陳虹羽，陳泰宇，劉芳，唐學(xué)貴

(1.川北醫(yī)學(xué)院；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科，四川 南充 637000)

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高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)方法的進(jìn)展

陳虹羽1，陳泰宇2，劉芳2，唐學(xué)貴2

(1.川北醫(yī)學(xué)院；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科，四川 南充 637000)

肛瘺一直以來都是肛腸科的難題，而高位復(fù)雜性肛瘺又是難題中的難題。高位復(fù)雜性肛瘺是指有兩個(gè)以上外口，瘺管有分支，其主管穿過提肛肌以上，有一個(gè)或兩個(gè)以上的內(nèi)口[1]。由于部位深，在診斷和治療上有一定的困難[2]。人們在重視病因病機(jī)的同時(shí)也在尋找根治高位復(fù)雜性肛瘺的辦法。近年來國內(nèi)的專家們運(yùn)用綜合手術(shù)法，即在一臺(tái)手術(shù)當(dāng)中同時(shí)運(yùn)用幾種不同的手術(shù)方法，取長補(bǔ)短，減少術(shù)中皮膚缺損、術(shù)后患者痛苦的方法來治療高位復(fù)雜性肛瘺，取得了良好的療效?，F(xiàn)將高位復(fù)雜性肛瘺近年的手術(shù)方法介紹如下。

高位復(fù)雜性肛瘺；手術(shù)方法；文獻(xiàn)綜述

1 改良掛線術(shù)

1.1 改良切口引流聯(lián)合掛線術(shù)

本法是在掛線法和引流法的基礎(chǔ)上改良而來的括約肌保留術(shù)，在徹底清除原發(fā)感染的肛腺和肛竇的基礎(chǔ)上將2根10號(hào)絲線引入肛外小切口(切口距肛緣>3 cm)與內(nèi)口至瘺管組織之間，一根扎緊，一根預(yù)留；修剪外口呈“V”形后置引流紗條。本法避免了掛線會(huì)對(duì)肛門括約肌和肛管造成的損害，同時(shí)又改變了常規(guī)引流的方式。宇明[3]采用本法治療40例，治愈率達(dá)92.5%，未發(fā)現(xiàn)有感染者。本法有效處理了感染組織，避免了廣泛切開，保護(hù)了肛門括約肌，治愈率高。

1.2 低位切除高位松掛線分次緊線術(shù)

本法由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科首創(chuàng)，是在低位切除術(shù)和高位掛線術(shù)相結(jié)合的基礎(chǔ)上改良而成。本法將高位肛瘺簡化成低位肛瘺和高位括約肌間瘺。在低位肛瘺的外口與肛緣處各做一個(gè)手術(shù)對(duì)應(yīng)切口，將瘺管潛行分離至齒線附近的內(nèi)口牽出，兩切口之間皮膚>1 cm。切除肛管直腸環(huán)下緣瘺管后修剪創(chuàng)面呈倒“V”形。對(duì)高位瘺道的切口與內(nèi)口之間將橡皮筋作為松掛線引入，在肛緣外側(cè)將橡皮筋用絲線結(jié)扎固定，換藥時(shí)輕拉橡皮筋，待創(chuàng)面肉芽組織充滿時(shí)予分次緊線，直至脫落。韓曄等[4]運(yùn)用本法治療高位復(fù)雜性肛瘺40例，術(shù)后隨訪半年無復(fù)發(fā)。本法利用松掛線持續(xù)引流，保證了高位管道及深部死腔的逐漸愈合，避免了對(duì)肛管直腸環(huán)的直接損傷；又用分次緊線將橡皮條的引流及慢性割勒作用充分發(fā)揮，很好地保護(hù)了肛門功能。

1.3 高位掛浮線加多孔引流術(shù)

本法是在掛線與引流的方法上綜合改良而成。在找到內(nèi)口后，在內(nèi)口處自齒線向外作放射狀切口至肛緣，深達(dá)肛腺，暴露內(nèi)口并結(jié)扎兩側(cè)肛竇。探針由外口探入，順探針方向切開部分瘺管并清除瘺管組織，再由該切口探入感染間隙，此間隙頂部與對(duì)應(yīng)直腸壁貫通，用絲線自外口引入、從貫通直腸壁引出，做浮線引流。再根據(jù)感染范圍大小及瘺管多少確定多孔引流，兩孔口間雙股浮線引流，切口間單股或雙股對(duì)口引流。唐迎春等[5]運(yùn)用本法治療高位復(fù)雜性肛瘺70例，術(shù)后隨訪一年無復(fù)發(fā)。本法切口小，引線多，少數(shù)創(chuàng)口小，患者術(shù)后痛苦少；浮線與多孔引流相結(jié)合，引流徹底，杜絕了繼發(fā)性感染。

1.4主管道掛線及支管引流術(shù)

本法將主管道掛線、支管道引流相結(jié)合，在肛瘺的主管道內(nèi)口處用橡皮條掛線后7～10 d左右逐漸切開，支管道用橡皮條浮掛線引流。李振[6]運(yùn)用本法治療高位復(fù)雜性肛瘺78例，治愈率100%，術(shù)后隨訪2年復(fù)發(fā)10例。

2 綜合曠置術(shù)

2.1 對(duì)口切開曠置墊棉法結(jié)合高位松掛線術(shù)

本法是由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科首創(chuàng)，將切開曠置法結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)的墊棉法及掛線法三法相結(jié)合而成的肛瘺括約肌保留術(shù)。本法將高位復(fù)雜性肛瘺簡化為低位肛瘺和高位瘺道。將低位肛瘺通過對(duì)口切除將大切口改為小切口，結(jié)合墊棉法促進(jìn)潛行傷口粘連，避免假性愈合；將高位瘺道用橡皮筋松掛線，待創(chuàng)面肉芽組織長出后逐步緊線。本法具有創(chuàng)傷小，手術(shù)瘢痕小，術(shù)后疼痛輕、滲出小等優(yōu)勢。陸宏等[7]采用本法治療35例，與對(duì)照組相比，本法在住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)掛線術(shù)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)和保護(hù)肛門功能的要求。

2.2 虛實(shí)掛線配合對(duì)口切除曠置引流術(shù)

本法由掛線法和切開曠置法綜合而成。在近內(nèi)口1～2 cm肛緣處做一近端切口，將內(nèi)口徹底清除，結(jié)扎內(nèi)口兩端粘膜后，由探針引橡皮筋一根留置肛管直腸環(huán)掛線，適當(dāng)結(jié)扎(實(shí)掛)，清除主管道外口病變組織后曠置，外口與近端切口之間引橡皮筋引流(虛掛)。賈彥超等[8]運(yùn)用本法治療高位復(fù)雜性肛瘺30例，一次治愈29例。術(shù)后隨訪半年，肛門漏氣1例，其余未見異常。本法在縮短愈合時(shí)間、保護(hù)肛門功能及肛周皮膚完整性方面有較好效果。

2.3 竇道切開曠置結(jié)合墊壓法

本法是切開曠置術(shù)和中醫(yī)傳統(tǒng)特色墊棉法結(jié)合而來，將肛瘺外口和內(nèi)口分別處理：將瘺管外口與瘺管及內(nèi)口與主管內(nèi)端部分潛行切除后曠置，對(duì)肛緣與內(nèi)口之間的瘺管徹底切除清創(chuàng)，并在術(shù)后每次換藥時(shí)對(duì)保留的曠置管腔皮膚表面實(shí)以無菌棉包或棉墊加壓，加速曠置管腔愈合時(shí)間。孫秀英等[9]運(yùn)用本法治療高位復(fù)雜性肛瘺30例，治愈率93.3%，隨訪半年復(fù)發(fā)率6.7%。鄭德等[10]進(jìn)行分組治療，治療組用對(duì)口切開曠置結(jié)合墊棉法，對(duì)照組用切開掛線法，結(jié)果在術(shù)后疼痛、發(fā)熱、滲液、愈合天數(shù)上治療組優(yōu)于對(duì)照組。本法操作簡便，創(chuàng)傷小，術(shù)后肛門外觀及功能恢復(fù)滿意。

2.4 低切高掛加曠置術(shù)

本法是低切高掛術(shù)和曠置術(shù)的結(jié)合。本法用探針找到內(nèi)口后，沿探針逐層切開，若瘺管穿越肌肉組織較多較厚則需掛線，但所掛肌肉不可過厚，內(nèi)口處主管切開引流或掛線；內(nèi)括約肌及外括約肌淺部和皮下部一次切開清創(chuàng)，創(chuàng)面呈“V”字引流，遠(yuǎn)端瘺管或支管搔刮管腔及外口壞死組織，清洗后以干棉球擦干曠置。本法內(nèi)口主管切開引流或掛線，遠(yuǎn)端主管、支管及內(nèi)口肛管直腸環(huán)以上主管、支管曠置。郭翠青[11]運(yùn)用本法治療高位復(fù)雜性肛瘺58例，均治愈，治愈率達(dá)100%。療程15～38 d，平均18.6 d，術(shù)后隨訪1～2年，無復(fù)發(fā)。

2.5 經(jīng)括約肌間溝入路切開掛線加曠置術(shù)

本法是由傳統(tǒng)內(nèi)口切開或掛線加曠置對(duì)口引流術(shù)改良而來。沿探針方向與內(nèi)口垂直肛緣做一長約2.5 cm放射狀梭形切口，暴露中央間隙和內(nèi)外括約肌間隙。從括約肌間隙入路，鈍性分離內(nèi)外括約肌進(jìn)入中央間隙。探針由括約肌間隙切入尋找內(nèi)口，內(nèi)口及瘺管未超過肛管直腸環(huán)2/3將肛管直腸環(huán)以下所有瘺管及死腔切開剔除；若超過2/3則采取掛線治療。徹底清除內(nèi)口及感染肛腺和瘺道壞死組織，適當(dāng)切斷外括約肌皮下部和淺部，保持引流通暢。本法充分暴露了中央間隙及內(nèi)外括約肌間隙，可以直視下尋找內(nèi)口，徹底清除內(nèi)口及感染肛腺，不需要大量掛線，切口小、疼痛輕、愈合快、瘢痕小、對(duì)肛門功能影響小。李瑩等[12]運(yùn)用本法對(duì)比治療高位復(fù)雜性肛瘺35例，治愈效果良好。

3 綜合引流術(shù)

3.1 外切內(nèi)掛加膠管引流術(shù)

本法將掛線術(shù)和膠管引流術(shù)相結(jié)合改良而成。本法在探尋到多支瘺管后，由外向內(nèi)口方向切開，剔除瘺管硬索至括約肌部位并放置引流管。術(shù)后用甲硝唑或生理鹽水沖洗引流管至干凈。4 d左右拔除引流管。顏洪亮[13]進(jìn)行分組治療，治療組用本法，對(duì)照組用傳統(tǒng)切開掛線法，結(jié)果兩組在平均住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較中均有顯著差異，治療組優(yōu)于對(duì)照組。本法可以避免傳統(tǒng)切開掛線法傷口愈合時(shí)間長、容易引起并發(fā)癥狀等一系列弊端。

3.2 主管置管引流、內(nèi)口切開、支管曠置對(duì)口引流術(shù)

本法為多種手術(shù)方法同時(shí)運(yùn)用。若為鐵蹄型肛瘺，在找到內(nèi)口后，在內(nèi)口對(duì)應(yīng)的肛門后正中位切開內(nèi)口，充分破壞內(nèi)口周圍組織，使后位引流通暢。若為多外口者支管內(nèi)放浮線后曠置，對(duì)口引流，5～7 d后拔除。主管道盲端不切開，另于近肛緣外截?cái)喁浌軘U(kuò)大開口，使主管盲端與直腸垂直平行，使瘺管由彎曲變?yōu)橹毙?，充分?jǐn)U大管腔，使呈圓錐形，徹底清除盲端壞死組織后將剪孔橡皮管置入盲端底部用于引流和沖洗，10～15 d后拔除。呂其安等[14]運(yùn)用本法治療高位復(fù)雜性肛瘺77例，治愈率100%，術(shù)后隨訪1～3年，復(fù)發(fā)率為2.5%。本法在疼痛程度、持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及肛門功能評(píng)價(jià)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)掛線法。

4 改良開窗法

4.1 主灶切開掛線支管開窗對(duì)口引流術(shù)

本法是掛線術(shù)與開窗引流術(shù)的結(jié)合改良。在用探針探尋到內(nèi)口以后，于內(nèi)口距對(duì)應(yīng)肛緣3～4 cm處做一長3 cm、寬1.5 cm梭形開窗，將系以橡膠圈的探針從開窗口進(jìn)入，探清瘺管主管走向及內(nèi)口位置和瘺管深淺。探針由內(nèi)口出，將內(nèi)外口切開，徹底清除壞死組織及管壁，保持主支管通暢。適當(dāng)拉緊橡膠圈并固定于主管道上。根據(jù)支管長度，于支管遠(yuǎn)端至主灶處每隔1.5 cm作一長2～3 cm、寬1.5 cm的放射狀梭形開窗，擴(kuò)創(chuàng)搔刮壞死組織，相鄰兩切口掛橡膠圈，以無張力為度。本法充分保留肛門的正常組織，保護(hù)了肛門功能，術(shù)后瘢痕小，對(duì)肛門擴(kuò)張和收縮無任何影響。韓喜[15]等運(yùn)用本法治療高位復(fù)雜性肛瘺68例，治愈66例，隨訪1年，均無肛門功能障礙，有3例復(fù)發(fā)。

4.2 主管改道切開支管開窗引流術(shù)

本法是將曠置術(shù)、開窗引流術(shù)等結(jié)合而來。本法以肛管直腸環(huán)為界，對(duì)肛管直腸環(huán)以下的瘺管及內(nèi)口給予切開擴(kuò)創(chuàng)引流清除感染灶，對(duì)肛管直腸環(huán)以上瘺管剝離切除后曠置引流。本法采取分段而治的方法，減少了組織之間的損害，維持了肛門的外形和功能。洪承武[16]運(yùn)用本法與切開掛線術(shù)對(duì)比治療高位復(fù)雜性肛瘺各20例，在術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門畸形方面有明顯差異，治療組均優(yōu)于對(duì)照組。

4.3 跳躍式開窗、主管改道外移、虛實(shí)結(jié)合掛線術(shù)

本術(shù)是多種方法的結(jié)合。明確原發(fā)性內(nèi)口后，根據(jù)外口數(shù)量、主支管的長度及深淺進(jìn)行切口設(shè)計(jì)：從最遠(yuǎn)端外口開始，每隔約2 cm距離跳躍式做一長寬不超過2 cm×1 cm、深度剛好切開瘺管底部的放射狀切口，跳躍式切開瘺管至內(nèi)口處，搔刮管壁并用雙氧水沖洗，不予瘺管剔除。每一切口之間予以膠片浮掛引流。再在內(nèi)口所在位置切開主管道，放射狀延長至同位點(diǎn)肛緣外，內(nèi)口低于肛管直腸環(huán)徹底清創(chuàng)，內(nèi)口高于肛管直腸環(huán)橡皮筋掛實(shí)線。用探針距內(nèi)口最近的切口探入，內(nèi)口探出。沿探針切開內(nèi)口及肛管皮下瘺管，在不影響肛門收縮功能情況下，切斷部分內(nèi)括約肌或部分外括約肌淺部和皮下部，使探針順內(nèi)口處切口外移至肛緣處，再行膠片浮掛并固定在肛緣。本法多種手術(shù)方法相結(jié)合，跳躍式開窗將大切口改為多個(gè)小切口，減輕了疼痛程度，縮短了愈合時(shí)間，降低了肛門畸形的發(fā)生。主管改道外移，將位置較深的主瘺管轉(zhuǎn)移至肛緣皮下，減少了糞便污染程度，便于觀察和引流。虛實(shí)結(jié)合掛線，保證了引流的通暢，且不影響各切口的肉芽生長和愈合。孫平良等[17]運(yùn)用本法治療高位復(fù)雜性肛瘺79例，一次治愈71例，二次治愈6例，三次治愈2例。隨訪6個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。

5 隧道法

本法又名“高位隧道剝離、低位切除法”，是上海曙光醫(yī)院柏連松首先提出的。本法將瘺管剔除術(shù)和切開曠置術(shù)有機(jī)結(jié)合。先將肛瘺主管道的低位管道部分及所有支管切至肛直環(huán)下緣，切除原發(fā)病灶，再以探針沿殘余瘺道，即肛直環(huán)水平及上方瘺道推入，直至找到瘺道最高點(diǎn)，確定切除范圍。剝離瘺道硬索，直至瘺道頂端(硬索變軟時(shí))，橫行鉗夾硬索后切斷剝離組織，繼續(xù)探查徹底清刨，使其呈潛行隧道狀創(chuàng)面。該術(shù)式徹底切除感染的原發(fā)病灶且不損傷括約?。粍?chuàng)面引流通暢，保護(hù)了肛門功能，防止了術(shù)后肛門失禁、變形、漏液等后遺癥；不用掛線且肛內(nèi)創(chuàng)面小，既避免了鈍性切割瘺管的疼痛，又縮短了愈合時(shí)間。柏連松等[18]采用該法治療高位復(fù)雜性肛瘺36例，均完全治愈，隨訪6個(gè)月以上無復(fù)發(fā)，且無肛門功能損傷。

6 內(nèi)口修補(bǔ)、外口切開引流術(shù)

本法是將開窗留橋法與引流法相綜合而成的括約肌保留術(shù)，本法將外口和內(nèi)口做不同方法處理：外口切開，并處理各支管至切口處，保持引流通暢；剪除內(nèi)口并用電刀破壞內(nèi)口及瘺管≥5 mm，游離內(nèi)口下肛管皮膚1 cm×1 cm覆蓋至內(nèi)口處，用可吸收線縫合后加壓包扎。李惠等[19]運(yùn)用本法治療高位復(fù)雜性肛瘺25例，術(shù)后無并發(fā)癥，隨訪1年復(fù)發(fā)7例。Ortiz等[20]治療16例患者，術(shù)后隨訪1年，2例復(fù)發(fā)。本法完整保留了肛門括約肌，確切地保護(hù)肛門功能，創(chuàng)面愈合快。不失為治療高位復(fù)雜性肛瘺的一項(xiàng)選擇。

7 乙狀結(jié)腸造瘺加外口擴(kuò)大引流術(shù)

本法由江西省中醫(yī)院首先采用。傳統(tǒng)低切高掛術(shù)對(duì)肛管及周圍組織創(chuàng)傷大，疼痛嚴(yán)重，所致的肌內(nèi)缺損不可恢復(fù)，術(shù)后控制排便能力差。故楊先玉等[21]采用本法進(jìn)行分組治療，治療組用本法：在臍與左髂前上棘連線中、外1/3交界處為中心做一長4～6 cm縱形切口。一次切開皮下各層組織至看見乙狀結(jié)腸。提取乙狀結(jié)腸移動(dòng)度較大且血管網(wǎng)稀疏處系膜適度斷離、結(jié)扎后在此切斷乙狀結(jié)腸。遠(yuǎn)側(cè)斷端做“U”字型交鎖全層間斷縫合后加肌漿層荷包包埋，送入盆腹腔后縫合固定于腹壁切口下緣處腹膜上，以便閉瘺時(shí)尋找。近端斷端提出切口約4～6 cm并與左下腹內(nèi)側(cè)腹膜間斷縫合，防止術(shù)后內(nèi)疝發(fā)生。腹壁切口各層縫合至可容2橫指自由通過，以便造瘺。將近端乙狀結(jié)腸各層分別間斷縫合固定4～8針，再將該斷端口全層外翻與皮膚切緣間斷縫合固定，完成造瘺。原肛門瘺視情況予以輕微外瘺切開藥線引流或不切。每日用引流藥線插入瘺管換藥，使其充分引流，待瘺管自內(nèi)向外完全愈合，3個(gè)月后再將造口還納。對(duì)照組采用低切高掛術(shù)。本法避免了糞便反復(fù)污染肛竇、肛腺，對(duì)肛管及周圍組織的損傷小、術(shù)后疼痛輕、復(fù)發(fā)率小，術(shù)后隨訪僅1例復(fù)發(fā)。

8 肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬 化劑封堵術(shù)

本法是將置管引流術(shù)和硬化劑封堵術(shù)相結(jié)合而成。本法先于外口處向瘺管注射美蘭，沿美蘭染色區(qū)向上行倒“V”切口同時(shí)尋找瘺口。找到內(nèi)口后切除瘺管并植入橡膠管引流，于肛門周圍皮膚開口做引流管出口，將雙氧水與生理鹽水從橡膠管內(nèi)反復(fù)沖洗(瘺管傳入盆腔不可)。向瘺管內(nèi)注射硬化劑(多為甘油)填塞并封堵內(nèi)口。術(shù)后有新鮮肉芽組織生成后開始向外退出橡膠管，每兩天退1～2 cm。孟令軍[22]運(yùn)用本法治療高位復(fù)雜性肛瘺206例，一次治愈率達(dá)97.57%。治愈時(shí)間15～21 d。術(shù)后隨訪1年，復(fù)發(fā)8例，占3.88%。

綜上，高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)式很多，療效可靠，但因高位復(fù)雜性肛瘺瘺道走形復(fù)雜，故臨床上沒有一個(gè)固定的術(shù)式。肛瘺能否徹底治愈，關(guān)鍵與能否準(zhǔn)確尋找和徹底處理內(nèi)口、瘺道的清除及引流是否通暢有關(guān)。但因高位復(fù)雜性肛瘺瘺道多穿過肛管直腸環(huán)，故保留肛門括約肌、保護(hù)肛門功能至關(guān)重要。所以如何根據(jù)解剖學(xué)原理，在肛門功能不受損的情況下處理“清除”和“保留”這一對(duì)矛盾是手術(shù)關(guān)鍵。如何能以最小的代價(jià)做到徹底清創(chuàng)和根除肛瘺，選擇最有效的手術(shù)方式，減少或者根除患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，仍然是肛腸科醫(yī)師們所思考的方向。

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(學(xué)術(shù)編輯：李敏)

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.045

四川省中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(2016Q003)

2015-11-12

陳虹羽(1989-)，女，碩士研究生。

時(shí)間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.090.html

1005-3697(2016)06-0934-04

R657.1

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