徐小雯，姜 梅，劉靖宇，劉 濤，牟曉東，劉 軍

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發(fā)熱伴血小板減少綜合征21例死亡病例臨床分析

徐小雯，姜 梅，劉靖宇，劉 濤，牟曉東，劉 軍

[摘要]目的 總結(jié)發(fā)熱伴血小板減少綜合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS）死亡病例的臨床特征。方法 回顧性分析21例死亡病例的臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果。結(jié)果 71.4%的患者有基礎(chǔ)性疾病，發(fā)病到死亡平均時(shí)間為9 d。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（100%）、厭食（90.5%）、乏力和肌肉酸痛（85.7%）、惡心和嘔吐（61.9%）以及頭痛和頭暈（42.9%）等；90.5%的患者病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，52.4%有肺部感染表現(xiàn)，47.6%出現(xiàn)出血癥狀。所有患者血小板降低，81.0%的患者外周血白細(xì)胞降低，79.2%的患者出現(xiàn)蛋白尿；81.0%的患者ALT升高，90.5% 的患者AST升高。呼吸、循環(huán)衰竭為主要死亡原因。結(jié)論 死亡患者病情進(jìn)展迅速，入院時(shí)即有多器官功能損害的表現(xiàn)，診療過程中應(yīng)予以重視。

[關(guān)鍵詞]血小板減少；發(fā)熱；布尼亞病毒科感染；白蛉病毒屬；病人

[作者單位] 264003，煙臺(tái)市疾病預(yù)防控制中心傳染病防制科（徐小雯、姜梅、劉靖宇、劉濤、牟曉東、劉軍）

發(fā)熱伴血小板減少綜合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS）是近年來在我國首先報(bào)道的一種新發(fā)傳染病，由新型布尼亞病毒引起，以發(fā)熱伴血小板減少、感染中毒癥狀、多器官功能損害為主要臨床特征，病死率為12%~30%[1]。為進(jìn)一步了解本病死亡病例臨床特征，現(xiàn)對(duì)21例死亡病例資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 研究對(duì)象為2014年煙臺(tái)市報(bào)告的21 例SFTS死亡病例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010 版）》[2]。所有病例血液樣本由煙臺(tái)市疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室通過實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈反應(yīng)檢測新型布尼亞病毒核酸呈陽性（以CT值＜35判定為陽性，＞38判定為陰性，35~38為灰區(qū)）。

1.2研究方法 查閱確診病例病歷資料，分析病例的病史、流行病學(xué)史、診療經(jīng)過、病情變化及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)算相應(yīng)的發(fā)生率或構(gòu)成比。實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)用中位數(shù)（最小值~最大值）表示。

2　結(jié) 果

2.1一般資料 21例患者發(fā)病至入院時(shí)間為5~8個(gè)月；其中男9例，女12例，男女比例1∶1.33；年齡50~83歲，平均68歲；農(nóng)民17例，占80.95%，工人4例，占19.05%。15例（71.43%）有基礎(chǔ)疾病，其中2型糖尿病6例，慢性支氣管炎4例，冠心病2例，高血壓1例，甲狀腺功能亢進(jìn)1例，腦外傷后遺癥1例。發(fā)病前均無外出史。3例有明確蜱蟲咬傷史，占14.29%。入院前20例（95.24%）有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或自服藥物經(jīng)歷，具體服藥種類不明確。

患者從發(fā)病到入院時(shí)間為5（2~9）d；從發(fā)病到死亡時(shí)間為9（4~23） d；從入院到死亡時(shí)間為4 （1~18） d。

2.2臨床表現(xiàn) 患者均急性起病，均有發(fā)熱表現(xiàn)。17例入院時(shí)體溫低于入院前自測或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)測得最高體溫。入院前測得最高體溫平均38.9 ℃；入院時(shí)體溫平均37.6 ℃。入院時(shí)，85.7%（18/21）的患者乏力、肌肉酸痛；42.9%（9/21）頭痛、頭暈，33.3%（7/21）意識(shí)障礙；61.9%（13/21）惡心、嘔吐，90.5%（19/21）厭食，33.3%（7/21）腹瀉。

4例患者查體時(shí)發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大，其中腹股溝淋巴結(jié)腫大2例，腋下淋巴結(jié)腫大1例，頸部淋巴結(jié)腫大1例。90.5%（19/21）的患者病情進(jìn)展過程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為肢體抖動(dòng)、肌肉震顫、言語不清；其中3例伴有錐體束征陽性，1例伴腦膜刺激征陽性。52.4%（11/21）的患者有肺部感染表現(xiàn)。47.6%（10/21）的患者病程中出現(xiàn)出血癥狀，5例表現(xiàn)為皮下瘀斑，4例為消化道出血，1例為肺出血。

21例患者均有多器官功能障礙表現(xiàn)，出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等不同程度的意識(shí)障礙及肢體抖動(dòng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)；有轉(zhuǎn)氨酶升高、ALB降低等肝損害表現(xiàn)；有心肌酶和心肌蛋白升高等心肌功能損害表現(xiàn)；血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）升高等腎損害表現(xiàn)以及WBC和PLT降低、凝血功能異常等血液系統(tǒng)功能損害表現(xiàn)。出現(xiàn)低鈉、低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。病情進(jìn)展迅速，最終14例因呼吸、循環(huán)衰竭，經(jīng)搶救無效死亡，另有7例因家庭經(jīng)濟(jì)困難，自動(dòng)放棄治療出院，出院時(shí)5例已出現(xiàn)多器官功能衰竭，1例有急性呼吸衰竭表現(xiàn)，后經(jīng)病例追蹤，確認(rèn)死亡。

表1　21例SFTS死亡病例主要實(shí)驗(yàn)室檢測異常指標(biāo)Table 1 Main abnormal biochemical indexes of 21 deaths with SFTS

2.3實(shí)驗(yàn)室檢測 實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果為患者入院后第1次檢測及死亡前最后一次檢測結(jié)果，多見的異常指標(biāo)包括WBC、PLT、肝功能和腎功能檢查指標(biāo)、心肌酶、血清電解質(zhì)等。其中，38.1%的患者WBC低于2.0×109/L；所有的患者均出現(xiàn)PLT減少，乳酸脫氫酶（LDH）和肌酸激酶（CK）升高。見表1。另有16例（79.2%）患者出現(xiàn)蛋白尿，其中7例++，9例+++；8例（38.1%）尿隱血陽性，其中1例+，5例++，2例+++。

2.4治療 患者入院后均給予綜合治療：針對(duì)新型布尼亞病毒給予利巴韋林（0.5 g/次，2次/d）抗病毒，明確診斷前同時(shí)給予多西環(huán)素（0.2 g/次，1次/d）針對(duì)人粒細(xì)胞無形體感染治療，并給予美洛西林鈉舒巴坦鈉（3.75 g/次，3次/d）等抗生素控制繼發(fā)肺部感染；給予還原性谷胱甘肽（1.8~2.4 g/次，1次/d）保肝、降酶治療；給予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（40 mg/次，1次/d）營養(yǎng)神經(jīng)，20%甘露醇（125 ml/次）降低顱內(nèi)壓；給予磷酸激酶（1 g，1次/d）、三磷酸二鈉（20 mg，3次/d）營養(yǎng)心肌。對(duì)6例感染癥狀明顯的患者應(yīng)用注射用免疫球蛋白（30 g/次）。及時(shí)補(bǔ)充能量，保證水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿代謝紊亂。對(duì)8例病程中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞嚴(yán)重低下（低于1.0×109/L）的患者應(yīng)用集落刺激因子（150 μg/次）；建議16例有明顯出血或出現(xiàn)PLT危象（低于30×109/L）的患者輸注PLT，僅3例遵醫(yī)囑，其余因經(jīng)濟(jì)原因拒絕應(yīng)用。

3　討 論

SFTS是一種病死率很高的新發(fā)傳染病。本研究分析的21例死亡患者年齡均在50歲以上，且多數(shù)有基礎(chǔ)性疾病，這與文獻(xiàn)報(bào)道的高齡和基礎(chǔ)性疾病與死亡有關(guān)相一致[3-4]。

Gai等[5]認(rèn)為，發(fā)病第1~7天為發(fā)熱期，第7~13天進(jìn)入多器官功能障礙期，死亡多發(fā)生于此期間。而本組患者病情進(jìn)展則更迅速，平均在發(fā)病后的第5 天入院，入院之初即有血液系統(tǒng)、肝臟、腎臟、心肌等多臟器功能損害表現(xiàn)，并快速出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀、體征及凝血功能障礙表現(xiàn)，在發(fā)病后平均9 d內(nèi)死亡。入院時(shí)大部分患者體溫已經(jīng)開始下降，這可能與WBC減少、細(xì)胞因子的消耗有關(guān)，患者自服藥物也可能對(duì)體溫產(chǎn)生影響。

肝功能檢測大多數(shù)患者AST和ALT升高，中位數(shù)達(dá)到正常值上限2倍以上，且AST升高較ALT顯著，提示入院時(shí)即存在較嚴(yán)重的肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)損害；出現(xiàn)ALB降低可能由于肝損害導(dǎo)致ALB合成減少，或腎損害導(dǎo)致ALB丟失而引起。心肌酶和心肌蛋白檢測示LDH、CK、CK-MB和cTnI升高明顯，提示存在心肌細(xì)胞損傷。大部分患者存在不同程度的蛋白尿，部分患者出現(xiàn)BUN和Scr升高，Scr升高較不明顯，尚未達(dá)到急性腎衰竭標(biāo)準(zhǔn)，提示存在腎實(shí)質(zhì)損害，但腎前性和腎小球基底層膜損害可能性高，這與崔寧等[6]的報(bào)道一致。存在電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，以低鈉和低鈣血癥為主。低鈉被認(rèn)為是提示SFTS患者病情嚴(yán)重、預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[7]；而低鈣血癥被認(rèn)為是提示疾病病情嚴(yán)重的指標(biāo)[8]。多數(shù)患者出現(xiàn)APTT明顯延長和DD增高，提示出現(xiàn)了凝血機(jī)能的異常。

本組患者在入院之初即經(jīng)驗(yàn)性給予利巴韋林和多西環(huán)素，體外研究提示利巴韋林對(duì)新型布尼亞病毒有抑制作用[2]，但Gai等[5]和Cui 等[9]的研究均認(rèn)為利巴韋林的使用對(duì)本病患者無明顯療效，其治療效果對(duì)結(jié)局的影響可以忽略不計(jì)；而多西環(huán)素沒有抗病毒作用，雖有報(bào)道提出其似乎對(duì)阻斷病情進(jìn)展有一定效果[6]，但Cui 等[9]的后期研究顯示死亡組和非死亡組在應(yīng)用多西環(huán)素治療后，結(jié)果無差異。對(duì)于本病治療中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，臨床上多采取謹(jǐn)慎態(tài)度，本組患者均未使用。徐哲等[10]報(bào)道對(duì)重型患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊療法可減輕癥狀，但樣本量較小，有待于進(jìn)一步研究。

《發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療指南（2010版）》[2]指出，若出現(xiàn)明顯出血或PLT明顯減低，應(yīng)對(duì)癥補(bǔ)充血漿和PLT。但是由于價(jià)格較高昂，且本組患者全部來自農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)水平較差，存在因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療的情況，這是造成患者死亡的原因之一，建議政府盡早將此類傳染病患者治療費(fèi)用全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

目前，SFTS的病原特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、診療方案等方面均需要進(jìn)一步深入的研究，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)病例，警惕惡化趨勢(shì)，及時(shí)采取措施，爭取最大可能地降低病死率。

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（2015-05-20收稿 2015-08-06修回）

（責(zé)任編委 趙 敏 本文編輯 張?jiān)戚x）

Clinical characteristics of 21 deaths with severe fever with thrombocytopenia syndrome

XU Xiao-wen, JIANG Mei*, LIU Jing-yu, LIU Tao, MU Xiao-dong, LIU Jun
Department of Infections Diseases Control and Prevention,
Yantai Center for Disease Control and Prevention, Yantai, Shandong 264003, China
*Corresponding author, E-mail: qadlbily@163.com

[Abstract]Objective To summarize the clinical characteristics of deaths with severe fever with thrombocytopenia syndrome (SFTS). Method The clinical data and laboratory findings of 21 deaths with SFTS were analyzed retrospectively. Results Totally 71.4% of the patients had underlying diseases. The average interval from onset to death was 9 days. The main clinical symptoms were fever (100%), anorexia (90.5%), fatigue and muscle soreness (85.7%), nausea and vomiting (61.9%), headache and dizziness (42.9%), etc. Neurological symptoms were found in 90.5% of the patients, pulmonary infection in 52.4% of the patients and hemorrhagic manifestations in 47.6% of the patients. PLT and WBC decreased in 100% and 81.0% of the patients, respectively. Proteinuria was found in 79.2% of the patients. ALT and AST elevated in 81.0% and 90.5% of the patients, respectively. The main cause of deaths were respiratory and circulatory failures. Conclusions SFTS develops quickly in patients with death as their outcome, and multiple organ dysfunctions may occur on admission in those patients, which should be paid due attention to in the diagnosis and treatment of SFTS patients.

[Key words]thrombocytopenia; fever; Bunyaviridae infections; phlebovirus; patients

[通訊作者]姜梅，E-mail: qadlbily@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2016.01.007

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼][中國圖書資料分類號(hào)] R558.2；R512.99 A

[文章編號(hào)]1007-8134(2016)01-0041-03