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炎癥性腸病患者藥物依從性影響因素的研究進(jìn)展

徐偉英，葉志弘，曹勤利

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

關(guān)鍵詞：炎癥性腸病； 藥物依從性；影響因素；研究進(jìn)展

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.010

炎癥性腸病(inflammatory bowel diseases,IBD)包括克羅恩病(Crohn's disease,CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC),是發(fā)生在胃腸道的慢性炎癥性疾病，患者多反復(fù)經(jīng)受腹瀉、腹痛、便血等癥狀困擾，或飲食受限，或多次手術(shù)經(jīng)歷，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期的藥物治療和醫(yī)療隨訪[1]。藥物治療旨在快速、有效地緩解癥狀，縮短疾病過(guò)程和提高生活質(zhì)量。藥物依從性是指患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行服藥治療、與醫(yī)囑一致的合作行為。研究[2]表明，藥物依從性差會(huì)導(dǎo)致用藥的升級(jí)(包括用藥劑量增加、需要使用激素、免疫抑制劑和生物制劑等)、需要住院或手術(shù)治療。因此，堅(jiān)持長(zhǎng)期藥物治療對(duì)IBD患者是非常必要的，也是成功控制疾病和預(yù)防住院和再入院的一個(gè)主要因素[3]。國(guó)外對(duì)IBD患者藥物依從性的研究較多，國(guó)內(nèi)由于患者數(shù)不多，研究相對(duì)較少?，F(xiàn)將IBD患者藥物依從性影響因素的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1IBD患者藥物依從性現(xiàn)狀

IBD作為一種腸道慢性炎癥性疾病需長(zhǎng)期藥物治療。治療IBD的藥物很多，有5-氨基水楊酸類制劑(5-ASA)、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑。為了防止疾病的加重和復(fù)發(fā)，堅(jiān)持使用這些藥物是必不可少的。然而，有研究[4]報(bào)道IBD患者口服藥物治療不依從率可高達(dá)40%～72%。Bermejo等[5]研究顯示，40%～69% IBD患者存在不同程度的不遵醫(yī)囑行為。Horne等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在1 871例IBD患者中，49%患者存在有意不依從，28%存在無(wú)意不依從。Ediger等[7]研究顯示，IBD由于病程長(zhǎng)，易反復(fù)，藥物治療時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)較困難的患者在疾病稍有好轉(zhuǎn)時(shí)即停止藥物治療。

2IBD藥物依從性評(píng)價(jià)工具

2.1直接測(cè)量法主要通過(guò)檢測(cè)藥物及其代謝產(chǎn)物的濃度來(lái)了解藥物攝入情況，如：硫唑嘌呤血藥濃度的檢測(cè)。

2.2間接測(cè)量法

2.2.1藥物依從性問(wèn)卷(Medicine Adherence Report Scales,MARS)該問(wèn)卷有4個(gè)問(wèn)題，即“你是否有忘記服藥的經(jīng)歷”“你是否有時(shí)不注意服藥”“當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾自行停藥”“當(dāng)你服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾自行停藥”，問(wèn)卷的答案設(shè)置為“是”或“否”，對(duì)應(yīng)0和1分，得分越高提示依從性越好。

2.2.2Morisky藥物依從量表(The Morisky Medication Adherence Scale-8,MMAS-8)MMAS-8原用于評(píng)估高血壓患者的藥物依從性，Trindade等[8]將其修改后使得這個(gè)量表還可以用于IBD患者，內(nèi)容見(jiàn)表1，得分<6分，6～7分，8分定為依從性差、一般、好3個(gè)等級(jí)。這是最近唯一經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的IBD量表。

表1　MMAS-8量表

2.2.3藥物持有率(The Medication Possession Ratid,MPR)[9]MPR是應(yīng)用最廣泛的一種評(píng)估依從性的工具，且被公認(rèn)是一種有效的、與臨床檢測(cè)的依從性(比如血藥濃度、藥物作用等)相關(guān)性好的方法。MPR=預(yù)期的處方期限/兩張?zhí)幏街g的間隔。當(dāng)MPR>80%時(shí)認(rèn)為依從性好，否則認(rèn)為依從性差。

3IBD患者藥物依從性的影響因素

3.1患者因素

3.1.1年齡研究表明[2]，年輕人藥物依從性比年長(zhǎng)的人差，這與其他一些慢性疾病，如糖尿病[10]等研究結(jié)果相一致。文獻(xiàn)報(bào)道[11]依從性差對(duì)較年輕的IBD患者是一個(gè)突出的問(wèn)題，尤其是那些從兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)到成人醫(yī)院接受治療的患者[12]。由于學(xué)習(xí)、工作、外出等原因，年輕的患者更頻繁地更換醫(yī)生，導(dǎo)致他們?nèi)狈σ粋€(gè)固定的醫(yī)生，進(jìn)而引起依從性差。另外年輕的IBD患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)自身疾病缺乏關(guān)注，這些因素造成了年輕患者相對(duì)較差的依從性。

3.1.2疾病知識(shí)缺乏目前國(guó)內(nèi)IBD發(fā)病率仍相對(duì)較低，患者文化水平低，醫(yī)護(hù)人員對(duì)IBD疾病的認(rèn)識(shí)不足，患者健康教育系統(tǒng)不成熟，這些因素導(dǎo)致患者疾病知識(shí)缺乏，尤其是對(duì)癥狀緩解后需要長(zhǎng)期治療的認(rèn)識(shí)不足，這嚴(yán)重導(dǎo)致了患者的依從性差。此外，Horne等[6]發(fā)現(xiàn),對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂會(huì)影響到患者的用藥。

3.1.3藥物信念患者對(duì)藥物長(zhǎng)期治療的信念是影響依從性的重要因素?！安糠忠缽男圆睢背Ｊ菬o(wú)意的，這些患者往往有服藥意愿，但由于種種原因而被中止，如忘記了、錢不夠等。而“完全依從性差”則是有意的，其總是根據(jù)自己的意愿停止用藥。研究[6]指出,對(duì)藥物治療必要性的信念和對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂都被證明影響IBD藥物依從性。

3.1.4心理因素Nahon等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在1 663例IBD患者中，分別有41%和11% IBD患者存在不同程度的焦慮和抑郁情況，而焦慮和抑郁都會(huì)降低患者的依從性。有研究[8]認(rèn)為患者的依從性與抑郁評(píng)分成反相關(guān)，抑郁得分越高，依從性越差，但焦慮得分與之無(wú)關(guān)。

3.2病情因素一般患有嚴(yán)重急性疾病的患者依從性普遍較高，而慢性疾病患者長(zhǎng)期服藥的依從性較低，特別是在初始治療6個(gè)月后服藥依從性會(huì)明顯降低。Kane[14]發(fā)現(xiàn)，患者的用藥依從性與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，疾病較重患者用藥依從性明顯高于病情較輕的患者，這可能與病情較重的患者癥狀更明顯，對(duì)治療及病情更加關(guān)注有關(guān)；病程較短患者依從性低于病程較長(zhǎng)患者，可能與病程較短患者對(duì)疾病的知識(shí)了解較少，對(duì)治療缺乏正確的認(rèn)知有關(guān)。

3.3治療因素

3.3.1治療方案用藥方案會(huì)影響患者的依從性。IBD主要的藥物治療包括：5-ASA用于輕中度IBD的一線維持治療，激素用于中重度的活動(dòng)性疾病，強(qiáng)有力的免疫抑制劑和生物制劑通常用于治療傳統(tǒng)藥物治療無(wú)效的難治性疾病[15]。患者依從性的好壞很大程度上取決于疾病的藥物治療方案和治療效果。在IBD患者中，對(duì)5-ASA的依從性差是一個(gè)公認(rèn)而普遍存在的問(wèn)題[14]。Khan等[16]發(fā)現(xiàn)，對(duì)持續(xù)使用5-ASA依從性差的患者明顯比依從性好的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。另一項(xiàng)研究[17]則顯示，IBD在使用激素時(shí)依從性往往較好，這與激素使用時(shí)間較短，效果立竿見(jiàn)影相關(guān)。

3.3.2藥物因素研究發(fā)現(xiàn)[14,18]，藥物種類越多、每天服藥次數(shù)越多、療程越長(zhǎng)，患者依從性越差。研究[15]表明,3次/d、2次/d和1次/d這3種給藥方案中，1次/d的依從性最高，2次/d次之，3次/d的依從性最差。1次/d的給藥方案改善了患者的依從性，進(jìn)而增加了治療效果。

3.3.3藥物毒副作用Horne等[6]指出，藥物不良反應(yīng)是患者堅(jiān)持服藥的重要障礙。Loftus[19]發(fā)現(xiàn)，74%患者視藥物不良反應(yīng)少作為選擇治療方案的重要前提，Ediger等[7]研究報(bào)道13%患者存在擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而停藥或減量現(xiàn)象。5-ASA或免疫抑制劑，作為長(zhǎng)期維持治療，不良反應(yīng)較大，IBD患者往往擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)或過(guò)度用藥而影響其藥物依從性。

3.3.4患者參與治療方案制定最新的IBD診療指南中明確提到必須鼓勵(lì)患者積極參與治療決定?；颊邊⑴c討論與決策治療方案，使他們更好的了解疾病和治療的理由，可以幫助患者進(jìn)行疾病的自我管理，提高對(duì)治療方案的依從性，進(jìn)而優(yōu)化患者的生活能力，并與慢性疾病共存。

3.4社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素

3.4.1醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于IBD患者而言，醫(yī)療費(fèi)用是其關(guān)注重點(diǎn),治療和控制IBD需要高昂的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)患者造成相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。較差的用藥依從性會(huì)導(dǎo)致更高的復(fù)發(fā)比例和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而這會(huì)產(chǎn)生更大的衛(wèi)生保健資源成本,特別是需要住院治療時(shí)[20]?；颊咚幬镆缽男圆?，疾病控制不佳，又提高了患者門診、住院的醫(yī)療費(fèi)用，形成惡性循環(huán)。反之，較高的依從性，使患者的醫(yī)療成本較低，就診次數(shù)減少。

3.4.2社會(huì)支持系統(tǒng)有效的社會(huì)支持系統(tǒng)幫助患者獲得疾病知識(shí)、增強(qiáng)治療信心，對(duì)患者按醫(yī)囑服藥有督促作用。研究[21]表明，家長(zhǎng)在藥物使用中的監(jiān)督程度與患兒的依從性十分相關(guān)。

3.5衛(wèi)生系統(tǒng)因素

3.5.1衛(wèi)生服務(wù)能力國(guó)內(nèi)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)對(duì)IBD患者疾病管理的知識(shí)教育和技能培訓(xùn)存在不同的認(rèn)識(shí)差異，其中缺乏經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員是患者服藥依從性較低的原因之一[22]。

3.5.2醫(yī)藥政策根據(jù)ACORN數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于英國(guó)人口普查的數(shù)據(jù)證實(shí)，依從性差與生活在經(jīng)濟(jì)貧困區(qū)相關(guān)[12]。在英國(guó)，硫唑嘌呤片的維持治療是得到國(guó)家資助的，對(duì)于那些領(lǐng)取福利金的或無(wú)力支付醫(yī)藥費(fèi)的患者，硫唑嘌呤片免征醫(yī)藥費(fèi)。而在美國(guó)，注射用英夫利西單抗藥物使用是進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保體系的。然而，由于我國(guó)的國(guó)情、醫(yī)保中心的限制，硫唑嘌呤片和注射用英夫利西單抗價(jià)格昂貴、需要自費(fèi)購(gòu)藥，這間接導(dǎo)致了部分經(jīng)濟(jì)困難的患者藥物依從性差。

3.5.3IBD醫(yī)療團(tuán)隊(duì)文獻(xiàn)[23]報(bào)道炎癥性腸病綜合護(hù)理單元(inflammatory bowel disease comprehensive care units，ICCUs)能夠?qū)BD患者不僅提供高質(zhì)量的護(hù)理，而且還提供多學(xué)科管理和連續(xù)的護(hù)理。最小的IBD團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包括IBD護(hù)士、消化科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、普外科醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生和造口專家各1名。ICCUs不僅為門診和住院患者提供連續(xù)的護(hù)理，關(guān)注疾病并發(fā)癥和藥物不良事件的發(fā)生，而且為患者提供豐富的疾病自我管理的知識(shí)，提高了患者的自主性和藥物依從性。

3.5.4臨床護(hù)理專家護(hù)理專家的角色可以改善疾病管理、依從性和患者滿意度。臨床護(hù)理專家通過(guò)簡(jiǎn)單的措施,改善依從性,從而增加治療效果。對(duì)治療安全性的擔(dān)憂和患者的信念已經(jīng)被認(rèn)為是依從性差的影響因素[24]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均指出實(shí)施IBD疾病教育，是提高其藥物依從性的有效方式[25]。張楚君等[26]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)專職護(hù)士實(shí)施健康教育可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，消除其對(duì)治療的誤區(qū)，提高依從性。在英國(guó)有專門的IBD診所和IBD護(hù)士，研究[27]表明有IBD專科門診的醫(yī)院是IBD管理的最佳模型，這會(huì)使得IBD患者的依從性更好。IBD護(hù)士負(fù)責(zé)解釋治療的目的和建議、患者的出院隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物副作用，進(jìn)而促進(jìn)依從性。IBD護(hù)士和患者的密切關(guān)系促進(jìn)了決策過(guò)程，幫助患者選擇最合適、副作用最少的治療方案。研究指出，長(zhǎng)期的IBD護(hù)士角色的發(fā)展，其在解決和幫助患者依從性是至關(guān)重要[18]。Jasti等[28]研究也明確指出積極的出院隨訪是決定依從性的有效途徑。

4結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)IBD的研究進(jìn)展迅速，而其藥物依從性也已成為研究熱點(diǎn)。由于國(guó)內(nèi)對(duì)IBD疾病認(rèn)識(shí)較晚，缺乏相關(guān)方面研究，今后在臨床工作中開(kāi)展國(guó)內(nèi)藥物依從性現(xiàn)狀及干預(yù)措施等研究，最終實(shí)現(xiàn)更科學(xué)的IBD疾病管理和更好的藥物療效。

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中圖分類號(hào)：R473.57

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)03-0232-04

通信作者：葉志弘，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

收稿日期：2015-10-14

作者簡(jiǎn)介：徐偉英(1979-)，女，碩士，主管護(hù)師.

浙江省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目，編號(hào)：Y201432714

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院護(hù)理科研基金項(xiàng)目，編號(hào)：201304HL