張駿驍

同濟(jì)大學(xué)

基于博弈論的醫(yī)患關(guān)系問題研究

張駿驍

同濟(jì)大學(xué)

近年來，我國醫(yī)患之間的關(guān)系愈發(fā)緊張。本文對我國醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀進(jìn)行博弈分析，探究信息不對稱情況下的醫(yī)患關(guān)系，并假設(shè)雙方的博弈為靜態(tài)博弈，在此前提下探討雙方進(jìn)行的博弈。進(jìn)而分析在此前提下政府、輿論與醫(yī)保制度等對醫(yī)患博弈的影響。醫(yī)患雙方的對策會(huì)基于追求自身利益的最大化這一目的，考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)提供何種服務(wù)、患者病情如何等因素，最終出現(xiàn)不利于醫(yī)患關(guān)系和諧的結(jié)果，而在完善的醫(yī)保制度等因素的影響下，情況將變得不同。最終將嘗試給出我國政府在新醫(yī)改中為改善醫(yī)患關(guān)系可采取的措施。

醫(yī)患關(guān)系；博弈論；信息不對稱

隨著時(shí)代的發(fā)展，我國的醫(yī)療水平逐步提高，民眾的健康得到了更好的保障。在醫(yī)療行為中，醫(yī)師與患者應(yīng)應(yīng)當(dāng)相互協(xié)作，以達(dá)到使患者康復(fù)這一目的。但在現(xiàn)實(shí)中兩者的關(guān)系卻遠(yuǎn)達(dá)不到人們期望的程度，由醫(yī)患關(guān)系緊張引發(fā)的惡性事件時(shí)有發(fā)生。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)劇烈變革的今天，醫(yī)患信任危機(jī)的原因是復(fù)雜的，既有社會(huì)環(huán)境因素，也有醫(yī)療體制因素。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系到人民群眾的安全與健康，在當(dāng)前環(huán)境景下，如何有效改善醫(yī)患關(guān)系值得各方思考。

一、信息不對稱與醫(yī)患關(guān)系

當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張狀況成因復(fù)雜。對于患者來說，對醫(yī)方的不滿主要是源于“看病貴”和“看病難”這兩大問題。這兩大問題的形成，除了受我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素的影響，醫(yī)患雙方的信息不對稱也是一個(gè)很重要的因素。醫(yī)療活動(dòng)中，由于其專業(yè)性較強(qiáng)，患者除了會(huì)像普通消費(fèi)者那樣，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的藥品，設(shè)備等的成本缺乏了解以外，在有關(guān)醫(yī)療的專業(yè)知識(shí)更是較為匱乏。這一方面會(huì)使患者的權(quán)利受損，從而造成其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的不滿，另一方面則會(huì)因信息量的差異加深患者對醫(yī)務(wù)人員的誤解，增大醫(yī)患雙方溝通的難度。

事實(shí)上，由于醫(yī)患雙方的信息不對稱，一般的市場調(diào)節(jié)在醫(yī)療領(lǐng)域會(huì)出現(xiàn)失靈。一方面，就“看病貴”問題而言，信息不對稱使得醫(yī)療費(fèi)用難以通過市場自發(fā)調(diào)節(jié)而降低。對于一般商品或服務(wù)，其需求隨著價(jià)格上升而下降，有供給和需求共同決定均衡價(jià)格。而對于醫(yī)療服務(wù)而言，患者缺乏必要的信息，無法準(zhǔn)確知曉何種程度的治療是必須的。因而，即使政府嚴(yán)格約束藥品和醫(yī)療儀器使用費(fèi)用，醫(yī)院方面仍可以通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)便可以通過提供過量的醫(yī)療服務(wù)來增加收入，造成了過度醫(yī)療。這嚴(yán)重影響了醫(yī)療支出的降低。

另一方面，“看病難”的問題也困擾著廣大患者。對于這一問題，我們可以建立關(guān)于患者就醫(yī)選擇的如下博弈模型。對于博弈的參與者醫(yī)患雙方，我們假設(shè)其決策的出發(fā)點(diǎn)均是為了追求自身利益的最大化，且雙方的博弈為靜態(tài)博弈，即假設(shè)雙方同時(shí)做出決定。對于患者來說，不到萬不得已不會(huì)放棄治療，這種情況暫時(shí)不予考慮，其可能的對策包括對某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇就診或?qū)ふ移渌t(yī)療機(jī)構(gòu)。將患者對自身病情的判斷用X來表示，其取值范圍為(0，+∞)。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其可能的對策為提供何種程度的醫(yī)療服務(wù)，用Y來表示，其范圍是[0，z]，其中z是醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到自身?xiàng)l件限制而可提供的最高質(zhì)量服務(wù)。

在患者接受治療前，可能出現(xiàn)以下兩種情形：

A 當(dāng)X＞Y時(shí)，患者有兩種可能決策。當(dāng)其信任醫(yī)方水平時(shí)，會(huì)認(rèn)為醫(yī)院提供了合理的治療方案并選擇接受治療；反之，患者則會(huì)認(rèn)為醫(yī)方判斷失誤，處于健康方面的考慮轉(zhuǎn)而去更高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求治療。

B 當(dāng)X＜Y時(shí)，患者如對醫(yī)方足夠信任，便會(huì)認(rèn)為自己低估了病情而愿意接受治療；如患者對醫(yī)方不夠信任，便可能認(rèn)為醫(yī)方提供了過度的治療，患者的對策更可能是要求醫(yī)生減少不必要的檢查或藥物，而非前往其它醫(yī)院。

在不考慮過往經(jīng)驗(yàn)的情況下，患者對醫(yī)院的信任度取決于該醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)水平的期望。可以假定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的治療水平符合某一正區(qū)間上的均勻分布U[a，b]，則患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的期望為E=(b-a)/2。而大型的醫(yī)院與小型社區(qū)門診相比，可提供的醫(yī)療服務(wù)的最高水平b明顯更高，最基本醫(yī)療服務(wù)a則至少不會(huì)低于后者，其期望值E便高于后者。由此，大型醫(yī)院比起小規(guī)模的醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更易得到患者認(rèn)可。上述過程得出的結(jié)果便是患者過多的流向大型醫(yī)院，造成這些醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，各種社區(qū)診所、衛(wèi)生室等就診患者偏少。

醫(yī)患信息不對稱除了會(huì)影響到患者就醫(yī)費(fèi)用和難度，造成其不滿以外，也可能帶來患者對醫(yī)務(wù)人員的誤解。診療活動(dòng)本身就存在一定的不確定性，而許多患者及其親屬由于相關(guān)知識(shí)不足，可能會(huì)對治療存在過高的期望。在這種情況下，一旦治療失敗，很容易激化醫(yī)患矛盾。

二、正確輿論導(dǎo)向?qū)Ω纳漆t(yī)患關(guān)系的作用

當(dāng)今社會(huì)中媒體對于醫(yī)患關(guān)系的反映是存在偏失的。一方面，許多媒體關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的報(bào)道往往為了吸引眼球，把重點(diǎn)放到易引起轟動(dòng)的惡性事件，往往是反映醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面。另一方面，相關(guān)的正面的報(bào)道大多是充斥著官話套話的政績宣傳，對公眾的影響力相當(dāng)有限。

這樣的輿論環(huán)境，會(huì)使醫(yī)療行為向醫(yī)患之間的零和博弈的方向演化，一方的獲得等于另一方的損失。由于相互之間的不信任，醫(yī)患雙方會(huì)形成所謂的“經(jīng)濟(jì)對立”。兩者的決策均會(huì)出于使自己利益最大化的目的。由于雙方在醫(yī)療活動(dòng)中信息等的巨大差異，使患者處于不利地位，雙方的博弈便成為非均衡的零和博弈，醫(yī)生便會(huì)為了實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益最大化而提供不必要的藥物和治療。事實(shí)上，在這種環(huán)境下，即使醫(yī)生的提議真的是出于患者健康方面的考慮，也不會(huì)被患者信任。這種情況的持續(xù)會(huì)使得部分人感到無法用符合“規(guī)則”的手段保障自身權(quán)益，便可能引發(fā)惡性事件。

而如果能通過加強(qiáng)輿論宣傳與教育，培養(yǎng)有助于促進(jìn)醫(yī)患之間信任的社會(huì)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的宣傳，情況又會(huì)不同?？紤]以下收益矩陣。（見表1）

對于醫(yī)生而言，其選擇包括遵守職業(yè)道德或優(yōu)先考慮經(jīng)濟(jì)收入，患者則可以接受或拒絕治療方案。當(dāng)患者接受治療時(shí)，醫(yī)生如采取符合道德的行為，提供高質(zhì)量且價(jià)格合理的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，經(jīng)濟(jì)收入為10，而提供價(jià)格過高的治療和低質(zhì)量服務(wù)時(shí)，經(jīng)濟(jì)收入為20；如患者拒絕則醫(yī)生收入為0。對于患者而言，如拒絕治療，由于病情惡化其收益為-20；接受治療時(shí)如醫(yī)生盡職則收益為20，如醫(yī)生不盡職則其收益為-30。而矩陣中的X代表醫(yī)生在救助病人后的精神滿足。通過輿論與教育等的引導(dǎo)可以使這種滿足感增強(qiáng)。當(dāng)10+X的值大于20-X時(shí)，該博弈的納什均衡為(遵守職業(yè)道德，接受治療方案)。顯然這是對醫(yī)患雙方都有利的結(jié)果。由此可見，合理的輿論導(dǎo)向在改善醫(yī)患關(guān)系方面可以發(fā)揮重要作用。

表1 醫(yī)患博弈收益矩陣

三、醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)患關(guān)系

由于醫(yī)療活動(dòng)的特殊性，只靠醫(yī)院間的競爭可能會(huì)出現(xiàn)市場失靈的狀況。而完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對規(guī)范醫(yī)療行為，遏制醫(yī)療活動(dòng)中由于信息不對稱等因素造成的以過度醫(yī)療為代表的不合理現(xiàn)象有重要意義。

醫(yī)療保險(xiǎn)除去減輕患者負(fù)擔(dān)的顯著作用外，還應(yīng)發(fā)揮更多作用，可以對減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用起到積極作用。當(dāng)原來的醫(yī)患雙方博弈變?yōu)獒t(yī)方、患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方的博弈后，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出于自身利益考慮，其策略必然是要求盡可能降低治療費(fèi)用以減少賠付。對患者而言，一方面希望降低醫(yī)療費(fèi)用，另一方面又要確保所接受的治療足以治愈疾病，記這種必須的治療給院方帶來的利潤為N。醫(yī)院方面有時(shí)希望提供過度的治療來增加收入，記由此帶來的額外的利潤為n。當(dāng)醫(yī)院試圖增加不必要的治療時(shí)，便有可能被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)并收到有關(guān)政府部門的處罰，罰金記為m，且與n線性相關(guān)，記為m=an+b。由于越大的額外費(fèi)用越容易引起重視，從而越容易被發(fā)現(xiàn)，因此可設(shè)其被發(fā)現(xiàn)概率p=f(n)，f(n)是n的增函數(shù)，取值范圍為[0，1]。由此可得醫(yī)院方面收入的期望為E=N+n(1-p)-mp=N+n-(m+n) p= N+n-(an+n+b)f(n)。隨著n的增加，E先增后減。這樣，醫(yī)院為了使獲利的期望最大便不會(huì)使額外的醫(yī)療費(fèi)用超過某一程度。在現(xiàn)實(shí)中，考慮到院方無法準(zhǔn)確判斷f(n)，因此便不能準(zhǔn)確推斷使收益期望最大的n的值，加之人內(nèi)心中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的傾向，則醫(yī)院很可能會(huì)選擇盡量少的不必要治療。由此，過度醫(yī)療可受到有效限制。

四、博弈視角下醫(yī)患關(guān)系的幾種類型

結(jié)合上文，再以信息量差異與醫(yī)患對直接經(jīng)濟(jì)利益的重視程度為標(biāo)準(zhǔn)，可以將醫(yī)患關(guān)系分為以下情況：

1、醫(yī)患信息量差異大，且雙方十分看重直接經(jīng)濟(jì)利益。一般來說此種情況最為糟糕，易激化醫(yī)患矛盾。在此情況下政府應(yīng)盡可能多的介入，加強(qiáng)監(jiān)管并努力推動(dòng)改變這一環(huán)境。

2、醫(yī)患信息量差異大，但雙方信任度高，并非一味追求經(jīng)濟(jì)利益。在此情況下雙方可能相互合作，但會(huì)過于依賴醫(yī)方的自覺性。政府應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，同時(shí)嘗試幫助患者提升知識(shí)水平。

3、醫(yī)患信息差異小，但兩者對直接經(jīng)濟(jì)利益十分看重。此種情況下醫(yī)患雙方的博弈最為激烈，醫(yī)患關(guān)系可能較為緊張，但醫(yī)療活動(dòng)中出現(xiàn)欺騙與過度治療的可能也會(huì)降低。對此政府應(yīng)允許商業(yè)保險(xiǎn)之類的外部力量介入以平衡醫(yī)患博弈，并通過教育與宣傳改變醫(yī)患雙方的觀點(diǎn)態(tài)度。

4、醫(yī)患信息差異小，且雙方能相互理解，愿意放棄部分經(jīng)濟(jì)利益來換取合作。這是較為有利的情況，醫(yī)患雙方容易合作且關(guān)系相對融洽。政府在此時(shí)可以放寬社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域以節(jié)省精力資源，但也應(yīng)密切關(guān)注環(huán)境可能出現(xiàn)的變化。

事實(shí)上，在現(xiàn)實(shí)中以上醫(yī)患關(guān)系類型可能同時(shí)存在，這就要求政府應(yīng)加強(qiáng)對環(huán)境的了解，并提高應(yīng)變能力。

五、改善醫(yī)患關(guān)系的對策與建議

(一)努力縮小醫(yī)患雙方的信息差異

鑒于醫(yī)患雙方在信息不對稱情況下的博弈無法達(dá)到令多數(shù)人滿意的均衡，為了盡可能消除醫(yī)患之間的信息不對稱帶來的負(fù)面影響，公共部門必須擔(dān)負(fù)起相應(yīng)責(zé)任。一方面，政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院特別是公立醫(yī)院的管理、監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)院改善其管理方式。例如可以采取改革醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，建立有效的監(jiān)管機(jī)制，督促醫(yī)院內(nèi)部創(chuàng)新引入績效管理，增強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營的透明度。另一方面，政府應(yīng)注意到患者在醫(yī)患博弈中的弱勢地位，既要出臺(tái)相應(yīng)措施保障患者的合法權(quán)益，也要推動(dòng)基本醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，從根本上提升患者在醫(yī)療活動(dòng)中的辨別能力，縮小醫(yī)患信息差。

(二)加大投入與合理利用醫(yī)療資源

醫(yī)患雙方的沖突，很大情況上是因?yàn)橐獮橄喈?dāng)有限的資源展開博弈。盡管受到我國的國情的制約，政府在醫(yī)療方面的支出在短時(shí)期內(nèi)必然無法與某些福利國家的水平相比，但這一方面適當(dāng)?shù)耐度朐黾舆€是必不可少的。同時(shí)，適當(dāng)?shù)睦蒙鐣?huì)資源也可以在一定程度上彌補(bǔ)政府投入的不足。除去投入的不足，現(xiàn)有醫(yī)療資源的利用效率也有提升空間。政府應(yīng)采取調(diào)整措施，促進(jìn)現(xiàn)有資源在不同地區(qū)間，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合理分配；加強(qiáng)監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療資源的浪費(fèi)并采取應(yīng)對措施；努力引導(dǎo)患者的就醫(yī)選擇，避免就醫(yī)者過分集中在大型醫(yī)院。

(三)發(fā)揮宣傳與教育的作用

鑒于輿論對醫(yī)患關(guān)系的巨大影響，相關(guān)部門應(yīng)積極引導(dǎo)鼓勵(lì)醫(yī)患關(guān)系方面的正面宣傳，處罰夸大事實(shí)、散布謠言者，形成有利于醫(yī)患相互信任氛圍。同時(shí)要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)工作者的道德教育，提升其道德水平，加強(qiáng)其自律性的培養(yǎng)，對于醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生也應(yīng)注重良好道德水平的培養(yǎng)。至于患者方面，相關(guān)部門既要重視基本醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，盡可能消除患者在信息上的弱勢地位，也要加強(qiáng)法律教育，促使患者采取合法手段維護(hù)自身權(quán)益。通過這些舉措，將改變博弈雙方的心理，增加其合作的可能。

(四)建立和完善醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保障制度對減輕廣大人民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)起著重要作用。當(dāng)以醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的醫(yī)療保障方作為第三方勢力介入醫(yī)患博弈后，可以提供更多的制約力量，使醫(yī)患雙方無法為追求利益最大化而無視規(guī)則。要完善醫(yī)療保障制度，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，擴(kuò)大覆蓋面，提高保障水平，以基本醫(yī)療保障為主體，以商業(yè)保險(xiǎn)等為補(bǔ)充，保障廣大人民就醫(yī)享有保障。還要加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督，改善醫(yī)保的管理水平。只有真正解決好群眾看病貴，看病難問題，才能從根本上創(chuàng)造改善醫(yī)患關(guān)系的條件。

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