995，22（3）：121-124.

［5］楊震，李安泰，王新來(lái).甲基強(qiáng)的松龍與丙種球蛋白配伍治療急性脊髓炎66例對(duì)比觀察［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43（9）：1222-1224.