鮑耀波

（廣東省東莞衛(wèi)生學(xué)校，廣東東莞523186）

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腎上腺解剖學(xué)的研究進(jìn)展

鮑耀波

（廣東省東莞衛(wèi)生學(xué)校，廣東東莞523186）

解剖腎上腺是探究腹腔內(nèi)各種器官的基礎(chǔ)，只有對(duì)此認(rèn)識(shí)深刻了，才能把臨床腹腔外科做得更好，特別是針對(duì)腔鏡微創(chuàng)外科。目前的科技發(fā)達(dá)時(shí)代，我們對(duì)于腎上腺和它附近的組織結(jié)構(gòu)都有了更加深入的了解和剖析。在對(duì)人體進(jìn)行各種腎上腺手術(shù)過程中時(shí)，不僅應(yīng)該關(guān)注它本身目前的狀況，而且還得留意它的變異特征。

腎上腺解剖研究

Frankel醫(yī)生在1886年，首次報(bào)告了一例十八歲女孩患有雙側(cè)腎上腺腫瘤。隨著醫(yī)學(xué)腹腔外科學(xué)的飛速前進(jìn)，醫(yī)務(wù)工作者逐漸對(duì)腎上腺的解剖更加重視。解剖腎上腺是鉆研腹腔每一個(gè)器官的基本，通過進(jìn)行腎解剖才可以探尋出更利于服務(wù)即將住院的腹腔外科。下面將對(duì)腎上腺解剖學(xué)進(jìn)行闡述。

1　腎上腺大體解剖及相鄰關(guān)系

1.1腎上腺位置及毗鄰

在一個(gè)機(jī)體之中，內(nèi)分泌腺體有著多種多樣的腺體組成，而腎上腺也是其中較為重要的那一部分，有兩個(gè)，分別在人體兩邊，且形狀各異，所處的位置是胸椎靠近腰椎的兩側(cè)，腹膜后隙。右邊腎的腺形像個(gè)三角，它位于人體右邊腎上很近的內(nèi)上方，腎上腺的存在脂肪細(xì)胞，生存在人體腎臟筋的膜囊里面。前面距離肝臟右葉很近的位置，里側(cè)依著下腔靜脈，后面貼著橫著的隔離肌。在右邊腎1～2 cm，相對(duì)左腎腺素要多些。一般來說，它可以呈現(xiàn)六類形態(tài)。其中，倒Y形最常見。位于左方的腎上腺，其外觀和月牙類似。我們的左腎上腺位于左腎上靠前內(nèi)方。它們兩個(gè)都在一樣的層面，其前部和胃囊壁等挨著，后方就是橫膈。我們腎上腺只有5%不和胰尾在同一層面。它的左邊是膈肌角。一般來說，有五種外形。其中，倒Y形最多。令我們關(guān)注的是它在每個(gè)層面呈現(xiàn)不一樣的形態(tài)。腎上腺的前方有一個(gè)門，但是這個(gè)門并不很明顯。人體腎上腺的神經(jīng)與血管都經(jīng)由這道門進(jìn)出。人體腎上腺的總重量在10～16 g。它包括外周皮質(zhì)和中央髓質(zhì)。我們用一個(gè)形象的比喻：它是位于腎臟左右的兩個(gè)帽子。

對(duì)于人們的左右的腎上腺來說，它們周圍的組織結(jié)構(gòu)其實(shí)并不一樣。它們并不十分對(duì)稱。右邊的腎上腺前方是肝臟，它下方是跟下腔靜脈相連接的。對(duì)于肝臟的位置來說，它們也很相近。人體左腎上腺內(nèi)側(cè)緣接近人體腹主動(dòng)脈，其下面和脾臟血管、人體胰腺尾部相鄰近，人體胃后壁與其前面上部網(wǎng)膜囊相鄰。人體左腎上腺與右腎上腺后方都為腹部橫膈，兩側(cè)的腎上腺之間的部分是腹腔神經(jīng)叢［1］。

1.2腎上腺具體解剖結(jié)構(gòu)

1.2.1腎上腺皮質(zhì)為腎上腺百分之八十到九十。我們可以將人體腎上腺分為網(wǎng)狀帶、束狀帶以及球狀帶著三層。網(wǎng)狀帶：人體腎上腺網(wǎng)狀帶約占皮質(zhì)百分之七，處于皮質(zhì)最內(nèi)層。束狀帶：是最后的一個(gè)帶，人體腎上腺束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素，主要起到調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)與人體糖代謝的功能。人體腎上腺束狀帶約占皮質(zhì)的百分之八十六。球狀帶部分：腎上腺球狀帶部位對(duì)身體水鹽代謝的調(diào)控有重要的作用。它內(nèi)部的細(xì)胞可以合成并釋放鹽皮質(zhì)激素。人體腎上腺球狀帶的厚度較薄，其大約占到皮質(zhì)厚度的一半。維持體內(nèi)鈉鉀平衡。

1.2.2人類的腎上腺主要分為兩個(gè)部分：髓質(zhì)和皮質(zhì)其中，占10～20%的為髓質(zhì)。兩種組織在交界邊緣并不是平滑連接，而是參差不齊的。髓質(zhì)組織又分為經(jīng)常提及的腎上腺素細(xì)胞以及有重大功效的去甲腎上腺素細(xì)胞。人類和猿猴這種哺乳動(dòng)物的這個(gè)器官中只存在這一種。可是這一種里又有兩個(gè)。一種激素就會(huì)釋放與此相關(guān)聯(lián)的這種激素所對(duì)應(yīng)的。有少部分的多極交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以單個(gè)或者兩到三個(gè)的形式分散在髓質(zhì)之中并且細(xì)胞的突起是在髓質(zhì)細(xì)胞的地方結(jié)束的。

1.3腎上腺形態(tài)學(xué)測(cè)量

每位學(xué)者關(guān)于腎上腺的描述都不同。根據(jù)Holmes學(xué)者關(guān)于多達(dá)220例尸體解剖觀察后得出了人體腎上腺的重量和人體體重以及人體表面積的關(guān)系。同時(shí)，其還指出性別差異也會(huì)造人體腎上腺重量的差別［1］。但學(xué)者方竹培通過分別對(duì)成人以及兒童統(tǒng)計(jì)得出，兒童各個(gè)腎上腺地測(cè)量數(shù)據(jù)和成人的測(cè)試數(shù)據(jù)相接近，而這很好地說明了人體腎上腺組織在兒童時(shí)期就發(fā)育良好。學(xué)者Peter指出新生兒腎上腺組織較大。這主要是對(duì)于剛出生的小孩。其有著相對(duì)比較厚實(shí)的胎兒皮質(zhì)，然后再慢慢地減少，在到了出生后的第二個(gè)月末，也就只有出生時(shí)的二分之一，卻不會(huì)一直減下去。從兩歲的后半期，重量又在慢慢地增加，直到青春期才達(dá)到了出生之時(shí)的重量。成年人每個(gè)腎上腺重約5 g，前后徑長(zhǎng)、寬、分別為：10 mm、50 mm、30 mm［2］。解剖學(xué)者張朝佑在其著作“人體解剖學(xué)”中記述腎上腺長(zhǎng)、高、寬分別是：50 mm、10 mm、30 mm，男性：左側(cè)重7.17 g，右側(cè)重7.11 g；女性：左側(cè)重7.20 g，右側(cè)重6.86 g。楊在春腎上腺長(zhǎng)、寬、高分別是4.0～5.0 cm、2.0～3.5 cm、0.2～0.9 cm，重5.0～7.5 g；王繼先等描述成人腎上腺重8.10～19.10 g，上下徑是2.18～2.40 cm，前后徑是0.46～0.76 cm。

2　腎上腺血管及淋巴

2.1腎上腺動(dòng)脈

在腎器官中擁有極為豐富的血管。其中，對(duì)腎上腺的血液供應(yīng)由三支動(dòng)脈提供，在進(jìn)入后形成血管網(wǎng)，為組織提供營(yíng)養(yǎng)。如果小動(dòng)脈到達(dá)腎上腺皮質(zhì)，那么，其中大多數(shù)都會(huì)形成血竇。另外，腎上腺的動(dòng)脈分為下面三支：上、中、下。腎上腺上動(dòng)脈發(fā)自膈下動(dòng)脈。腎上腺中動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈。腎上腺下動(dòng)脈發(fā)自腎動(dòng)脈。AndreuB認(rèn)為：腎上腺三支動(dòng)脈分支出許多小動(dòng)脈形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)分布在腎上腺的表面。

2.2腎上腺靜脈

2.2.1腎上腺靜脈正常解剖在腎部器官中，對(duì)于血管以及血液流動(dòng)的方式是與其他器官有差異的，靜脈與動(dòng)脈是不伴行的。血液經(jīng)過血管在主靜脈中匯合，在統(tǒng)一輸出腎臟進(jìn)入外部靜脈。左邊的腎上腺靜脈血管大多數(shù)情況下是1根，少數(shù)是2根，最后在左邊腎靜脈處集合。右邊的腎上腺靜脈血管一般只有1根，在下腔靜脈處集合。右腎上腺的手術(shù)技術(shù)含量比較高，尤其是切除的手術(shù)中靜脈進(jìn)行結(jié)扎的時(shí)候，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待下腔靜脈。其原因在于靜脈本身比較短而且大多都匯入其右后臂。雙側(cè)腎上腺靜脈回流在人群中有一定的變異，不同人群中的走形有差異。腎上腺的皮質(zhì)是沒有靜脈回流。

2.2.2右側(cè)腎上腺靜脈變異其中，有1/3左右的右腎上腺靜脈就會(huì)向右腎流動(dòng)。除此之外，Tsuzuki和Nakamura研究出，在人體當(dāng)中，大概有10%的右側(cè)腎上腺靜脈最終會(huì)返回到副肝的右靜脈。而P.Sebe卻持不同觀點(diǎn)：右側(cè)腎上腺靜脈中的血液有7%通過循環(huán)，流到肝部的右靜脈組織。只有一小部分流向副肝部右側(cè)靜脈。

身體左邊的腎臟的腎上腺體的靜脈發(fā)生改變，基本變化達(dá)到整個(gè)腎臟的5%左右，左邊的腎上腺靜脈腔進(jìn)入到變化之后的兩個(gè)左側(cè)腎臟靜脈前面的分支和它是能夠吻合的。約有百分之一的左腎上腺靜脈直接匯入下腔靜脈［2］。

2.3腎上腺淋巴回流

在人的身體中，全身都有淋巴管。其中，腎上腺上面也有一些淋巴，其被膜以及皮質(zhì)等部位也有很多淋巴。如果將腎上腺融入到膈下的淋巴結(jié)當(dāng)中，那么它的上部集合淋巴管就會(huì)有一定的上行。人體中很多集合淋巴管都是和腎蒂當(dāng)中的淋巴管進(jìn)行匯合并且沿著多組血管在腎蒂當(dāng)中流動(dòng)。人體左腎上腺中，少部分集合淋巴管可以沿著左側(cè)內(nèi)臟大神經(jīng)上行最后注入縱隔后淋巴結(jié)。而人體右側(cè)淋巴管注入腔靜脈淋巴結(jié)、主動(dòng)脈腔靜脈間淋巴結(jié)與腔靜脈后淋巴結(jié)。同樣的，在人體的左側(cè)，淋巴管也會(huì)注入三個(gè)不同的地方，包括起重要作用的主動(dòng)脈外側(cè)淋巴結(jié)以及動(dòng)脈后淋巴結(jié)和與之相對(duì)的前淋巴結(jié)。

2.4腎上腺血管與腹腔鏡腎上腺手術(shù)

1992年，印度的Gaur教師第一次報(bào)告后腹腔的方法，能避開腹腔打擊以及腸道危害，認(rèn)為腹膜后面的上尿路手術(shù)似乎更加合適。再次報(bào)道之后，腹腔鏡腎上腺手術(shù)逐漸成為腎上腺疾病首選的治療方法。它的缺點(diǎn)是術(shù)中容易出血，操作稍有不慎就會(huì)轉(zhuǎn)換成開放式手術(shù)。準(zhǔn)確地掌握這個(gè)器官中所包含的所有的神經(jīng)以及纖維等等的方向走向是使我們手術(shù)能成功的重點(diǎn)。一定要在過程中冷靜，從容地進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)操作。這是得到了國際上的認(rèn)證。充分掌握腎上腺中央靜脈的深層次的解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)構(gòu)變異能夠優(yōu)先減少腹腔鏡腎上腺手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。而且，在實(shí)際進(jìn)行腹腔鏡醫(yī)療時(shí)，針對(duì)于腎上腺中的兩個(gè)特殊血管-中央靜脈、動(dòng)脈-的結(jié)扎問題，即是否可以用相近似的操作方法進(jìn)行，相關(guān)領(lǐng)域的研究還未達(dá)成一致。Andrew B.JoelMD認(rèn)為：在腎上腺的手術(shù)中，人體的腎上腺上動(dòng)脈和腎上腺中動(dòng)脈非常難以分離出來的，即使將他們二者分離出來，也可以用電凝或超聲刀來止血。在手術(shù)中，如果將腎上腺下動(dòng)脈進(jìn)行分離，只需要對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的夾閉。DincH與Igwilo OC曾說過：在沒有解決腎上腺上與腎上腺中的動(dòng)脈的情形中，只需要選擇性經(jīng)導(dǎo)管栓塞腎上腺下動(dòng)脈后，就能成功治療腎上腺外傷性損傷。在醫(yī)學(xué)手術(shù)中，我們需要對(duì)動(dòng)脈跟腎上腺等地方增加留意，只要后者能夠在這種過程中分開，就能夠容易使用到超聲刀能工具設(shè)備。通常情況下，前兩者都不會(huì)再分離后封閉。MuaverR與Jesshke K則指出：在對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡腎上腺部分切除手術(shù)時(shí)，外科醫(yī)生并不需要控制腎上腺動(dòng)脈進(jìn)而達(dá)到止血的目的［3］。

3　腎上腺神經(jīng)支配

對(duì)于通常所說的腎上腺髓來說，它們中大多是聽從于交感神經(jīng)。對(duì)于從腎上腺的小動(dòng)脈到達(dá)腺髓質(zhì)的神經(jīng)節(jié)纖維來說，它們很多都來自于第一腰椎至十胸椎。它們?cè)诩?xì)胞中分布較廣。在腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞中只有很少的神經(jīng)細(xì)胞。其中還包括由外部進(jìn)入的幾條副交感神經(jīng)。對(duì)血管壁的支配僅由少量的神經(jīng)細(xì)胞作用，以此來使?fàn)I養(yǎng)的運(yùn)輸?shù)玫奖ＷC，血液供應(yīng)充足。其他學(xué)者卻認(rèn)為，機(jī)體的腎可利用神經(jīng)帶路且把內(nèi)容傳送于下丘腦位置，然后參加腎皮質(zhì)的機(jī)體是從下丘腦-垂體-腎腺軸。近年來，隨著免疫組化和生物活性碳的最新研究結(jié)果顯示，在哺乳動(dòng)物的腎上腺組織之中有許多的多種肽能神經(jīng)存在。學(xué)者Lundberg JM指出人體腎上腺組織之中也由多種肽能神經(jīng)元進(jìn)行支配［3］。

4　腎上腺的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)

腎上腺會(huì)產(chǎn)生4種激素同。它們形態(tài)各異。其中，以球狀形式顯示的是醛固酮，以束狀帶形式顯示的是皮質(zhì)醇，而以網(wǎng)狀帶形式顯示的是脫氫表雄酮和雌二醇。髓質(zhì)分泌腎上腺素。人在發(fā)怒或恐懼時(shí)，腎上腺素的分泌量便大增。它會(huì)讓人體毛發(fā)豎立，怒發(fā)沖冠，橫眉立目，瞳孔放大，儼然是一副威武不屈的樣子。腎上腺激素能在一定程度上使肝糖通過一系列反應(yīng)之后變成葡萄糖，進(jìn)而融入血液當(dāng)中，提高血液的含糖量。除此之外，它還能加快心率，使腸胃的功能受到影響，還能使得血管擴(kuò)張，血量增多，進(jìn)而提升收縮度，加強(qiáng)肌肉的戰(zhàn)斗力。

我們通常所說的糖皮質(zhì)激素跟主要成分為醛固酮的另一類激素其實(shí)是由腎上腺皮質(zhì)發(fā)散出來的。作為接受各種激素命令的快遞員，受體存在于很多細(xì)胞內(nèi)。舉例說明，就在我的此命令的信號(hào)傳輸?shù)阶陨淼募?xì)胞中，它就會(huì)按照指令對(duì)體內(nèi)的各種元素進(jìn)行強(qiáng)力的吸收，增加了它自身的活動(dòng)并且在我的這個(gè)命令傳到身體和各個(gè)方面里。除此之外，糖皮質(zhì)類的激素能夠很好地約束人體免疫系統(tǒng)。腎上腺素主要是起保證人體生理活動(dòng)的正常進(jìn)行，平衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的生化反應(yīng)；還可以用來治愈很多疑難雜癥，像風(fēng)濕病、過敏、哮喘、休克等等都取得了不錯(cuò)的效果。

若出現(xiàn)皮質(zhì)增生的情況，那體內(nèi)就會(huì)有多余的皮質(zhì)激素，進(jìn)而產(chǎn)生一系列癥狀。首先，體毛加重，體內(nèi)毒素開始積聚在表層，臉上出現(xiàn)凹凸不平的狀況，使得身體體型發(fā)生變化。其次，會(huì)出現(xiàn)血壓不正常、女性經(jīng)期失調(diào)、男性出現(xiàn)早泄及精神狀態(tài)不佳等癥狀。醫(yī)學(xué)上，將這些癥狀的出現(xiàn)定為“柯興氏綜合癥”。而且，一旦對(duì)皮質(zhì)激素類藥物產(chǎn)生依賴性，不僅會(huì)有“柯興氏綜合癥”的癥狀，甚至還有其他并發(fā)癥，例如：身體方面有肥胖、糖尿病、胃潰瘍、骨骼發(fā)生變化、免疫力下降等，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致死亡。

［1］方竹培，王懷才.腎上腺的應(yīng)用解剖學(xué)［J］.解剖學(xué)通報(bào)，1983，6（2）：119-124.

［2］Williams P L，Bannister L H，Berry M M，et al.Gray's Anatomy［M］.38th ed.New York：Churchill Living Stone，1995.

［3］Kent M V D G，Dennis S，Christophter H C.Van De Graaff Human Anatomy［M］.America：McGraw Hill Higher Education，2001.