陳敏，蘇德智，袁岳沙

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

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微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石研究進展

陳敏，蘇德智，袁岳沙

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000)

展示了近年來關(guān)于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(mini-PCNL)的研究進展，對其發(fā)展、手術(shù)效果以及術(shù)后并發(fā)癥等問題進行總結(jié)分析。近年來，PCNL廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療。mini-PCNL是在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)基礎(chǔ)上改進而來的，通過小孔道小器械進行的腎內(nèi)取石。mini-PCNL較傳統(tǒng)PCNL適應(yīng)癥更廣，對于狹窄(小于5mm)或長(大于30mm)的漏斗狀結(jié)石，或標準PCNL術(shù)后殘留結(jié)石碎片和未能有效去除的結(jié)石以及較復(fù)雜的腎結(jié)石均有獨特療效。mini-PCNL的應(yīng)用不僅減少了那些因大器械損傷所導(dǎo)致的并發(fā)癥如失血，術(shù)后疼痛，潛在腎損傷等的發(fā)生率，而且能有效縮短住院時間，提高治愈率。該術(shù)式相對于傳統(tǒng)術(shù)式能夠達到相對較高的結(jié)石清除率，且在安全性方面也優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，對術(shù)后性功能和生活質(zhì)量的改善也有明顯療效。目前的報道沒有發(fā)現(xiàn)有大的并發(fā)癥。mini-PCNL的應(yīng)用前景廣泛，值得臨床上推廣應(yīng)用。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；碎石取石術(shù)；上尿路結(jié)石；結(jié)石清除率；體位；器械

上尿路結(jié)石是指腎和輸尿管的結(jié)石，近年來其發(fā)病率不斷升高。在美國，人均一生中發(fā)病幾率為5%～10%[1]。在我國約為1%～5%，南方高達5%～10%，每年發(fā)病率為0.05%～0.30%[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，腎結(jié)石的治療有了很大的提升。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(mini-PCNL)的應(yīng)用使得眾多結(jié)石患者免于開放手術(shù)的痛苦，逐步取代了傳統(tǒng)的手術(shù)療法，現(xiàn)對其手術(shù)方法、手術(shù)效果和相關(guān)注意事項等進行綜述。

1 發(fā)展及方法

1.1 發(fā)展

對于腎和輸尿管結(jié)石的手術(shù)治療方式有很多，包括體外沖擊波碎石術(shù)，輸尿管軟鏡手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等等。mini-PCNL是在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)基礎(chǔ)上改進而來的，PCNL于1976年首次被Fernstrom 等[3]報道。率先被Jackman 等人完成，用11F管道操作于兒童患者，以后逐步應(yīng)用于成人[4]。隨著腔鏡碎石設(shè)備、腎鏡及輸尿管工藝的發(fā)展，mini-PCNL開始取代了PCNL。mini-PCNL是應(yīng)用管徑小于20F的管鞘，經(jīng)X線透視或超聲引導(dǎo)下建立通道，通過微小內(nèi)鏡經(jīng)皮所造小道而進行的微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)。Helal 等人首次將mini-PCNL應(yīng)用于一個2歲腎結(jié)石的女童患者[5]。相比傳統(tǒng)PCNL而言，mini-PCNL能減少術(shù)后背部疼痛，具有結(jié)石清除率高，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點[6,7]。而且這些優(yōu)點對于嬰幼兒同樣適用[2]。目前mini-PCNL已廣泛應(yīng)用于臨床，成為眾多結(jié)石手術(shù)的金標準。但是還尚未標準化，整個治療程序還不夠清晰。

1.2 體位

PCNL的體位因術(shù)式而定，常用有俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位以及由此延伸的一些術(shù)式。傳統(tǒng)術(shù)中采取俯臥位，該術(shù)式能減少腎后部手術(shù)造成的相應(yīng)臟器的損傷[8]。考慮到麻醉的方便和避免心肺并發(fā)癥的發(fā)生,Valdivia Uría等率先提出仰臥位。而側(cè)臥位則能相應(yīng)減少腹腔內(nèi)血管的壓力，但對術(shù)者的經(jīng)驗要求很高[9]。然而各體位方式都有各自的局限性，關(guān)于術(shù)式體位的改良一直在發(fā)展。關(guān)于俯臥位的發(fā)展有Bagley的分腿式俯臥位，該體位能提供足夠的逆行置管或下尿路操作空間，手術(shù)效果良好，在臨床上廣為應(yīng)用；Ray 等[9]提出了改良彎曲式的俯臥位，該體位能更好地暴露及避免毗鄰臟器損傷，但增加了患者擺體位的麻煩與不適。對仰臥位的改良則體現(xiàn)在Valdivia 的“Galdakao改良式仰臥位”，該體位將雙下肢外展抬高，給健側(cè)下肢區(qū)域提供了較寬闊的操作空間，同時也使患側(cè)下肢獲得較為舒適的體位[10]。側(cè)臥位的改良采用兩腳叉開式的側(cè)臥位，該術(shù)式能充分暴露側(cè)腰部，具有較寬的器械操作區(qū)域，在聯(lián)合處理一些高風(fēng)險的腎結(jié)石上具有優(yōu)勢。目前還沒有一種術(shù)式作為mini-PCNL的金標準，但近年來，臨床改良仰臥位PCNL 似乎應(yīng)用更加廣泛，有學(xué)者認為“Galdakao改良式仰臥位”有望作為新的PCNL 標準體位[11]。到目前為止，mini-PCNL的體位方式眾多，具體的術(shù)式選擇需依據(jù)不同 PCNL 體位的穿刺特點來定。

1.3 手術(shù)方法

mini-PCNL的腎內(nèi)操作在國外一般是通過下后位腎盞到達的，而在中國對此方式的改良多是經(jīng)第11肋間，腋中線和肩胛線間經(jīng)皮腎盞穿刺[12]。經(jīng)第11或12肋緣腋后線也是常用的穿刺通道[7,13]。兒童多于12肋緣下與腋后線交界處穿刺[14]。通道是經(jīng)X線透視或超聲引導(dǎo)下建立的。通常先用F6-F8的小直徑管鞘將通道擴張到F16-F20,留置工作鞘，再進行腎鏡的操作[7]。器械口徑可從11F-20F(成人常用16-20F口徑的器械，兒童常用14-18F口徑的器械)[15]。體內(nèi)結(jié)石碎取術(shù)設(shè)備包括超聲，激光或氣體碎石器。在尿流動力學(xué)作用下，多數(shù)的結(jié)石碎片能經(jīng)述特制的金屬Amplatz鞘逆流而排出體外，而不造成腎內(nèi)壓的升高。結(jié)石的取出通常先用取石鉗取出較大的結(jié)石[16]，殘余結(jié)石通過內(nèi)鏡下脈沖灌流泵[8]，利用金屬Amplatz鞘的多步金屬擴展器清除結(jié)石碎片，今有學(xué)者報道利用PCNL聯(lián)合套石網(wǎng)籃能夠獲得更高的結(jié)石清除率[17]。對于兒童患者，其結(jié)石硬度小，且成分以草酸鈣為主，相對成人而言，其結(jié)石更易碎取且較少殘留[18]。

1.4 術(shù)后處理

為了利于結(jié)石排出，術(shù)后常留置16F微造瘺管[7,8]，但留置造瘺管會給患者帶來不便，據(jù)報道39%患者經(jīng)歷了因置管造成的不適[18]。近來報道顯示無管手術(shù)(置有雙J管但不引流)相比較傳統(tǒng)手術(shù)(置雙J管引流)而言，會取得更好的療效，無管手術(shù)對于減少疼痛和出血、縮短手術(shù)時間等方面能起到較好的作用[19]。更有報道稱置單J管療效更好，K.E. Rrodie ,et.al對46例兒童患者回顧分析發(fā)現(xiàn)置單J管能提高手術(shù)的總體效果[14]，但對該種置管法的報道不多，需更多的證據(jù)加以支持。綜合考慮到結(jié)石清除率和患者的便利性，無管化手術(shù)有可能成為今后手術(shù)的趨勢。

2 適應(yīng)證及手術(shù)效果

2.1 適應(yīng)證

通過小孔道小器械的操作，mini-PCNL的應(yīng)用領(lǐng)域較傳統(tǒng)手術(shù)更為寬闊。不僅可用于低位小腎盂腎盞結(jié)石，也可以用于較大的壓迫了輸尿管近端的結(jié)石和鹿角樣結(jié)石[7,12,16]。一般來說，mini-PCNL適應(yīng)證除了包括傳統(tǒng)術(shù)式適應(yīng)證，還包括狹窄(小于5mm)或長(大于30mm)的漏斗狀結(jié)石，以及標準PCNL術(shù)后殘留結(jié)石碎片和未能有效去除的結(jié)石[12]以及體外沖擊波碎石術(shù)失敗和輸尿管鏡術(shù)失敗的患者，尚有研究報道m(xù)ini-PCNL對上尿路結(jié)石合并多囊腎有一定的療效[20]。該術(shù)式在絕大多數(shù)病例中只需要這一種單一的治療，但是在部分病例中也作為過渡治療措施。

2.2 手術(shù)效果

Mini- PCNL因其碎石率高，并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，其治療效果已得到廣泛肯定。雖然對于普通腎結(jié)石的清除率而言，mini- PCNL不比傳統(tǒng)PCNL占優(yōu)勢[21]。但是，對于多腎盞結(jié)石、移植腎上尿路結(jié)石以及包括鹿角樣結(jié)石等復(fù)雜腎結(jié)石來說，經(jīng)mini-PCNL術(shù)會有更高的結(jié)石清除率和更低的并發(fā)癥[7,22,23]。相比較傳統(tǒng)PCNL而言，mini-PCNL的優(yōu)點還體現(xiàn)在用小的管鞘造成的出血量少，術(shù)后疼痛輕，住院時間短，還能有效減少血紅蛋白的降低以及輸血和止痛劑的需要，在縮短住院時間方面也顯示出明顯優(yōu)勢[24]。有報道稱，對術(shù)后性功能和生活質(zhì)量的改善，mini- PCNL也顯示出獨特的優(yōu)勢[25]。相比較體外沖擊波碎石而言，mini-PCNL在治療兒童(小于3歲)的腎結(jié)石，結(jié)石小于10mm，提高結(jié)石清除率(尤其是在術(shù)后1個月內(nèi))等方面，會有更好的手術(shù)效果[8]。對比經(jīng)輸尿管鏡手術(shù)，mini-PCNL由于其微創(chuàng)的獨特性，在治療大的腎結(jié)石(大于30mm)以及復(fù)雜性腎結(jié)石等方面具有疼痛輕、結(jié)石清除率高等諸多優(yōu)點，同時在解除受結(jié)石壓迫的輸尿管近端梗阻方面也顯示出較好療效 。但對于腎和輸尿管全程結(jié)石和復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，聯(lián)合治療尚顯示出其優(yōu)越性[26]。簡言之，mini-PCNL總的治療效果肯定，并發(fā)癥少，但由于其術(shù)式的限制和技術(shù)的不成熟，仍存在不少缺陷，需要進一步改良或聯(lián)合其他手術(shù)以彌補。

3 禁忌證與注意事項

mini-PCNL一方面借助其小孔道小器械的特點獲得了其他術(shù)式?jīng)]有的優(yōu)點，如出血少，疼痛輕，住院時間短等，而另一方面又由這些特點給手術(shù)帶來了困難。由于結(jié)石需粉碎到足夠小以通過縮小的管鞘而流出，使得mini-PCNL的手術(shù)時間延長，而由于手術(shù)時間的延長，輸液時間也會延長，相比較標準PCNL而言，mini-PCNL更有酸中毒的趨勢[27]。有報道稱，女性、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性以及糖尿病患者是發(fā)生膿毒血癥甚至感染性休克的高危因素[28,29],加上結(jié)石大，泌尿道的感染，腎功能受損者等多種因素，使得患者的手術(shù)風(fēng)險大大增加[30]。有報道稱，術(shù)前應(yīng)明確患者有無泌尿系感染，有感染或膿腎者應(yīng)針對性使用抗生素或采取引流措施控制感染，根據(jù)患者病情合理選擇手術(shù)方案如二期手術(shù)，術(shù)中建立多通道進行取石，手術(shù)時控制灌注泵壓力在100mmHg以下，以上措施均能提高手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[31]。除以上情況外還需注意，術(shù)前接受抗凝治療的患者需停藥[32]，他如妊娠，非典型腹腔內(nèi)臟器的異位，泌尿道的感染，術(shù)中通道區(qū)域內(nèi)腫瘤或疑為腎臟惡性腫瘤等情況均可能影響到手術(shù)效果，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，以上情況需引起警惕。簡言之，雖然mini-PCNL具有手術(shù)創(chuàng)傷小，風(fēng)險小，住院時間短等諸多優(yōu)點，但仍有很多危險因素需注意，在手術(shù)前應(yīng)充分做好術(shù)前評估，積極控制危險因素，以提高手術(shù)效果，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)語

mini-PCNL是繼標準PCNL后提出來的微創(chuàng)上尿路結(jié)石的治療方法，相比較傳統(tǒng)PCNL而言，mini-PCNL侵入性更小，能有效減少血液流失，縮短住院時間，減少并發(fā)癥，提高結(jié)石清除率等。考慮到其手術(shù)效果的局限性，與其他術(shù)式(如輸尿管鏡)聯(lián)合應(yīng)用，其效果更好。想做無管手術(shù)時，mini-PCNL安全且無嚴重并發(fā)癥，可作為首選。mini-PCNL適應(yīng)證廣泛，是兒童腎盂腎盞大結(jié)石的首選治療措施，也是多種普通腎結(jié)石及特殊腎結(jié)石的有效治療方法,且能明顯改善患者術(shù)后的性功能和生活質(zhì)量。其療效顯著，效果確切，但也存在一些缺陷，在臨床上推廣應(yīng)用的同時，也需要進一步改良及實踐。

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[編輯] 一凡

2016-10-30

湖北省衛(wèi)計委醫(yī)藥院校專項項目(WJ2016-Y-25)。

陳敏(1993-)，女，主要從事臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)；通信作者：袁岳沙，245380203@qq.com。

R691.4

A

1673-1409(2016)36-0088-04

[引著格式]陳敏，蘇德智，袁岳沙. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石研究進展[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版),2016,13(36):88～91.