周理林　朱寶益　曾健文

【摘要】 目的 探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）的手術(shù)方法， 提高手術(shù)安全性。方法 回顧性分析35例采用TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）患者的臨床資料。結(jié)果 35例患者均順利完成手術(shù)， 手術(shù)時間與腫瘤數(shù)量、大小有關(guān)， 一般單發(fā)腫瘤5～10 min， 多發(fā)腫瘤或需放置雙J管者20～60 min， 平均放置25 min。術(shù)后隨訪0.5～5.0年， 腫瘤復(fù)發(fā)5例， 復(fù)發(fā)率14.3%， 均再次成功行TURBT治療。隨訪期間無一例患者死亡。結(jié)論 TURBT治療NMIBC具有操作簡單、并發(fā)癥少、切除效果滿意、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 對輸尿管開口附近膀胱腫瘤同樣適用。

【關(guān)鍵詞】 非肌層浸潤性膀胱癌；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

【Abstract】 Objective To investigate transurethral resection of bladder tumor （TURBT） in improving surgical safety. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 35 patients with non-muscle-invasive bladder cancer （NMIBC） treated by TURBT. Results All the 35 cases received successful operation， and their operation time was related with number and size of their tumors. Operation for general single tumor was 5～10 min， and operation for multiple tumors or intubation of double-J catheter was 20～60 min， with the average time as 25 min. Postoperative follow-up for 0.5～5.0 years showed 5 recurrent cases， with the recurrence rate as 14.3%， and they all received successful TURBT for further treatment. There was no death case during follow-up. Conclusion In the treatment of NMIBC， TURBT contains advantages of easy operation， few complications， satisfactory excision effect， and quick postoperative rehabilitation. This method is also available for bladder tumor around ureter outlet.

【Key words】 Non-muscle-invasive bladder cancer； Transurethral resection of bladder tumor

2010年6月～2014年12月， 本院采用TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer， NMIBC）患者35例， 療效滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2010年6月～2014年12月本院收治的35例采用TURBT治療NMIBC患者的臨床資料， 其中男23例， 女12例， 年齡32～84歲， 平均年齡62.5歲， 術(shù)前CT或MR檢查未見膀胱壁浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中初發(fā)30例， 復(fù)發(fā)5例；單發(fā)腫瘤22例， 多發(fā)腫瘤（最多者5個）13例。6例患者膀胱腫瘤位于輸尿管開口附近。腫瘤最大3 cm×3 cm× 2 cm， 最小0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm。術(shù)前均行膀胱鏡活檢并經(jīng)病理確診為膀胱尿路上皮癌， 病理分級：Ⅰ級20例， Ⅱ級14例， Ⅲ級1例。

1. 2 手術(shù)方法 對于多發(fā)或側(cè)壁腫瘤， 采用全身麻醉， 其余患者采用硬膜外麻醉， 必要時聯(lián)合使用短暫肌松藥物。設(shè)備為佳樂等離子電切鏡， 設(shè)置電切功率160 W， 電凝功率60～80 W， 所有手術(shù)過程均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。對活檢時已明確為輸尿管開口附近的膀胱腫瘤， 先用輸尿管鏡行該側(cè)輸尿管逆行放置雙J管。取截石位， 入鏡后膀胱充盈約150 ml， 觀察膀胱內(nèi)腫瘤生長的部位、數(shù)目、形態(tài)以及腫瘤與輸尿管的關(guān)系。對直徑<2 cm腫瘤， 切除時從基底部開始， 由中央往外切；對較大腫瘤， 則從腫瘤一側(cè)開始切除， 最后完全切除腫瘤及腫瘤基底周圍1.0～2.0 cm膀胱壁， 深達(dá)淺肌層， 最后對基底部及周圍黏膜行電灼處理；對輸尿管開口附近腫瘤， 以電切為主， 對出血點(diǎn)準(zhǔn)確點(diǎn)狀電凝止血， 最后沖洗并完全取出切除組織。術(shù)后即刻用表柔比星50 mg加注射用水50 ml做膀胱灌注， 保留30～60 min。

2 結(jié)果

35例患者均順利完成手術(shù)， 手術(shù)時間與腫瘤數(shù)量、大小有關(guān)， 一般單發(fā)腫瘤5～10 min， 多發(fā)腫瘤或需放置雙J管者20～60 min， 平均放置25 min。術(shù)中出血少， 視野清晰。TURBT時發(fā)生閉孔神經(jīng)反射6例， 均未穿孔。術(shù)后留置導(dǎo)尿管， 5～7 d后拔除， 不做膀胱沖洗， 引流尿液顏色呈淡紅色。其中術(shù)后病理證實(shí)Ta 19例， T1 12例， T2a 4例， 因腫瘤基底部陰性， 未做根治性膀胱全切術(shù)。所有患者術(shù)后按我國膀胱癌診療指南進(jìn)行規(guī)律性膀胱灌注化療并定期隨診。留置雙J管者術(shù)后1個月予以拔除， 后期復(fù)查B超均無合并腎積水， 提示術(shù)后無輸尿管開口狹窄并發(fā)癥。術(shù)后隨訪0.5～5.0年， 腫瘤復(fù)發(fā)5例， 復(fù)發(fā)率14.3%， 均再次成功行TURBT治療。隨訪期間無一例患者死亡。

3 討論

NMIBC占初發(fā)膀胱腫瘤的70%， 其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%[1]。TURBT既是NMIBC的重要診斷方法， 同時也是治療的首選方式。由于肌層浸潤性膀胱癌臨床確診時往往已有難以發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶， 56%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移[2]， 僅行膀胱部分切除是不夠的， 膀胱內(nèi)灌注化療藥物又不能對淋巴管內(nèi)癌細(xì)胞發(fā)揮作用， 因而T2期以上膀胱癌不適宜采用保留膀胱的手術(shù)。

TURBT最常見的早期并發(fā)癥為出血， 其次為膀胱穿孔。周占松等[3]認(rèn)為術(shù)中及術(shù)后出血與一些腫瘤的特性關(guān)系密切， 出血容易發(fā)生在那些病變較廣泛切除面積較大的患者；也有因術(shù)中膀胱穿孔須及時終止手術(shù)， 但切除面未有效電凝止血引起。也有報(bào)道指出， 出血也是電切浸潤性腫瘤的最常見并發(fā)癥[4]。膀胱穿孔最常見的原因則為閉孔反射引起， 其次膀胱充盈過度、電切過深時也會發(fā)生。對此， 作者認(rèn)為行TURBT切除膀胱腫瘤時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①膀胱充盈100～150 ml， 避免過度充盈后膀胱壁過薄而易導(dǎo)致膀胱穿孔， 尤其是浸潤較廣泛的腫瘤， 應(yīng)在切盡的基礎(chǔ)上掌握好切割深度。②對較大且基底暴露不清的腫瘤， 應(yīng)從腫瘤一側(cè)開始電切， 一旦顯露腫瘤基底， 即從基底將腫瘤切除， 避免在腫瘤表面反復(fù)電切而造成更多的出血。③對于多發(fā)腫瘤， 應(yīng)從小到大逐個切除， 防止先切大腫瘤時因出血導(dǎo)致的視野不清而將小腫瘤遺漏。④對于膀胱多發(fā)或側(cè)壁腫瘤， 電切時要特別小心， 建議采用全身麻醉， 以盡可能減少閉孔反射而導(dǎo)致的膀胱穿孔[5]。⑤對于輸尿管開口附近腫瘤， 電切前預(yù)先逆行放置雙J管， 以電切為主， 對出血點(diǎn)準(zhǔn)確點(diǎn)狀電凝止血， 避免電凝范圍過大過深， 以免術(shù)后發(fā)生輸尿管口狹窄。

大多數(shù)NMIBC都可采用TURBT治療， 但卻極易復(fù)發(fā)， 10%～67%的患者在12個月內(nèi)復(fù)發(fā)， 24%～84%的患者5年內(nèi)復(fù)發(fā)[6]。復(fù)發(fā)可能與新發(fā)腫瘤、原發(fā)腫瘤切除不完全以及腫瘤細(xì)胞種植有關(guān)。并且在復(fù)發(fā)者中16%～25%伴有惡性程度增加或向浸潤性腫瘤發(fā)展 [7]。單純TURBT術(shù)不能解決術(shù)后高復(fù)發(fā)率和疾病進(jìn)展的問題[8]， 故主張TURBT術(shù)后應(yīng)用化療藥物行膀胱灌注預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。本組35例患者術(shù)后即刻用表柔比星50 mg加注射用水50 ml做膀胱灌注， 其后按我國膀胱癌診療指南進(jìn)行規(guī)律性膀胱灌注化療并定期隨診， 隨訪期間總復(fù)發(fā)率14.3%。

綜上所述， 在良好的麻醉狀態(tài)下， 熟練掌握TURBT技術(shù)要點(diǎn)， 具有操作簡單、并發(fā)癥少、切除效果滿意、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 對輸尿管開口附近膀胱腫瘤同樣適用。

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[收稿日期：2015-09-29]