楊雁平，閆江濤，趙松海，耿華峰，鄔　波，王燚偉

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·經驗交流·

鎖定鋼板外置治療跟骨骨折的體會

Extraposition of locking plate in the treatment of calcaneal fracture

楊雁平，閆江濤，趙松海，耿華峰，鄔波，王燚偉

對28例(30足)跟骨骨折患者行切開復位鎖定鋼板外置治療，術后Bohler角和Gissane角恢復良好。按Maryland足部評分標準評價術后功能恢復情況，評估鎖定鋼板外置治療跟骨骨折的臨床療效，優(yōu)16足、良10足、可3足、差1足，優(yōu)良率為87%。鎖定板外置治療跟骨骨折兼顧了外固定和內固定的優(yōu)勢，是一種較為理想的手術方式。

跟骨骨折； 鎖定鋼板； 切開復位； 外置

跟骨骨折是一種很常見的骨折，約占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%，而關節(jié)內骨折約占跟骨骨折的75%[1]。切開復位內固定手術是目前跟骨骨折治療的主流術式。手術目的主要是關節(jié)面的復位和恢復跟骨的形態(tài)，維持復位后的形態(tài)并進行固定[2]。但跟骨骨折切開復位內固定手術即使在軟組織條件允許時進行，也存在并發(fā)癥如腓腸神經損傷、皮瓣壞死、深部組織感染、骨折不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎和畸形愈合等。其中腓腸神經損傷和皮瓣壞死較為常見。筆者早期行跟骨骨折內固定術后也發(fā)生過，為避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，從2010年開始采取切開復位鎖定鋼板外置的方法治療跟骨骨折來替代鋼板內固定術，報告如下。

臨床資料

1一般資料本組28例(30足)，其中雙側骨折2例，男性18例，女性10例；年齡20～59 歲，平均39.5 歲。致傷原因：高處墜落傷20例，道路交通傷8例。骨折分型：SandersⅡ型15足，Ⅲ型12足，Ⅳ型3足。

2 治療方法

2.1術前準備入院后對雙側跟骨行側位+軸位X線及三維CT重建掃描，測量患足的跟骨長度、寬度和高度、Bohler角。檢查患足神經血管損傷情況，確定有無開放創(chuàng)口或皮膚損傷以及軟組織的狀況。根據(jù)患者的損傷類型與軟組織損傷情況以及全身狀況，制定合理的治療方案。期間需將患足固定于中立位，可不予石膏外固定，抬高患肢。

2.2手術時機手術時間為傷后8～21d(平均12d)，需待局部消腫、皺紋試驗陽性方可施術。

2.3手術方法常規(guī)跟骨外側入路，復位后用克氏針臨時固定(先復位大的骨折塊使其成為一體，再將小的不穩(wěn)定的涉及關節(jié)面的骨折塊復位固定)，然后在C型臂X線機透視下將合適型號的跟骨鎖定板安置固定，在預擰入螺釘處皮膚的相應部位用尖刀切小口，鉆孔測量深度后擰入相應長度的鎖定螺釘，一般鎖定板距跟骨外側皮膚有1～1.5cm的距離，閉合創(chuàng)口，根據(jù)固定的穩(wěn)定情況，決定是否取掉臨時固定的克氏針及輔助石膏托固定。術后定期換藥消毒,保持鎖定釘與皮膚切口處的清潔。根據(jù)骨折粉碎情況以及術中固定的穩(wěn)定情況決定術后康復，因為跟骨內松質骨多，愈合相對較快，術后一般6～8周去除固定物。

2.4術后處理術后不用外固定，抬高患肢，48～72h后拔去引流條。2～3周拆線，術后第2天即可進行足趾主動功能鍛煉，術后1周進行踝關節(jié)主動活動，6～8周后扶拐下地，術后3個月負重行走，并取出外固定鋼板。

3結果28例患者隨訪12～30個月，平均18個月。Bohler角和Gissane角分別由術前的(8.5±12.0)°、(95.5±15.0)°恢復到術后的(35.0±6.5)°、(127.0±7.5)°，6周后為(34.5±6.0)°和(125.5±7.0)°，1年后為(31.5±8.5)°和(125±7.5)°。按Maryland足部評分標準[3]評價術后功能：優(yōu)16足、良10足、可3足、差1足，優(yōu)良率為87%。足跟疼痛2例，3例距下關節(jié)炎發(fā)生，應用非甾體類藥及理療后緩解。術后L形切口拐角處皮膚小范圍壞死1例，經定期換藥愈合。

討　論

跟骨主要為松質骨，多為高能量損傷所致，大多涉及跟距關節(jié)面，造成跟距關節(jié)面塌陷缺損、跟骨變寬，非手術治療效果差，即使復位也易再移位致跟骨高度丟失、寬度增大、跟骨關節(jié)面不平整等，從而導致跟骨畸形愈合和創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，引起局部疼痛和關節(jié)功能喪失，嚴重影響患者行走站立及跳躍功能[1]。

跟骨骨折涉及到關節(jié)內和關節(jié)外骨折，通過近年來對跟骨骨折認識的提高，對于關節(jié)內Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折應選用切開復位內固定術，即使關節(jié)骨折無明顯移位，如結節(jié)骨折，跟骨體骨折移位較大，影響跟骨的負重力線，為減少遠期并發(fā)癥也應切開復位內固定。對于粉碎的跟骨骨折，單純距下關節(jié)融合可使后足活動減少20%。Mann和Thompson[4]報道，單純距下關節(jié)融合術后，跗橫關節(jié)運動減少40%，踝關節(jié)背屈減少30%、跖屈減少9%。因此Sanders Ⅳ型還是首選切開復位跟骨鎖定鋼板內固定術。Stoffel等[5]在老年人的尸體足標本上模擬切開復位內固定治療跟骨骨折，進行生物力學加載后，證實鎖定鋼板較普通鋼板能提供更大的承載力及抗形變作用。

在跟骨切開復位內固定中，最常用的入路為外側入路，但因外側軟組織菲薄，與骨面連接緊密組織空間的容錯性差，跟骨骨折手術的并發(fā)癥較多，其中腓腸神經損傷和皮瓣壞死較為常見，皮瓣壞死的發(fā)生率在“L”型的外側切口中約為14%，如果需要植骨而行雙側切口其發(fā)生率可高達27%。跟骨骨折切開復位鎖定接骨板內固定后發(fā)生皮膚壞死的并發(fā)癥不在少數(shù)，小范圍壞死可行局部換藥，如相對較大范圍的壞死，骨和鋼板外露，更容易導致傷口感染，淺部感染內植物可保留，行傷口換藥，有時需要皮辨轉移，深部感染需要取出鋼板和螺釘[6]。對于這些皮瓣壞死，傷口愈合不良，處理起來頗為棘手，并存在一些不確定性，如有的患者依從性差，病程變長，在現(xiàn)階段的醫(yī)患關系下，極易造成糾紛。

隨著骨科醫(yī)生對跟骨骨折認識及手術器械設計的提高，采用手術切開復位鋼板內固定的病例在逐年增加，類似并發(fā)癥的發(fā)生也常有發(fā)生。為了減少這些并發(fā)癥發(fā)生，筆者從2010年開始采取切開復位鎖定鋼板外置的方法治療跟骨骨折來替代鋼板內固定術，這些外置鎖定接骨板治療跟骨骨折可以減少因鋼板置入體內導致的對皮膚及軟組織的刺激和容積效應，即使皮膚出現(xiàn)壞死，也不涉及鋼板外露，固定物去除起來也比較簡單，不涉及二次手術和麻醉，成本降低，患者也更容易接受，還可同時發(fā)揮鎖定鋼板外固定支架優(yōu)勢[7]。

鎖定板外置治療跟骨骨折，因為鎖定板的螺釘置入密度較外固定裝置好，比外固定架強度好,具備外固定架的優(yōu)勢,同時釘板結合處較為平整，外架所占空間小，相對穿戴鞋襪又更方便舒適一些，如果發(fā)生感染也不涉及內固定物外露的顧慮。鎖定板外置治療跟骨骨折兼顧了外固定和內固定的優(yōu)勢，具有手術效果確切、風險小的優(yōu)勢，對于跟骨骨折是一種較為理想的手術方式。

[1] Hospodar P,Guzman C,Johnson P,et al.Treatment of displaced calcaneus fractures using a minimally invasive sinus tarsi approach[J].Orthopedics，2008，31(11):1112 ．

[2] 肖萌.閉合撬撥復位和切開復位內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效比較[D].山東:山東中醫(yī)藥大學,2012.

[3] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fracture: results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,(290):87-95.

[4] Mann RA,Thompson FM.Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for hallux valgus in rheumatoid arthritis[J].J Bone Joint Surg(Am),1984,66(5):687-692.

[5] Stoffel K,Wysocki D,Baddour E,et al.Comparison of two intraoperative assessment methods for injuries to the ankle syndesmosis： a cadaveric study[J].J Bone Joint Surg(Am),2009,91(11):2646-2652.

[6] 王金輝,武勇,王巖,等.姑息清潔換藥法治療跟骨骨折術后皮膚壞死[J].中國修復重建外科雜志,2011,25(7):805-807.

[7] 陳劍,丁曉,史風雷,等.小切口跟骨鎖定鋼板外置治療跟骨骨折[J].中醫(yī)正骨，2013,25(4):49-50.

(本文編輯： 黃利萍)

1009-4237(2016)07-0440-02

066000 河北，秦皇島市骨科醫(yī)院骨三科

閆江濤，E-mail:yanjiangtao2005@163.com

R 683.42

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10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.018

2015-02-22；

2015-03-10)