孔　勇，　黃　暉，　陳　坤

廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院 胸心外科，廣西 梧州　543001

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·臨床研究·

食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者手術(shù)入路選擇

孔勇，黃暉，陳坤

廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院 胸心外科，廣西 梧州543001

摘要：目的探討食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的手術(shù)入路及處理方法。方法回顧性分析自2004年8月至2014年2月收治的15例食管癌手術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者的臨床資料。15例患者均行手術(shù)治療，食管癌術(shù)后時間≤5 d行乳糜胸再次手術(shù)優(yōu)先考慮原切口入路；時間>5 d優(yōu)先考慮對側(cè)胸入路。結(jié)果經(jīng)左胸入路(原切口入路)7例，右胸入路3例，同時行左右胸入路手術(shù)者5例。14例治愈，1例死亡(原切口入路)。隨訪2～24個月，14例患者均無復(fù)發(fā)。結(jié)論二次手術(shù)的時機可以作為食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸行再次手術(shù)探查時的入路參考，原切口入路手術(shù)結(jié)合對側(cè)胸入路能提高食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的手術(shù)成功率。

關(guān)鍵詞：食管癌；乳糜胸；手術(shù)入路

Key words:Esophageal cancer;Chylothorax;Operative route

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.10

乳糜胸是食管癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，常造成患者脫水及營養(yǎng)不良，如果處理不當(dāng)或不及時甚至危及生命。有文獻報道，乳糜胸發(fā)病率為0.25%～2.60%[1-3]。自2004年8月至2014年2月廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院對食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的15例患者通過對不同手術(shù)入路進行個體化治療，取得了較理想的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者15例。男性11例，女性4例；年齡40～71歲，平均年齡56歲。其中，病灶位于胸上段者4例，胸中段者8例，胸下段者3例。病變長度3～8 cm。首次食管癌手術(shù)均為經(jīng)左胸切口路徑手術(shù)，其中，行主動脈弓下吻合11例，行主動脈弓上吻合4例。15例患者均為食管鱗狀細(xì)胞癌，病理分期T2者6例,T3者9例。8例縱隔淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移，7例未見淋巴轉(zhuǎn)移。發(fā)生乳糜胸時間為術(shù)后3～7 d，平均5 d。單純左側(cè)乳糜胸4例，右側(cè)乳糜胸4例，雙側(cè)乳糜胸7例。15例患者乳糜試驗均為陽性，胸水呈乳白色或淡黃色。引流量≤800 ml/d者2例，引流量>800 ml/d 者13例。

1.2方法本組15例患者均行二次開胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，其中，2例經(jīng)保守治療5 d無效后行開胸手術(shù)。術(shù)前2 h口服或經(jīng)胃管注入牛奶或芝麻油200～300 ml，兩次手術(shù)間隔時間為3～12 d，平均8 d。其中，術(shù)后時間≤5 d內(nèi)再次手術(shù)探查者7例，時間>5 d再次手術(shù)探查者8例。發(fā)現(xiàn)瘺口時，于其上、下方雙重結(jié)扎胸導(dǎo)管；未發(fā)現(xiàn)瘺口者，均在膈上3～5 cm處緊貼脊柱將主動脈與奇靜脈及脊柱前組織一并大塊結(jié)扎；必要時行對側(cè)開胸探查，并在瘺口處給予相應(yīng)縫扎處理。

2結(jié)果

本組15例食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者，其中，經(jīng)左胸入路(原切口入路)7例，經(jīng)右胸入路3例，同時經(jīng)左右胸入路手術(shù)者5例。二次手術(shù)后，14例(93.3%)患者治愈，1例(6.7%)死于術(shù)后并發(fā)吻合口潰瘍大出血(原切口入路)。隨訪2～24 個月，未發(fā)現(xiàn)乳糜胸復(fù)發(fā)者。

3討論

國內(nèi)外對乳糜胸的處理方法的報道較多，大致認(rèn)為：胸管引流量少時，可以考慮進行保守治療；胸管引流量大時，如>800 ml/d，則多數(shù)保守治療無效，需及時應(yīng)用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM行手術(shù)治療[ 4-7]。有報道顯示，乳糜胸多發(fā)生于中、 上段食管癌外侵較嚴(yán)重的患者，這可能與胸導(dǎo)管的正常解剖或解剖變異有關(guān)[8]。本組15例患者中，發(fā)生于下段食管癌者3例，其發(fā)生的直接原因多數(shù)是由于術(shù)中對損傷的胸導(dǎo)管或其分支未給予縫扎或結(jié)扎。因此，對于食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的手術(shù)入路選擇，能否有效找到乳糜瘺口進而縫扎或結(jié)扎，就顯得至關(guān)重要[4]。

胸導(dǎo)管的管徑寬約2～5 mm，長約30～40 cm，是人體內(nèi)最長的淋巴管結(jié)構(gòu)[9]。其在第5個胸椎椎體平面時，于胸主動脈的后方越過脊柱的左前方上延續(xù)，在左側(cè)胸骨下動脈的內(nèi)側(cè)、食管左側(cè)緣到頸根部，匯入點為頸內(nèi)靜脈、左側(cè)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈交匯處。胸導(dǎo)管的主干在第8和第12胸椎之間是單根的，但其他行程中也與很多血管有交通，形成了復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)交通，而且還存在著解剖的變異[10]。這正是食管癌手術(shù)傷及胸導(dǎo)管較多發(fā)生在食管中上段癌的解剖學(xué)基礎(chǔ)，也是食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸經(jīng)再次進行手術(shù)探查時，多數(shù)醫(yī)師無法真正探查到斷端胸導(dǎo)管瘺口從而使手術(shù)再次失敗的原因。本組有1例經(jīng)原手術(shù)切口入路，由于胸腔內(nèi)粘連和組織水腫較重，難以將肺與胃食管間分離，手術(shù)尚未真正尋找到胸導(dǎo)管瘺口，只是在膈肌上方約3 cm位置大塊組織縫扎；二次手術(shù)后仍從胸管引出乳糜液約700 ml/d，二次手術(shù)后第5天開始，胸管引流量逐漸減少而自愈。我們認(rèn)為，這可能是經(jīng)一系列保守治療(禁食、腸外營養(yǎng)及胸腔內(nèi)注射滑石粉懸液)后，斷端胸導(dǎo)管自行閉合的結(jié)果。

食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸較多發(fā)生于術(shù)后2～14 d，包括胃食管吻合口在內(nèi)的原手術(shù)創(chuàng)面仍處于炎癥水腫階段，肺與胃壁及胃食管吻合口間粘連較重，在二次手術(shù)尋找胸導(dǎo)管斷端瘺口過程中容易造成新的副損傷。本組有1例經(jīng)原切口入路進行尋找胸導(dǎo)管瘺口時，不慎損傷胃食管吻合口，雖然及時給予縫補，但術(shù)后患者仍發(fā)生了吻合口處潰瘍大出血而死亡，教訓(xùn)沉痛、深刻。在臨床實踐過程中，我們認(rèn)為在二次手術(shù)選擇入路的問題上，可以根據(jù)距第一次手術(shù)后的時間作為參考，即時間≤5 d行乳糜胸再次手術(shù)，可首先考慮經(jīng)原手術(shù)切口入路探查，而時間>5 d后行乳糜胸再次手術(shù)，則優(yōu)先選用對側(cè)胸入路較合適(如果有對側(cè)胸腔引流管引出乳糜液時)。術(shù)后時間≤5 d的再次手術(shù)，雖然組織水腫，但其粘連帶仍較易分離；而時間>5 d后則不僅組織水腫，且原手術(shù)創(chuàng)面所形成的粘連往往較為緊密，分離時創(chuàng)面滲血較多從而導(dǎo)致術(shù)野不清，容易造成新的副損傷。本組15例患者在再次手術(shù)治療乳糜胸時，我們充分考慮到上述病理生理因素，取得了較理想的臨床效果，獲得了寶貴的治療經(jīng)驗。據(jù)文獻報道，手術(shù)前2 h口服或經(jīng)胃管注入牛奶或芝麻油200～300 ml，有助于術(shù)中尋找胸導(dǎo)管破口[11]。值得注意的是，如果經(jīng)原手術(shù)切口入路探查斷端胸導(dǎo)管瘺口有困難時，可以在膈肌上方約3 cm位置或?qū)梢芍幱枰源髩K組織縫扎數(shù)針，有時可以達到止漏的目的[12]。如果合并對側(cè)胸腔引流管有乳糜液引出時，可以同時行對側(cè)胸入路手術(shù)探查，并在瘺口處進行縫扎數(shù)針，也可收到良好療效。本組5例患者即同時行雙側(cè)入路手術(shù)探查處理，避免了因強行在原創(chuàng)面操作帶來的新的副損傷，術(shù)后療效顯著，均治愈出院。

總之，對于食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的手術(shù)治療，二次手術(shù)的時機可以作為食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸行再次手術(shù)探查時的入路參考，選擇恰當(dāng)?shù)娜肼纺芴岣呤彻馨┬g(shù)后并發(fā)乳糜胸的手術(shù)成功率。

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收稿日期：2016-03-09

文章編號：2095-5561(2016)02-0102-02

中圖分類號：R735.1

文獻標(biāo)志碼：B

第一作者：孔勇(1970-)，男，廣西南寧人，副主任醫(yī)師，碩士