許鵬　沈陽洋　潘志峰　高杰　崔凱　李勝

摘 要：病歷書寫是培養(yǎng)臨床思維的有效途徑，是每名臨床研究生應必須掌握的基本技能。病歷書寫不是為了完成一項任務(wù)，更不是為了應付上級的檢查，而是日常醫(yī)療活動的客觀、真實記錄，是醫(yī)生臨床思維的鍛煉過程。結(jié)合外科學的特點，淺談外科研究生在病歷書寫中所應注意的細節(jié)。

關(guān)鍵詞：外科；研究生；病歷

基金項目：濟南市科技計劃項目（201302161）；山東省研究生教育創(chuàng)新計劃資助項目（sdyy11204）；山東省軟科學研究計劃項目（2014RKC03001）

病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為[1]。病歷書寫的過程即是培養(yǎng)臨床思維的過程，對任何一名臨床研究生來說，病歷書寫都是要必須掌握的基本臨床技能。下面從一個外科學專業(yè)型研究生的角度淺談如何寫好病歷。

1 了解病歷書寫的重要性及基本要求是寫好病歷的前提

病歷書寫的重要性體現(xiàn)在：對于醫(yī)院來說，病歷是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理水平和業(yè)務(wù)水平的的客觀體現(xiàn)，亦是醫(yī)院開展臨床教學或科研最基礎(chǔ)的素材；對于醫(yī)生來說，病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)臨床思維能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路；對于病人來說，病歷是一份完整的健康檔案，有利于病情觀察及治療的連續(xù)[2-3]。

病歷書寫的基本要求包括客觀、真實、及時、準確、完整、規(guī)范[1]。對于工作相對緊張忙碌的外科醫(yī)生（包括研究生）來說，能夠做到“及時”和“準確”是最為難得的。及時，即在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應病歷書寫，如首次病程記錄要求入院8h內(nèi)完成、入院記錄要求入院24h內(nèi)完成、手術(shù)記錄要求術(shù)后24h完成、術(shù)后三天每天記錄病程等，此外，外科病人病情變化快，因此對應的日常病程記錄亦應及時書寫。準確，體現(xiàn)在病史采集是否詳實且又重點突出、具有鑒別診斷意義的陰性資料能否注意并有效分析、眾多的實驗室和輔助檢查能否做到合理選用、病情的變化及治療的反應能否正確理解等方面。

2 扎實的醫(yī)學理論知識是寫好病歷的基礎(chǔ)

病歷書寫內(nèi)容極其豐富，除了要具備最基本的文字功底外，扎實的醫(yī)學理論知識是寫好病歷的必備基礎(chǔ)，比如具體到每項病歷記錄：（1）書寫入院記錄和首次病程記錄需要了解疾病的發(fā)生原因、發(fā)病機理、癥狀、體征、實驗室及輔助檢查、診斷依據(jù)、治療方法以及需要鑒別的疾病等。（2）書寫病程記錄需要了解本病的發(fā)展變化、癥狀鑒別診斷、輔助檢查結(jié)果陽性或陰性的意義、治療措施的效果和副作用以及副作用的預防和處理等。（3）書寫圍手術(shù)期記錄需要了解手術(shù)適應癥、手術(shù)禁忌癥、手術(shù)方式、手術(shù)風險及其預防措施、術(shù)前準備、術(shù)中注意事項、術(shù)后并發(fā)癥及注意事項、術(shù)后治療方案等。而對于病歷書寫的主體—住院醫(yī)生或研究生來說，往往對疾病認識不清或不夠準確、全面，這就要求大家在平常努力學習理論知識的同時，還需做到以下幾點：（1）做好病史采集。對于研究生來說，身邊應隨時準備好外科學、診斷學、影像學、解剖學、病理生理學、病歷書寫規(guī)范等相關(guān)專業(yè)書籍，當我們初步接觸患者并在心中有了初步診斷后應及時從這些書籍中查找相關(guān)知識，必要時可摘抄病史采集要點，根據(jù)這些要點有目的的引導和詢問病史，然后再與這些知識做對比，明確遺漏了哪些相關(guān)知識點，再去詢問，如此反復，定能做好病史采集工作。（2）有意識的與上級醫(yī)生溝通。在書寫病歷前，可依據(jù)采集到的病史內(nèi)容與上級醫(yī)生從初步診斷、所需相關(guān)輔助檢查、初步治療方案等方面做初步溝通，彌補知識不足的同時，更準確的寫好病歷。（3）定期歸納總結(jié)。在我們連續(xù)收治一個病種（如原發(fā)性肝癌）后，應及時歸納總結(jié)，這樣不僅可以使以后該類疾病的病歷書寫更為容易、更有針對性，還有助于我們熟練掌握理論知識，更快的培養(yǎng)臨床思維。

3 外科病歷書寫的具體方法

在掌握了一定的理論知識并做好病史采集工作后，再根據(jù)理論與實際情況書寫病歷，具體到各項病歷應分別注意其重點，概括如下。

3.1 入院記錄及首程

（1）患者一般信息要求真實可靠，首次病程記錄時間應早于入院記錄時間。

（2）主訴由部位+主要癥狀/體征+持續(xù)時間組成，應簡明扼要，能導出第一診斷。其中部位力求精確，如腹部—上腹部—右上腹部。

（3）現(xiàn)病史是病史的主體部分，重點應涵蓋以下幾個方面：

①發(fā)病誘因：如受涼、勞累、飲食不當、飲酒等。

②主要癥狀：包括部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、加劇及緩解因素、發(fā)展與演變過程。需注意的是相關(guān)癥狀（如消化道癥狀）應列在一起描述。

③伴隨癥狀及重要的陰性鑒別癥狀不能忽略。

④診療經(jīng)過及效果：是否到醫(yī)院就診，做了哪些檢查，結(jié)果如何；是否接受治療，具體哪些治療，效果如何。

⑤發(fā)病以來的一般情況：飲食、睡眠、大小便、體重變化等。

（4）既往史、個人史、婚育史、家族史需注意專業(yè)術(shù)語及固定格式。

（5）體格檢查包括一般檢查和?？茩z查，前者有固定格式，但應注意疾病相關(guān)體征（如淋巴結(jié)、貧血等）和鑒別診斷所需要的陰性體征的描述；后者狹義來說就是診斷依據(jù)，要求詳細，并重點突出陽性體征，能準確反映病情。

（6）實驗室及輔助檢查：跟疾病診斷、鑒別診斷相關(guān)的檢查都應該包括，注意記錄檢查的醫(yī)院名稱及序列號。

（7）初步診斷：是對整個病歷的高度概括，要求診斷確切、名稱規(guī)范，注意腫瘤疾病應有分期；多項診斷時應主次分明，與主訴有關(guān)或危及生命的疾病排列在前，不能遺漏次要診斷。

（8）病例特點：從病因、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查等方面對疾病做一個摘要，具有總結(jié)性。

（9）診斷依據(jù)：從流行病學、病因、臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查、輔助檢查、診療經(jīng)過中的陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征中逐條篩選，分別寫出支持初步診斷的依據(jù)。應注意的是每個診斷均須有其單獨的診斷依據(jù)。

（10）鑒別診斷：其實還是講診斷依據(jù)，即從流行病學到輔助檢查等當面分析為什么不是其他疾病或不能排除其他疾病。

（11）初步診療計劃：包括診斷和治療。應明確為了診斷還需哪些檢查，為了治療還需哪些檢查，當然兩者可有交叉。治療又可分為現(xiàn)在的治療和以后的治療，前者主要指根據(jù)實際情況采取的對癥治療，如調(diào)節(jié)血壓、血糖等，后者指針對該疾病的主要治療，如手術(shù)等。

3.2 入院后第一天至手術(shù)前病程記錄

該階段的目的是明確手術(shù)指證、禁忌癥，制定相應的治療方案，因此手術(shù)前病程應涵蓋以下要點：

（1）入院后第一天病程：對臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查的結(jié)果進行歸納總結(jié)，初步分析可能的診斷、鑒別診斷及其依據(jù)，為明確診斷和后續(xù)治療還需哪些檢查，初步提出診療計劃。

（2）入院后第二天或第三天病程：檢查結(jié)果的回報與分析，在此基礎(chǔ)之上盡可能明確診斷，并提出具體治療方案，手術(shù)患者重點講明手術(shù)指證與禁忌癥。此外，術(shù)前準備情況如調(diào)節(jié)胃腸道、控制血壓血糖、營養(yǎng)支持、術(shù)前預防性應用抗生素等也是病歷寫作重點。

（3）術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)及相關(guān)知情同意書：與手術(shù)相關(guān)的這一部分病歷內(nèi)容有格式要求，但不能重格式輕內(nèi)涵，應寫出實質(zhì)性內(nèi)容，每句話有理有據(jù)，如手術(shù)指征是否明確分析、手術(shù)禁忌癥是否逐一排除、手術(shù)方式是否仔細討論，術(shù)中相關(guān)風險及預防措施是否有遺漏等等。臨床經(jīng)驗的積累是寫好這一部分病歷的基礎(chǔ)。

3.3 手術(shù)后病程記錄

（1）術(shù)后首次病程記錄及手術(shù)記錄：流水賬一般的記錄手術(shù)經(jīng)過，注意書寫及時。

（2）術(shù)后三天及后續(xù)病程：主要記錄手術(shù)后患者生命體征變化、有無并發(fā)癥及其處理、引流情況、術(shù)后胃腸功能等恢復情況，病情或治療方案如有變化應及時記錄，并說明緣由。

（3）出院記錄：出院診斷應于病理結(jié)果保持一致并有病理分期，出院醫(yī)囑應詳細講明出院后注意事項、繼續(xù)治療方案、復查時間及項目。

某種意義上來說，臨床經(jīng)驗的積累，就是對病歷認識不斷深化的過程。認真寫好每一份病歷，尤其是診斷、鑒別診斷及其依據(jù)、初步治療計劃， 是鍛煉臨床思維最好的方法。

參考文獻

[1]衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)「2010」11號

[2]楊慧艷. 醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫病歷的意義及對策[J]. 中國病案， 2009， 10（3）：13-14.

[3]胡薇，馮睿，高旭. 外科臨床實習病歷書寫存在的問題集對策[J]. 中華全科醫(yī)學， 2010， 8（3）：386-387.

作者簡介

許鵬（1978-），男，漢族，山東棗莊，大學本科學歷，助理研究員，科長，專業(yè)：腫瘤學相關(guān)方向。