張紀(jì)偉　李新

【摘要】 目的 分析兒童大葉性肺炎的臨床特點(diǎn)、病因、治療及轉(zhuǎn)歸。方法 對112例大葉性肺炎患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 治愈100例（89.29%）， 好轉(zhuǎn)自動出院4例（3.57%）， 治療效果欠佳轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療6例（5.36%）， 合并膿胸轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)2例（1.79%）。住院時間最短10 d， 最長24 d， 平均住院時間16 d。結(jié)論 兒童大葉性肺炎診斷主要靠胸片、胸部CT檢查， 胸部CT能提高大葉性肺炎的診斷率， 減少漏診誤診；其病原種類多， 以支原體為主， 在臨床中反復(fù)檢查MP-IgM能提高陽性率；兒童大葉性肺炎病原菌不易明確， 主要是經(jīng)驗(yàn)用藥， 難治性MP感染和對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳者要考慮存在混合感染的可能。支原體感染重癥者， 有肺內(nèi)、肺外并發(fā)癥者治療早期適當(dāng)?shù)慕o予甲潑尼龍、丙種球蛋白能達(dá)到滿意的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 大葉性肺炎；肺炎支原體

本文選取本科2013年1月～2015年9月收治住院的112例大葉性肺炎的臨床資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科收治的112例大葉性肺炎患兒， 均符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促；②查體：肺部呼吸音粗， 可聞及濕啰音、局部呼吸音減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰?；③胸部X線提示， 肺葉內(nèi)均一的實(shí)變影現(xiàn)象[1]。其中男60例， 女52例， 年齡18個月～12歲；18個月～3歲32例， 4～6歲38例， 7～12歲42例。

1. 2 臨床表現(xiàn) 本組112例患兒中， 入院前發(fā)病時間<1周88例， 1～2周24例。發(fā)病首發(fā)癥狀發(fā)熱51例， 咳嗽15例， 首發(fā)癥狀同時具有發(fā)熱、咳嗽46例， 但是所有患兒在整個病程中都有發(fā)熱， 體溫≥40.0℃33例， 39.0～39.9℃55例， 38.0～38.9℃24例。發(fā)病后期均伴有不同程度的咳嗽， 6例呼吸困難。入院查體：可聞及濕啰音21例， 一側(cè)呼吸音減弱94例。對所有的患兒進(jìn)行了包括病史、體格檢查、血尿便常規(guī)， 肝功、心肌酶譜、血清抗體（支原體、衣原體、結(jié)核、EBV、科薩奇病毒）、抗“O”、C反應(yīng)蛋白（CRP）、PPD實(shí)驗(yàn)、血培養(yǎng)、胸部正位片、胸部CT；合并胸腔積液者行胸部超聲， 盡可能行胸腔穿刺送積液培養(yǎng)及常規(guī)。

1. 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞正常、中性粒細(xì)胞增高52例， 白細(xì)胞正常、中性粒細(xì)胞正常42例， 白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞都增高18例。CRP正常46例， CRP增高66例， 其中CRP>30 mg/L 32例， 最高達(dá)210 mg/L。呼吸道病源測定：發(fā)病1周內(nèi)MP-IgM （+）者10例（8.93%）， 發(fā)病1～3周內(nèi)MP-IgM （+）者38例（33.92%）， MP-IgM（+）者占患兒總數(shù)42.85%。EBV IgM （+）5例， 結(jié)核抗體PPD實(shí)驗(yàn)全部陰性。血培養(yǎng)陽性3例。胸腔積液培養(yǎng)陽性2例。

1. 4 影像學(xué)檢查 胸片可以見到大片狀密度增高影， 有些邊緣清晰成大葉性改變， 有些邊緣模糊成節(jié)段性改變；其中8例患兒先行胸片檢查無異常發(fā)現(xiàn)， 后經(jīng)CT檢查確診為大葉性肺炎。胸部CT檢查， 以肺部中、下葉為主的大葉性或肺段性分布的斑片狀致密影；局限于一葉者84例（75.00%）， 分別位于右上肺葉8例（7.14%）， 右中肺葉10例（8.93%）， 右下肺葉32例（28.57%）， 左上葉4例 （3.57%）， 左下葉30例（26.79%）；累及雙側(cè)肺葉28例（25%）， 合并胸腔積液14例（12.5%）， 其中有4例合并有大量胸腔積液， 伴肺不張8例（7.14%）。

1. 5 治療方法 患兒均用青霉素類、頭孢類、泰能、萬古霉素、阿奇霉素二聯(lián)抗生素聯(lián)合治療， 青霉素類聯(lián)合三代或四代頭孢類抗生素9例（8.04%）；三代或四代頭孢類抗生素聯(lián)合阿奇霉素47例（41.96%）。治療效果欠佳更換抗生素為亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合萬古霉素6例。高熱不退或合并胸腔積液者給予甲潑尼龍2～5 mg/（kg·d）治療5～7 d及大劑量人血丙種球蛋白400 mg/（kg·d）治療5 d， 大量胸腔積液者同時行閉式引流。

1. 6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：精神、食欲正常， 體溫穩(wěn)定在正常正常范圍；咳嗽、氣急等癥狀及肺啰音消失；X線肺部陰影部分吸收；好轉(zhuǎn)：精神、食欲改善， 體溫正常或有波動；氣急、咳嗽、發(fā)紺等癥狀減輕， 肺啰音減少；無效：經(jīng)正規(guī)治療癥狀體征無明顯減輕?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

治愈100例（89.29%）， 好轉(zhuǎn)自動出院4例（3.57%）， 治療效果欠佳， 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療6例（5.36%）， 合并膿胸轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)2例（1.79%）。住院時間最短10 d， 最長24 d， 平均住院時間16 d。

3 討論

兒童大葉性肺炎以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床癥狀， 當(dāng)患兒發(fā)熱>3 d， 特別是高熱， 伴有咳嗽或輕咳時， 即便肺部聽不到干濕啰音， 也要及時拍胸片。如臨床表現(xiàn)與胸片不符， 及時做胸部CT， 可大大減少大葉性肺炎的漏診、誤診。誤診原因：①胸片分辨率低， 患兒不配合吸氣位胸片拍難， 大多拍正位片， 很少拍側(cè)位片；②心影后肺組織由于和心影重疊；③部分嬰兒胸腺較大， 易被誤診為右上肺大葉性肺炎；④小嬰兒胸壁薄， X線易穿透， 病變早期胸片不一定能顯影。本組資料顯示：單側(cè)肺葉受累占75%多于雙側(cè)肺葉受累， 以右下肺葉及左下肺葉多見， 與文獻(xiàn)報道一致[2]。呼吸道病原檢測及痰、胸腔積液培養(yǎng)陽性率低， 臨床主要靠經(jīng)驗(yàn)用藥；病程多在2～3周， 有合并癥者>3周， 甚至>1個月。

大葉性肺炎在過去的主要致病菌是肺炎鏈球菌等細(xì)菌， 近年來由支原體感染引起大葉性肺炎明顯增加， 且臨床上出現(xiàn)了一些難治性支原體肺炎， 這與抗生素的廣泛應(yīng)用有關(guān)。在本組資料中， 42.85%患兒MP-IgM 陽性， 患病1周內(nèi)MP-IgM陰性的患兒有38例在患病1～3周MP-IgM 呈陽性， 這是由于MP-IgM 雖是機(jī)體受到肺炎支原體感染后最早出現(xiàn)的特異性抗體， 但此抗體在發(fā)病1周才出現(xiàn)， 2～3周達(dá)到高峰， 故患病早期MP-IgM陰性者不能完全排除肺炎支原體的感染。阿奇霉素是治療支原體肺炎的首選藥物， 臨床上難治性支原體肺炎（RMMP）僅用阿奇霉素是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。本組資料三代或四代頭孢類抗生素聯(lián)合阿奇霉素占83.92%。分析原因如下：①M(fèi)P感染會破壞呼吸道黏膜上皮的完整性， 在MP感染的同時易合并其他病原體感染；②耐藥MP的出現(xiàn)， 有報道兒童支原體耐藥>80%[3]。③MP感染引起機(jī)體過強(qiáng)的免疫反應(yīng)， 由于MP與人體某些組織存在部分共同抗原， 感染后誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生IgM、IgG、IgE等抗體， 對具有機(jī)體相同抗原結(jié)構(gòu)的組織產(chǎn)生損傷， 以及誘發(fā)氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥。針對難治性支原體感染的大葉性肺炎， 在聯(lián)合強(qiáng)有力抗生素有效治療的基礎(chǔ)上， 及時給予糖皮質(zhì)激素以阻斷免疫反應(yīng)， 減輕疾病損害。丙種球蛋白可直接中和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子， 阻斷抗原-抗體反應(yīng)， 減少炎性因子釋放， 可能有減輕病情、阻斷疾病進(jìn)展的作用[4]。

綜上所述， 兒童尤其年長兒高熱咳嗽≥3 d者， 應(yīng)常規(guī)拍胸片以排除大葉性肺炎， 胸部CT能減少大葉性肺炎的漏診及誤診， 尤其是嬰幼兒。本資料中42.85%患兒肺炎支原體抗體陽性， 成為兒童大葉性肺炎最主要的病原體， 且易合并其他病原體感染， 重癥患者在強(qiáng)有力抗生素有效治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合甲潑尼龍、丙種球蛋白療效滿意。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡亞美， 江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：479.

[2] 李薇. 132例兒童大葉性肺炎臨床分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2010， 7（31）：14.

[3] 辛德莉， 王斯， 韓旭， 等. 耐藥肺炎支原體患兒的臨床特點(diǎn).實(shí)用兒科臨床雜志， 2010， 25（16）：1213-1215.

[4] 趙德育， 芮雋. 以改善預(yù)后為目標(biāo)的難治性支原體肺炎治療策略. 中國實(shí)用兒科雜志， 2015， 30（3）：165-167.

[收稿日期：2015-09-28]