駱廣義　許榕生　徐坤　胡知齊　梁山

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因分析

駱廣義許榕生徐坤胡知齊梁山

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中轉(zhuǎn)開腹的原因。方法：回顧分析某院2011年6月～2015年6月行LC中轉(zhuǎn)開腹患者的臨床資料，對(duì)影響LC的因素進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：980例患者中共有34例進(jìn)行LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中因術(shù)者主動(dòng)開腹21例（61.7%），其原因包括膽囊急性或慢性炎癥致其萎縮、囊壁增厚或粘連嚴(yán)重，解剖不清；其他中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)13例（38.3%），原因包括術(shù)中出血難以在鏡下控制、膽道解剖變異等。結(jié)論：LC中轉(zhuǎn)開腹的主要原因是膽囊三角區(qū)炎癥導(dǎo)致的解剖不清，術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來越被各級(jí)醫(yī)院作為膽囊切除的首選方法，但種種原因?qū)е翷C不可避免地中轉(zhuǎn)開腹，且伴有較高并發(fā)癥，術(shù)前詳細(xì)了解手術(shù)危險(xiǎn)因素有助于對(duì)手術(shù)過程的難度做出準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，為避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要?，F(xiàn)就我院近年LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)因素進(jìn)行分析，報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料2011年6月～2015年6月在我院行LC術(shù)并中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的膽囊疾病患者34例，其中男18例，女16例。年齡25～80歲，中位年齡56.8歲?；颊咝g(shù)前均經(jīng)B超、磁共振胰膽管造影或CT檢查診斷為急慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊萎縮等；術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。手術(shù)方式均采用氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉，采用3孔法或4孔法。

1.2臨床表現(xiàn)34例患者均有不同程度右上腹或劍突下疼痛，病情反復(fù)發(fā)作。其中不乏偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)患者，未經(jīng)正規(guī)治療，多以“胃病”自行服藥，病情不見緩解，反復(fù)遷延，尤其在進(jìn)食油膩食物后，腹痛時(shí)有發(fā)生。

1.3資料分析對(duì)34例患者中轉(zhuǎn)開腹的原因進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥，并進(jìn)行隨訪。

2　結(jié)果

我院中轉(zhuǎn)開腹率34/980（3.46%），與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)［1］；其中主動(dòng)中轉(zhuǎn)開腹21例（61.7%）。原因包括膽囊的急性或慢性炎癥使膽囊壁增厚、膽囊萎縮或炎性粘連，從而使膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清，使LC難以繼續(xù)進(jìn)行；被迫開腹13例（38.3%）。原因包括：術(shù)中出血，在鏡下止血困難；膽囊管或肝膽管解剖變異，鏡下難以清楚游離；所有入選病例住院時(shí)間11～21d；術(shù)中及術(shù)后無膽道損傷、術(shù)后出血等并發(fā)癥，順利出院。

3　討論

膽囊息肉、膽囊結(jié)石在我國仍有較高的發(fā)病率，隨著腔鏡技術(shù)的突飛猛進(jìn)，LC術(shù)對(duì)于治療該類疾病較傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，并非所有LC均能順利完成，因此，要在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，掌握其適應(yīng)證，并能正確預(yù)測(cè)是否需要中轉(zhuǎn)開腹，在術(shù)中能做出及時(shí)正確的決斷顯得尤為重要［2］。本組34例LC患者行中轉(zhuǎn)開腹的原因包括：膽囊的急性或慢性炎癥，炎性滲出使得膽囊與周圍組織粘連，囊壁增厚或膽囊萎縮，以上因素導(dǎo)致膽囊三角區(qū)解剖不清。

3.1膽囊周圍炎性粘連、水腫膽囊三角對(duì)于膽囊手術(shù)尤為重要，膽總管、左右肝管等重要組織如發(fā)生損傷，對(duì)患者都將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。①膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作，尤其對(duì)于一些農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)患者，就醫(yī)條件有限，導(dǎo)致膽囊疾患不能及時(shí)手術(shù)治療，炎癥反復(fù)發(fā)作，最終膽囊與周圍組織粘連，解剖不清，游離困難，導(dǎo)致LC術(shù)難以進(jìn)行。本組研究中21例患者均有不同程度的反復(fù)右上腹痛病史，更有甚者腹痛多年，當(dāng)做“胃病”治療，長(zhǎng)期服用奧美拉唑等藥物，在進(jìn)食油膩或生冷食物后炎癥發(fā)作，長(zhǎng)期的炎癥刺激使得組織結(jié)構(gòu)不清，甚至置入腔鏡時(shí)因網(wǎng)膜與腹壁粘連嚴(yán)重而置鏡的過程中出現(xiàn)副損傷，網(wǎng)膜出血等情況時(shí)有發(fā)生。腔鏡進(jìn)腹后探查十分重要，如果發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)，尤其是膽囊周圍粘連嚴(yán)重，可考慮果斷中轉(zhuǎn)開腹；在此情況下如果強(qiáng)行分離，其結(jié)果可能造成膽管損傷，尤其是膽總管的橫斷，對(duì)于患者有可能是致命的；即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)，開腹修補(bǔ)，其膽管的修補(bǔ)處可能出現(xiàn)膽道狹窄，患者有可能二次或三次手術(shù)。②膽囊萎縮的患者，尤其是充滿性結(jié)石，膽囊壁長(zhǎng)期受結(jié)石摩擦，膽囊壁的肌肉組織纖維化，喪失收縮功能，有的深陷入膽囊床內(nèi)，完整在鏡下剝離膽囊比較苦難，且易發(fā)生出血，如果膽囊難以剝除，殘留的膽囊壁可能造成殘余膽囊，使得患者需要二次手術(shù)，增加患者痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，因此如果術(shù)前彩超提示膽囊萎縮，腔鏡探查膽囊萎縮，難以剝離，則盡早中轉(zhuǎn)開腹。本組有5例患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為膽囊萎縮，難以剝離，故及時(shí)行中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)順利。③對(duì)于急性膽囊炎的患者，如非穿孔、出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎，則手術(shù)指征明確；其他的急性或亞急性膽囊炎患者，膽囊處于明顯水腫狀態(tài)，囊壁增厚，膽囊及周圍組織充血水腫，腔鏡抓鉗抓取時(shí)容易損傷膽道系統(tǒng)，或損傷血管造成出血。本組患者中有3例在膽囊急性炎癥期行手術(shù)治療，均因膽囊炎癥較重，不能進(jìn)行LC而中轉(zhuǎn)開腹治療；有資料指出對(duì)于急性膽囊炎患者，如果病程超過3天，盡量避免行LC術(shù)，以免增加不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［3］。如果術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織水腫明顯，解剖不清，則需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。另外強(qiáng)調(diào)的是，如何能在術(shù)前對(duì)患者膽囊的情況進(jìn)一步的了解，術(shù)前的彩超檢查有助于了解膽囊及周圍組織情況，對(duì)術(shù)前判斷是否需要開腹手術(shù)有一定的幫助［4］。

3.2其他原因本組病例中有5例患者因術(shù)中出血難止而中轉(zhuǎn)開腹；膽囊動(dòng)脈或右肝動(dòng)脈的損傷，動(dòng)脈血管出血較兇猛，止血不及時(shí)，鏡下視野模糊，更增加止血的困難，同時(shí)，如果損傷肝右動(dòng)脈，不能簡(jiǎn)單鈦夾止血，需要行血管修補(bǔ)，因此，及時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹止血非常重要；另外8例膽囊管或肝膽管解剖變異，術(shù)中腔鏡下難以辨認(rèn)，為避免造成膽管損傷而及時(shí)中轉(zhuǎn)。對(duì)于術(shù)中出血，鏡下不能有效止血，不能盲目鉗夾止血［5］。膽管有變異不能正確分辨，均應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌癥既相對(duì)于患者病情，更相對(duì)于腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生的技能。能在術(shù)前或術(shù)中及時(shí)判斷需要中轉(zhuǎn)開腹與否，對(duì)于一個(gè)外科醫(yī)生尤為重要［6］；中轉(zhuǎn)開腹不是LC的失敗，而是基于以患者安全為優(yōu)先考慮［7］，也是對(duì)手術(shù)者自己負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。

1盧支儀，張克，劉從悅，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹臨床分析［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17（10）：856～857.

2劉國禮.我國腹腔鏡外科的現(xiàn)狀-15682例腹腔鏡手術(shù)綜合報(bào)告［J］．中華普通外科雜志，2001，16（9）：562～564．

3陳文群，楊杰華，陳明浩.上腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13（2）：151～152.

4王晶明，沈君禮，白新艷，等．超聲檢查對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16 （5）：374～376.

5唐建東，吳云書，張衛(wèi)東.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)因素的分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（9）：688～690.

6鄭剛，李云.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的影響因素分析［J］.肝膽外科雜，2013，12（6）：459.

7王榮勝，彭高峰，寧罡，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎中的應(yīng)用［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，9（6）：31～32.

/（編審：劉文斌）

Causes of the Conversion to Laparoscopy in Laparoscopic Cholecystectomy

The Second People′s Hospital in Anhui，Hefei 230041，Anhui
LUO Guang-yi，XU Rong-sheng，XU Kun，et al

Objective:To study the causes of the conversion to laparotomy in laparoscopic cholecystectomy（LC）. Methods:The clinical datum of patients who underwent LC but converted to laparotomy from Jun 2011 to Jun 2015 were analyzed retrospectively in the second People′s Hospital of Anhui provincial.Results:34 of 980 patients were included.Timely conversion to laparotomy was needed in 21 cases（61.7%）because of unclear anatomic structure in gallbladder triangle atrophy or thickening of gallbladder wall and even scaring response caused by severe adhesion of gallbladder with the surrounding tissues.Conversion to laparotomy was forced in 13 cases（38.3%）because of massive hemorrhage during surgery，anatomic variation of cystic duct or hepatic duct.Conclusion:The main cause of the conversion to laparotomy in LC is unclearanatomic structure in gallbladder triangle.Preoperative risk assessment and strict control of the operation indications are helpful to reduce the rate of complications.

Laparoscopic cholecystectomy；Conversion to laparotomy；Cause

R657.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

1671－8054（2016）01-0040-02

安徽省第二人民醫(yī)院普外科合肥230041

2015-11-23收稿，2016-01-28修回