崔明海

【摘要】 目的 探討胸腰椎脊柱結(jié)核的手術(shù)方法。方法 28例住院治療的胸腰椎結(jié)核患者， 采用前、后路手術(shù)內(nèi)固定治療， 前路手術(shù)11例， 后路手術(shù)17例， 分析手術(shù)治療效果。結(jié)果 術(shù)后隨診12～36個(gè)月， 平均隨診25個(gè)月， 無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)， 無(wú)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥， Frankel分級(jí)顯示神經(jīng)功能均有恢復(fù)， 后凸畸形明顯改善， Cobb角平均（11.5±4.8）°。結(jié)論 采用一期前路或后路手術(shù)內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核能明顯改善患者臨床癥狀， 達(dá)到臨床治愈， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎結(jié)核；前路手術(shù)；后路手術(shù)

近年來(lái)脊柱結(jié)核發(fā)病呈上升趨勢(shì)， 致殘率也大幅度上升。但傳統(tǒng)手術(shù)單純病灶清除臥床時(shí)間長(zhǎng)， 后凸畸形矯正不完全， 神經(jīng)功能恢復(fù)不佳導(dǎo)致治療效果不理想。本院收治了28例胸腰椎結(jié)核患者， 采用前、后路手術(shù)內(nèi)固定治療， 效果滿(mǎn)意， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2006年3月～ 2013年3月本院收治的胸腰椎結(jié)核患者28例， 其中男12例、女16例， 胸椎8例， 胸腰椎13例， 腰椎7例；前路手術(shù)11例， 后路手術(shù)17例。術(shù)前脊髓神經(jīng)功能FranKel分級(jí)[1]， B級(jí)4例， C級(jí)14例， D級(jí)10例。

1. 2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后行胸部CT排除開(kāi)放性及血行播散性肺結(jié)核， 正規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇）治療3周， 體溫正常， 血沉下降， 糾正貧血、低蛋白血癥， 心肺功能正常后行手術(shù)。

1. 3 手術(shù)方法

1. 3. 1 前路手術(shù) 均采用全身麻醉， 胸椎采用病變側(cè)經(jīng)胸腔或胸膜外入路， 胸腰段采用胸腹聯(lián)合入路， 腰椎采用腹膜后間隙倒八字切口。先清除椎旁或腰大肌膿腫， 顯露病灶及上下各一正常椎體， 把壞死的椎間盤(pán)， 終板及骨組織徹底切除， 然后用刮匙及干紗布反復(fù)刮除和擦拭， 對(duì)脊髓及馬尾神經(jīng)充分減壓。反復(fù)沖洗創(chuàng)面， 于上下椎體植入螺釘， 撐開(kāi)， 測(cè)量選擇合適的鈦籠其內(nèi)填入適量的肋骨或髂骨顆粒， 安放連接棒加壓固定， 放入鏈霉素1 g， 放置胸腔閉式或腹膜外引流管。

1. 3. 2 后路手術(shù) 取俯臥位后正中切口， 逐層切開(kāi)， 常規(guī)顯露病椎及上， 下兩個(gè)椎板， 關(guān)節(jié)突， 橫突， 置入椎弓根釘， 適當(dāng)加壓矯正后凸畸形， 咬除病椎較重一側(cè)橫突， 向錐體前方剝離， 把壞死的椎間盤(pán)， 終板及骨組織徹底切除， 取髂骨植入椎間， 安放連接棒， 橫桿， 加壓鎖定， 放置鏈霉素1 g， 留置引流管。

2 結(jié)果

術(shù)后隨診12～36個(gè)月， 平均隨診25個(gè)月， 無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)， 無(wú)竇道形成， 無(wú)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥， 腰背部疼痛明顯減輕， 可正常生活， 術(shù)后1年隨訪， Frankel分級(jí)顯示神經(jīng)功能都有恢復(fù)， 后凸畸形明顯改善， Cobb角平均（11.5±4.8）°， 病椎達(dá)到骨性融合， 無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3. 1 手術(shù)入路選擇 目前治療胸腰椎結(jié)核經(jīng)常采用前路、后路、前后路聯(lián)合三種手術(shù)入路方式。前路手術(shù)主要適用于：①胸腰椎結(jié)核壞死組織造成脊髓， 馬尾神經(jīng)前方受壓， 需要進(jìn)行前方減壓；②多椎體結(jié)核；③胸腰椎結(jié)核破壞嚴(yán)重， 穩(wěn)定性差， 后凸畸形嚴(yán)重[2]。后路手術(shù)適用于：①腰骶椎結(jié)核， 前路顯露困難的胸腰椎結(jié)核；②一般狀態(tài)差， 心肺功能不能耐受的老年患者；③病變主要在椎體后緣， 椎弓根， 椎管內(nèi)膿腫；④既往已經(jīng)一次或多次前路手術(shù) [3] 。 前路釘棒系統(tǒng)結(jié)合鈦網(wǎng)固定， 能夠使支撐力更加堅(jiān)強(qiáng)， 選擇長(zhǎng)度更加方便， 矯正后凸畸形更加有效。其優(yōu)越性在于其重建脊柱穩(wěn)定性效果可靠， 術(shù)后可在支具保護(hù)下早期起床活動(dòng)， 有利于患者的康復(fù)。還有很好的撐開(kāi)功能， 有利于恢復(fù)椎體高度， 矯正脊柱后凸畸形。其缺點(diǎn)是手術(shù)入路復(fù)雜， 創(chuàng)傷大， 容易損傷內(nèi)臟器官。

后路椎弓根釘結(jié)合椎間植骨、椎板、小關(guān)節(jié)植骨融合， 能夠提供三柱固定， 可早期穩(wěn)定脊柱， 有利于脊柱早期融合， 可部分矯正后凸畸形， 提高脊柱的穩(wěn)定性。缺點(diǎn)是無(wú)法直接清除椎體前方的結(jié)核病灶， 無(wú)法直接穩(wěn)定病灶區(qū)域內(nèi)的椎體， 融合范圍較長(zhǎng)， 破壞脊柱后路的穩(wěn)定性， 因此在選擇手術(shù)入路時(shí)， 應(yīng)根據(jù)具體病情， 個(gè)體化原則全面考慮， 采用最佳手術(shù)入路。

3. 2 內(nèi)固定器械的應(yīng)用 治療脊柱結(jié)核， 脊柱病變部位的穩(wěn)定性是影響脊柱結(jié)核愈合的關(guān)鍵， 局部結(jié)核病變部位穩(wěn)定后， 脊柱結(jié)核病變才能靜止達(dá)到骨性融合， 這是脊柱結(jié)核治療的最終目的。目前很多臨床研究表明在胸腰椎結(jié)核病灶內(nèi)植骨并應(yīng)用內(nèi)固定是安全可行的， 能夠使胸腰椎結(jié)核達(dá)到即刻穩(wěn)定、維持或提高胸腰椎結(jié)核后凸、側(cè)凸畸形的矯正率， 促進(jìn)植骨融合[4]。有學(xué)者從細(xì)菌粘附角度探討了脊柱結(jié)核內(nèi)固定的安全性問(wèn)題， 研究發(fā)現(xiàn)生物材料相關(guān)感染的原因和難治性在于細(xì)菌， 體內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)可粘附材料表面形成一層生物膜， 細(xì)菌得以逃避機(jī)體免疫及抗菌藥物作用， 造成感染持久不愈。用掃描電鏡觀察結(jié)核桿菌對(duì)內(nèi)植物的粘附情況， 以表皮葡萄球菌為對(duì)照， 發(fā)現(xiàn)葡萄球菌可分泌較多細(xì)胞外粘質(zhì)并大量粘附于材料表面形成厚的膜樣物， 而結(jié)核桿菌粘附較少， 而結(jié)核桿菌對(duì)表面粗糙的材料吸附能力高于光滑表面 [5]。這為脊柱結(jié)核安全性奠定了實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。

3. 3 手術(shù)適應(yīng)證和時(shí)機(jī)選擇 金大地等[6]提出其主要適應(yīng)證有：①脊柱結(jié)核造成椎體破壞明顯， 在病灶清除后必須植骨以恢復(fù)椎體高度者；②脊柱結(jié)核已造成脊髓前方壓迫， 需行前路減壓者；③病灶清除后脊柱穩(wěn)定性有明顯損害者； ④合并脊柱后凸畸形需矯正者。脊柱結(jié)核的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①抗結(jié)核藥物必須規(guī)范治療>3周；②肺結(jié)核和肺外結(jié)核處于靜止或相對(duì)穩(wěn)定期；③一般狀況良好， 體溫正?；騼H有低熱， 血沉明顯下降或接近正常；④各器官功能以及電解質(zhì)正常， 高血壓， 糖尿病經(jīng)內(nèi)科治療控制在正常范圍， 無(wú)其他器官?lài)?yán)重并發(fā)癥。

隨著HIV感染患者和免疫系統(tǒng)缺陷患者的增加， 結(jié)核感染者在全球呈明顯回升趨勢(shì)， 目前我國(guó)結(jié)核疫情也相當(dāng)嚴(yán)重， 脊柱結(jié)核約占骨、關(guān)節(jié)結(jié)核的48%， 其中胸腰椎結(jié)核最多見(jiàn)。在治療中根據(jù)患者的實(shí)際情況， 術(shù)前認(rèn)真分析病情， 選擇合適的手術(shù)入路及內(nèi)固定， 在整個(gè)治療過(guò)程中重視抗結(jié)核藥物治療， 遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的原則， 并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)， 藥物敏感試驗(yàn)選擇最佳的術(shù)前， 術(shù)后藥物治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1] Frankel HL， Hancock DO， Hyslop G， et al. The value of postural reductionin the initial management of closed injuries of the spine withparaplegia and tetraplegia. Paraplegia， 1969， 7（3）：179-192.

[2] 劉鵬， 蔣暉， 瞿東濱， 等.胸椎和腰椎脊柱結(jié)核手術(shù)入路術(shù)式選擇研究.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2013， 42（3）：253-256.

[3] 張明友， 劉永恒， 黃福立， 等.一期后路病灶清除固定治療胸腰椎結(jié)核.實(shí)用骨科雜志， 2013， 19（7）：636-639.

[4] 金大地.脊柱結(jié)核治療若干問(wèn)題探討.脊柱外科雜志， 2005， 3（3）：186-188.

[5] 瞿東濱， 金大地， 陳建庭， 等.脊柱結(jié)核的一期手術(shù)治療.中華醫(yī)學(xué)雜志， 2003， 89（2）：110-113.

[6] 金大地， 陳建庭， 張浩， 等. 一期前路椎體間植骨并內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核. 中華外科雜志， 2000， 38（12）：900-902.

[收稿日期：2015-11-16]