張正志，陳麗娜，楊加亮，陳天笑，陳飛峰

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州　310006)

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·康復(fù)護(hù)理·

連續(xù)式康復(fù)服務(wù)對腦卒中患者心理及生活生存質(zhì)量的影響

張正志，陳麗娜，楊加亮，陳天笑，陳飛峰

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州310006)

摘要：目的探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭連續(xù)式康復(fù)服務(wù)對腦卒中患者心理及生活生存質(zhì)量的影響。方法將80例腦卒中患者，按隨機(jī)數(shù)字表分觀察組(連續(xù)式康復(fù)方案組)及對照組(常規(guī)康復(fù)組)各40例，對照組患者住院期間實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練并給予出院后康復(fù)指導(dǎo)，觀察組患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭連續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練和健康教育。分別在入組時、干預(yù)3個月結(jié)束時，采用HAMD量表評定心理狀態(tài)及SWLS量表評定生存質(zhì)量、FCA量表評定日常生活能力，同時進(jìn)行患者康復(fù)服務(wù)滿意度調(diào)查。結(jié)果干預(yù)后兩組患者HAMD、SWLS及FCA評分均較入組時改善，但觀察組效果更佳，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者服務(wù)滿意度高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論連續(xù)式康復(fù)服務(wù)可改善腦卒中患者心理狀態(tài)和日常生活功能，提升整體服務(wù)滿意度。

關(guān)鍵詞：腦卒中；連續(xù)式康復(fù)服務(wù)；功能評定

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.025

隨著腦卒中診療技術(shù)的發(fā)展，患者存活率相對升高，但卒中致殘率在存活者中高達(dá)70%～80%[1]，腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)發(fā)生率高達(dá)17%～70%[2-3]，并伴隨諸如生活、生存質(zhì)量的下降，影響患者更好的回歸社會、回歸家庭。我國三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)相對不太完善，腦卒中患者在醫(yī)院接受一定時間的康復(fù)后，社區(qū)與家庭層面上的連續(xù)、長期康復(fù)護(hù)理跟進(jìn)不夠[4]。連續(xù)式康復(fù)服務(wù)指康復(fù)醫(yī)師、治療師以患者為中心，在“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”各層面教育患者及其家屬(或主要照護(hù)者)全程參與康復(fù)服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)院-社區(qū)-家庭的康復(fù)聯(lián)動[5]，可一定程度彌補(bǔ)區(qū)域康復(fù)服務(wù)力量、網(wǎng)絡(luò)覆蓋及康復(fù)方案執(zhí)行力的不足，加強(qiáng)患者依從性，鞏固患者的療效[1,6-7]。2013年9月至2015年3月，本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科對腦卒中患者進(jìn)行“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)式康復(fù)服務(wù)，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診；年齡55～75歲，為首次發(fā)病，病程半年內(nèi)；患者生命體征穩(wěn)定，意識清楚；了解研究目的并簽署知情同意書；排除有意識、精神及智能等障礙病史，合并失認(rèn)、失用者，有影響康復(fù)進(jìn)行的嚴(yán)重其他慢性疾患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組(連續(xù)式康復(fù)服務(wù)組)與對照組(常規(guī)康復(fù)組)各40例。觀察組：男22例，女18例；年齡58～72歲，平均年齡(64.4±5.1)歲；腦梗死35例，腦出血5例；左側(cè)受累28例，右側(cè)12例；病程56～88 d，平均病程(69.2±14.5)d。對照組：男26例，女14例；年齡59～70歲，平均年齡(66.7±3.7)歲；腦梗死27例，腦出血13例；左側(cè)受累30例，右側(cè)10例；病程50～84 d，平均病程(65.0±16.3)d。兩組患者性別、年齡、受累側(cè)及病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1觀察組建立康復(fù)個人檔案，對患者的基本健康狀況、康復(fù)評估結(jié)果、康復(fù)治療情況實(shí)施專人、動態(tài)管理。

1.2.1.1康復(fù)訓(xùn)練在病房由主管治療師進(jìn)行以神經(jīng)促通技術(shù)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)為主的康復(fù)訓(xùn)練[6]，治療時間45 min/d，5次/周，治療1個月。從第2月起，視患者評估情況進(jìn)入社區(qū)站點(diǎn)或病房，其中社區(qū)站點(diǎn)為本院康復(fù)治療師常駐站點(diǎn)，個體化康復(fù)治療方案仍由相應(yīng)資質(zhì)的治療師完成，包括記錄個人基本健康信息，填寫個人康復(fù)需求調(diào)查表，制定以神經(jīng)促通技術(shù)為主的個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃，第3月后進(jìn)行家庭康復(fù)，并隨訪1個月；患者也可根據(jù)功能情況或自身需要從病房直接回歸家庭，進(jìn)行為期2個月的家庭康復(fù)、隨訪，由本院康復(fù)治療師制定個體化康復(fù)訓(xùn)練計劃，患者家屬(或主要照護(hù)者)參與協(xié)助完成，治療師對每次康復(fù)服務(wù)進(jìn)行記錄，實(shí)現(xiàn)動態(tài)管理，每月根據(jù)評估結(jié)果修正康復(fù)訓(xùn)練計劃。治療師每周1次上門指導(dǎo)隨訪。

1.2.1.2群體化健康教育由具有主治醫(yī)師資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師、主管治療師資質(zhì)的治療師組織患者及其家屬(或主要照護(hù)者)開展健康教育講座[3,9-10]2次/月(第一周及第四周)，內(nèi)容包括康復(fù)目的、重要性與意義，家庭康復(fù)知識及技能，患者心理問題與行為變化，常見的心理問題、影響因素及處理，居家康復(fù)護(hù)理照顧原則及預(yù)防保健措施。

1.2.2對照組住院期間(1個月)通過康復(fù)評估，由具有主管治療師資質(zhì)的康復(fù)治療師在病房進(jìn)行以神經(jīng)促通技術(shù)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)為主的康復(fù)訓(xùn)練，治療時間、頻次與方法同觀察組，出院后予以康復(fù)、護(hù)理及心理健康等常規(guī)宣教，患者可聯(lián)系其他社區(qū)站點(diǎn)或醫(yī)院康復(fù)轉(zhuǎn)診，不實(shí)施相應(yīng)群體化健康教育及后續(xù)由本院康復(fù)治療師持續(xù)跟進(jìn)的個體化社區(qū)、家庭干預(yù)。治療師在入組3個月后以上門訪談的形式進(jìn)行隨訪。

1.3評價內(nèi)容與方法

1.3.1心理狀態(tài)評定采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[2-3]評定患者心理狀態(tài)，包括7類因子結(jié)構(gòu)，分別為焦慮/軀體化3個項目、體質(zhì)量1個項目、認(rèn)識障礙6個項目、日夜變化1個項目、阻滯4個項目、睡眠障礙3個項目及絕望感3個項目組成?？偡种?35分為重度抑郁，20～35分為中度抑郁，8～19分為輕度抑郁，<8分為無抑郁癥狀。由康復(fù)治療師在患者入組時、干預(yù)3個月結(jié)束時進(jìn)行評估。

1.3.2生存質(zhì)量評定采用生活滿意量表(Satisfaction With Life Scale，SWLS)[3]評定生存質(zhì)量，包含針對患者生活狀況、理想、滿意度、重要物質(zhì)擁有度及生活改變意愿共5項目，釆用1～7分打分法，其中，非常不滿意記1分，非常滿意記7分，得分越高，生活滿意度越高。由康復(fù)治療師在患者入組時、干預(yù)3個月結(jié)束時進(jìn)行評估。

1.3.3日常生活功能評定采用功能綜合評定量表(FCA)[6]評定患者日常生活功能，包括自我照料、括約肌功能、轉(zhuǎn)移、行走、交流、社會認(rèn)知6維度18條目，每條目1～6分，滿分108分，分?jǐn)?shù)越高，其綜合功能越好。由康復(fù)治療師在患者入組時、干預(yù)3個月結(jié)束時進(jìn)行評估。

1.3.4康復(fù)服務(wù)滿意度以問卷形式調(diào)查患者對康復(fù)服務(wù)滿意度，問卷內(nèi)容包括臨床治療、肢體功能治療、心理適應(yīng)性治療、日常生活適應(yīng)性治療及環(huán)境適應(yīng)性治療5部分，每部分各20分，總分≥80分為滿意，60～79分為一般，<60分為不滿意。問卷采用無記名形式，由康復(fù)醫(yī)師在患者隨訪結(jié)束時進(jìn)行調(diào)查，采取評估者盲法。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后HAMD、SWLS及FCA評分比較見表1。

分

注：1)表示干預(yù)后與對照組比較，P<0.05 (組間tHAMD=2.08,tSWLS=2.34,tFCA=2.06)

2.2兩組患者康復(fù)服務(wù)滿意度比較見表2。

表2 兩組患者康復(fù)服務(wù)滿意度比較

例(%)

3討論

我國腦卒中的規(guī)范化康復(fù)單從技術(shù)層面而言已有較大發(fā)展，多項研究證明,適時采取規(guī)范化的綜合康復(fù)治療，并加強(qiáng)卒中患者回歸社區(qū)、回歸家庭后的隨訪，有其必要性[3-7,9-10]?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”的連續(xù)式康復(fù)服務(wù)，是以患者為中心，康復(fù)治療師、醫(yī)師通過對腦卒中患者進(jìn)行綜合評估，全程指導(dǎo)三級醫(yī)院病房、醫(yī)院下屬社區(qū)站點(diǎn)及患者回歸家庭后的健康宣教及康復(fù)訓(xùn)練，提高患者的治療依從性，同時融合群體化健康教育模式、個體化康復(fù)干預(yù)模式，提高了腦卒中患者的健康管理意識，并及時將患者個人相關(guān)病情信息，延伸到社區(qū)、家庭等信息網(wǎng)絡(luò)，可最大程度實(shí)現(xiàn)患者的連續(xù)式、規(guī)范化康復(fù)，將康復(fù)服務(wù)的范圍從單純的機(jī)構(gòu)治療拓展到社區(qū)與家庭。本文研究結(jié)果顯示，經(jīng)過干預(yù)，兩組患者心理狀態(tài)、生存質(zhì)量、日常生活功能均得到提高，但觀察組效果更佳，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組患者對康復(fù)服務(wù)的滿意度也較對照組高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭連續(xù)式康復(fù)服務(wù)有助于改善腦卒中患者抑郁等負(fù)性心理情緒，提高患者生活生存質(zhì)量。

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中圖分類號：R493

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)03-0269-03

通信作者：陳麗娜，杭州市第一人民醫(yī)院

收稿日期：2015-10-13

作者簡介：張正志(1983-)，男，本科，主管治療師.