許煥建，任培土，邵惠江，鄭專（浙江省紹興市人民醫(yī)院.肝膽外科；.中心實(shí)驗(yàn)室，浙江紹興3000）

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微創(chuàng)保膽取石前后血脂、血瘦素及膽囊收縮素水平的變化*

許煥建1，任培土1，邵惠江1，鄭專2
（浙江省紹興市人民醫(yī)院1.肝膽外科；2.中心實(shí)驗(yàn)室，浙江紹興312000）

摘要：目的檢測保膽取石手術(shù)前后血脂、血瘦素（Leptin）及膽囊收縮素（CCK）水平的變化，并探討其與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系。方法選取保膽取石手術(shù)患者30例作為研究組，并以同期無膽囊結(jié)石的健康患者30例作為對照組。測定研究組術(shù)前及術(shù)后血脂、Leptin及CCK水平，分析上述指標(biāo)的差異，并分別與健康對照組作比較。結(jié)果保膽組患者術(shù)后血清高密度脂蛋白（HDL）低于術(shù)前水平（P=0.001），而血清總膽固醇（TC）、血清三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.068、0.873和0.097）；術(shù)后血Leptin和CCK低于術(shù)前水平（P值分別為0.000和0.000）。保膽組患者術(shù)前血TG高于正常對照組（P=0.025），而TC、LDL和HDL與正常組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.842、0.846和0.330）；保膽組患者術(shù)前血Leptin 和CCK高于正常對照組（P值分別為0.002和0.000）。保膽組患者術(shù)后血TG高于正常對照組（P= 0.009），HDL低于正常對照組（P=0.000），而TC與LDL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值為0.312和0.384）；術(shù)后患者血Leptin與正常對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.953），血CCK仍高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。結(jié)論保膽取石術(shù)后血Leptin和血CCK水平較術(shù)前明顯降低，對于預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)具有重要意義；術(shù)后血HDL較術(shù)前明顯降低，而TC、TG和LDL無明顯改變，說明保膽術(shù)后低脂飲食和增加適當(dāng)鍛煉，仍是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要手段。

關(guān)鍵詞：保膽取石術(shù)；瘦素；膽囊收縮素；血脂

保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)問題一直是肝膽外科界膽囊去留爭論的焦點(diǎn)。雖然內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)可全面觀察膽囊內(nèi)腔，較大程度地降低了結(jié)石殘留和膽囊黏膜損傷的可能性[1]，但術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)仍存在一定比例。張寶善等[2]報(bào)道的1 520例內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石患者中，術(shù)后5年結(jié)石復(fù)發(fā)率為2％～6％，10年復(fù)發(fā)率為2％～7％。顯然，單用結(jié)石殘留和黏膜損傷無法完全解釋結(jié)石復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石為主，其形成與人體血脂水平、膽囊收縮功能及瘦素（Leptin）等內(nèi)分泌因素有關(guān)。本研究通過檢測保膽取石患者手術(shù)前后血脂、膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）及Leptin水平的變化，進(jìn)一步探索保膽取石術(shù)后上述3方面成石因素的改變，并探討保膽手術(shù)的臨床價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年-2015年在本院行微創(chuàng)保膽取石術(shù)（保膽組）患者30例，同期選取本院體檢中心無膽石癥的健康體檢患者（對照組）30例作對照。保膽組納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊壁厚≤3 mm；②膽囊形態(tài)、功能良好；③膽囊管無結(jié)石梗阻；④膽囊結(jié)石少；⑤近期無急性發(fā)作；⑥保膽組患者有明確的保膽要求，并且完全理解結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊壁厚>3 mm；②膽囊功能不良或膽囊萎縮；③膽囊管梗阻；④膽囊充滿型結(jié)石；⑤急性膽囊炎或伴發(fā)急性胰腺炎；⑥對保膽要求不高者；⑦瓷化膽囊或可疑膽囊惡性腫瘤。保膽組，男9例，女21例；年齡22～69歲，平均41.3歲。對照組，男9例，女21例，年齡21～62歲，平均42.9歲。兩組患者均不伴有心、肺和內(nèi)分泌等重大臟器疾病，年齡、性別和體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2研究方法

膽囊結(jié)石患者于入院次日清晨7時(shí)空腹靜脈采血，正?；颊哂诔?時(shí)體檢中心靜脈采血，兩者禁食均在12 h以上。以一次性真空試管采靜脈血4 ml，待凝固后3 000 r/min離心5 min取血清，一部分儲存于4℃冰箱中備測血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density liporotein，HDL）濃度；另一部分儲存于-80℃低溫冰箱內(nèi)備測Lepti及CCK濃度。血清TC、TG、LDL和HDL使用EBCKMAN COULTER AU5800儀器檢測，試劑購于溫州東鷗生物技術(shù)有限公司；采用酶聯(lián)免疫法檢測血清Leptin、CCK濃度，試劑購于杭州和美生物技術(shù)有限公司。

1.3檢測指標(biāo)

檢測保膽取石患者術(shù)前及術(shù)后（3～6個(gè)月回訪）TC、TG、LDL、HDL、Leptin及CCK水平。同時(shí)檢測正常對照組上述血清水平。比較保膽取石患者術(shù)前術(shù)后血脂、Leptin和CCK水平的變化，并與正常組作對照，總結(jié)臨床意義。

1.4手術(shù)方法

采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡兩孔微創(chuàng)保膽法。具體為：全麻，臍上作1.0 cm切口，置Trocar及鏡頭，直視下于右肋緣下距膽囊底最近位置作0.5 cm切口，置Trocar。探查膽囊大小、形態(tài)及游離度滿意后，關(guān)閉氣腹，擴(kuò)大右肋緣下切口至2.0～2.5 cm。以無損傷鉗鉗夾膽囊底部并將其輕輕提出于切口外，紗布保護(hù)切口。切開膽囊底部，膽道鏡檢查膽囊內(nèi)部并取盡囊內(nèi)結(jié)石，內(nèi)鏡下沖洗膽囊內(nèi)壁，仔細(xì)觀察膽囊管開口處有膽汁流入?？p合膽囊底部，將膽囊放回腹腔。再次腔鏡檢查，確認(rèn)無出血及膽漏，關(guān)閉腹腔。一般不放置腹腔引流管。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各檢測指標(biāo)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析不同研究組間的差異性，配對樣本t檢驗(yàn)分析保膽組術(shù)前與術(shù)后的差異性，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1保膽組患者術(shù)前與正常對照組血脂、Leptin和CCK水平比較

保膽組術(shù)前TG高于正常對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余TC、LDL和HDL等血脂水平與正常對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；保膽組術(shù)前Leptin和CCK水平明顯高于正常對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2保膽組患者術(shù)前與術(shù)后血脂、Leptin和CCK水平比較

保膽組術(shù)后HDL低于術(shù)前水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余TC、TG和LDL等血脂水平與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后Leptin和CCK水平明顯低于術(shù)前水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3保膽組患者術(shù)后與正常對照組血脂、Leptin和CCK水平比較

保膽組術(shù)后TG水平高于正常對照組，HDL低于正常對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），TC 及LDL與正常對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；保膽組術(shù)后血Leptin與正常對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而血CCK水平仍高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表1　保膽組患者術(shù)前與正常對照組血脂、Leptin和CCK水平（±s）

表1　保膽組患者術(shù)前與正常對照組血脂、Leptin和CCK水平（±s）

組別　TC/（mmol/L）　TG/（mmol/L）　LDL/（mmol/L）　HDL/（mmol/L）　Leptin/（ng/ml）　CCK/（pg/ml）保膽組術(shù)前（n=30）　4.39±0.84　1.11±0.46　2.60±0.81　1.33±0.48　75.78±55.50　 90.22±47.44正常對照組（n=30）　4.43±0.56　0.88±0.33　2.56±0.48　1.44±0.34　40.54±24.68　 42.42±25.98 P值　0.842　0.025　0.846　0.330　0.002　0.000

表2　保膽組患者術(shù)前與術(shù)后血脂、Leptin和CCK水平（±s）

表2　保膽組患者術(shù)前與術(shù)后血脂、Leptin和CCK水平（±s）

組別　TC/（mmol/L）　TG/（mmol/L）　LDL/（mmol/L）　HDL/（mmol/L）　Leptin/（ng/ml）　CCK/（pg/ml）保膽組術(shù)前（n=30）　4.39±0.84　1.11±0.46　2.60±0.81　1.33±0.48　75.78±55.50　 90.22±47.44保膽組術(shù)后（n=30）　4.64±0.97　1.12±0.39　2.73±0.94　1.13±0.30　40.87±17.61　 59.87±20.51 P值　0.068　0.873　0.097　0.001　0.000　0.000

表3　保膽組患者術(shù)后與正常對照組血脂、Leptin和CCK水平（±s）

表3　保膽組患者術(shù)后與正常對照組血脂、Leptin和CCK水平（±s）

組別　TC/（mmol/L）　TG/（mmol/L）　LDL/（mmol/L）　HDL/（mmol/L）　Leptin/（ng/ml）　CCK/（pg/ml）保膽組術(shù)后（n=30）　4.64±0.97　1.12±0.39　2.73±0.94　1.13±0.30　40.87±17.61　 59.87±20.51正常對照組（n=30）　4.43±0.56　0.88±0.33　2.56±0.48　1.44±0.34　40.54±24.68　 42.42±25.98 P值　0.312　0.009　0.384　0.000　0.953　0.005

3　討論

膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石為主，其形成與多種因素有關(guān)，其中脂質(zhì)代謝異常是最為常見的原因。Grigor'eva等[3]研究結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石患者，尤其女性患者，TC及TG明顯高于正常人群。血清膽固醇升高導(dǎo)致肝臟攝取膽固醇增加而增加膽道膽固醇的分泌，高濃度的膽固醇膽汁，為膽囊結(jié)石形成的重要條件。另有研究表明，膽固醇結(jié)石患者中存在肝細(xì)胞微粒體TG轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性增加及肝臟TG含量明顯增高的情況[4]，提示高TG血癥或高脂血癥與膽固醇結(jié)石形成有關(guān)，為膽石癥易患因素。本研究結(jié)果顯示膽囊結(jié)石組患者術(shù)前血TC水平與正常組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而TG水平明顯高于正常人群，與以往研究結(jié)果基本接近；而保膽術(shù)后血TC和TG水平與術(shù)前無明顯差異，這也許是術(shù)后患者結(jié)石復(fù)發(fā)的潛在因素之一，因而保膽術(shù)后對高脂血癥的及時(shí)干預(yù)和合理的體育鍛煉是減少結(jié)石復(fù)發(fā)的有效手段。HDL是膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)的重要載體。肝臟通過受體介導(dǎo)作用攝取HDL中包含的膽固醇或膽固醇酯。清道夫受體B族I型（scavenger receptor class B type I，SR-BI）是一種肝臟選擇性攝取HDL的受體。小鼠肝臟細(xì)胞SR-BI的過度表達(dá)導(dǎo)致血漿HDL減少的同時(shí)，膽汁膽固醇相應(yīng)增加。動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，膽道膽固醇的高分泌與低血漿HDL水平及肝臟HDL受體SR-BI的顯著誘導(dǎo)有關(guān)[5-6]。本組膽囊結(jié)石患者術(shù)前HDL與正常人群無明顯差別，而保膽術(shù)后HDL較術(shù)前降低，提示保膽術(shù)后低HDL血癥是誘發(fā)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的又一危險(xiǎn)因素。

Leptin是由肥胖基因編碼，主要由白色脂肪細(xì)胞分泌的一種調(diào)節(jié)機(jī)體能量平衡的激素，是由167個(gè)氨基酸組成的分泌型蛋白。Leptin通過清除脂肪組織中過量膽固醇，增加血膽固醇排泄，導(dǎo)致膽汁膽固醇過飽和，促進(jìn)結(jié)石形成[7]。另外，Leptin還能縮短膽囊肌細(xì)胞長度和降低對CCK反應(yīng)性等作用來影響膽囊動力。本研究結(jié)果顯示：膽囊結(jié)石患者血Leptin水平高于正常人群，進(jìn)一步證實(shí)高Leptin血癥是膽囊結(jié)石發(fā)生的重要內(nèi)分泌因素[8]。而保膽術(shù)后，血Leptin水平較術(shù)前明顯下降，且與正常人群接近。保膽術(shù)后Leptin水平的下降在內(nèi)分泌領(lǐng)域?qū)︻A(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)具有較大意義，具體下降機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

CCK是促進(jìn)膽囊收縮的主要生理激素之一，其主要通過直接與膽囊平滑肌上的受體結(jié)合而誘導(dǎo)膽囊排空，促進(jìn)膽囊收縮。有研究表明，膽囊結(jié)石患者CCK水平明顯高于正常人群，這是由于炎癥或結(jié)石引起膽囊CCK受體數(shù)目減少以及對CCK敏感性下降，CCK抵抗，而導(dǎo)致血清CCK反饋性增多[9]。本組研究發(fā)現(xiàn)，保膽術(shù)前患者血CCK水平高于正常人群，這與相關(guān)研究一致，而保膽術(shù)后CCK水平雖仍高于正常人群，但較術(shù)前已明顯下降。筆者推測，這可能與膽囊去除結(jié)石刺激后，炎癥逐漸減退，部分CCK受體敏感性升高或改善有關(guān)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。若上述推測成立，則保膽術(shù)后，膽囊本身動力雖不能恢復(fù)到正常水平，但應(yīng)較術(shù)前有明顯改善。

綜上所述，微創(chuàng)保膽取石術(shù)后，血TC和TG水平無明顯改善，而HDL水平較前下降，這成為結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素，術(shù)后低脂飲食和合理的鍛煉是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的有效手段；Leptin水平的下降對于降低結(jié)石復(fù)發(fā)具有重要意義；而CCK水平的下降，是否預(yù)示著CCK受體敏感性的增強(qiáng)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（曾文軍編輯）

Variations of serum lipids,leptin and cholecystokinin after the minimally invasive surgery of gallbladder-preserving cholecystolithotomy*

Huan-jian Xu1,Pei-tu Ren1,Hui-jiang Shao1,Zhuan Zheng2
(1.Department of Hepatobiliary Surgery,Shaoxing People's Hospital,Shaoxing,Zhejiang 312000,China; 2.Central Laboratory,Shaoxing People's Hospital,Shaoxing,Zhejiang 312000,China)

Abstract:Objective Detect the serum lipids,leptin and cholecystokinin (CCK) before/after the minimally invasive surgery of gallbladder-preserving cholecystolithotomy (MISGPC),to reveal the variations and discuss the relations between the variations and the postoperative recurrence of gallstones.Methods Choose 30 patients who underwent the MISGPC for the research group (RG) and 30 healthy persons for the normal control group (NCG).Detect the concentrations of the serum lipids,leptin and CCK before/after the MISGPC,analyze the diversity,and compare with the NCG.Results The postoperative concentrations of HDL,leptin and CCK are lower than the preoperative levels (P = 0.00,0.000,0.000),the levels of TC,TG and LDL are no differences between pre and post operation (P = 0.068,0.873,0.097).The preoperative concentrations of TG,leptin and CCK are higher than the NCG (P = 0.025,0.002,0.000),the levels of TCH,LDL and HDL are no differences between the preoperative RG and the NCG (P = 0.842,0.846,0.330).The postoperative concentrations of TG and CCK are higher than the NCG (P =book=16,ebook=210.009,0.005),the postoperative level of HDL is low than the NCG (P = 0.000),the levels of TCH,LDL and leptin are no differences between postoperative RG and the NCG (P= 0.312,0.384,0.952).Conclusions The concentrations of serum leptin and CCK are significantly reduced after the MISGPC,this fact is very meaningful for preventing the recurrence of gallstones after surgery.The concentration of HDL is reduced postoperatively,but the levels of TCH,TG and LDL do not vary significantly,this indicates that low fat diet and physical training are very important to prevent the recurrence of gallstones after the MISGPC.

Keywords:gallbladder-preserving cholecystolithotomy; leptin; cholecystokinin; lipid

*基金項(xiàng)目：紹興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：2012B70076）

收稿日期：2015-05-12

文章編號：1007-1989（2016）01-0015-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.004

中圖分類號：R657.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A