湯鍶鍶，張 艷 綜述，翁雙燕 審校

(重慶市中醫(yī)院婦科 400021)

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·綜 述·

高催乳素血癥性不孕針藥結(jié)合治療策略

湯鍶鍶，張 艷 綜述，翁雙燕 審校

(重慶市中醫(yī)院婦科 400021)

高催乳素血癥；針灸；中藥；耳穴；溴隱亭

高催乳素血癥(hyperprolactinemia,HPRL)是一種由多種原因引起的以血清催乳素升高為主(高于30ng/mL或880IU/L)[1]及其相關(guān)臨床表現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病。近年來HPRL診斷率逐年升高，影響女性受孕率，據(jù)報道統(tǒng)計HPRL在普通人群中發(fā)病率為0.4%，而生殖內(nèi)分泌障礙的女性發(fā)病率則為10%以上，占女性不孕癥的15.2%，在原發(fā)性不孕中占23.8%[2]。中醫(yī)認為與“閉經(jīng)”、“不孕癥”相關(guān)。本文旨在通過回顧HPRL致不孕歷年來西醫(yī)藥治療的效果，分析中醫(yī)干預(yù)后的療效，得之中西醫(yī)針藥結(jié)合之綜合治療途徑其療效遠高于單一西藥治療的療效。

1 HPRL性不孕西藥治療方法及療效評估

溴隱亭(BCT)作為首選治療藥物，是一種半合成的麥角胺堿衍生物，治療6個月約 77.78%的患者血清泌乳素(prolactin,PRL)可達正常水平并恢復(fù)月經(jīng)及排卵，泌乳消失[3]。由于PRL在晚卵泡期及圍排卵期生理性增高，故對部分不明原因的不孕患者可選擇此階段用藥。

40%～47%的黃體功能不全者PRL輕度升高，或出現(xiàn)短暫性高催乳素血癥，BCT治療這類黃體功能不全有效，2.5mg，2d可使PRL降至正常，約 64%的患者孕激素可升高，黃體期延長至正常范圍。對口服藥物不良反應(yīng)大及腺瘤較大者可用新型BCT長效注射劑，Hosae等[4]就此研究發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)小于口服劑，療效高于口服制劑，更安全有效且可復(fù)用，但國內(nèi)尚未上市。而BCT治療存在耐藥問題，部分患者使用BCT15～30mg/d，療程2～3個月，血PRL水平依然很高，且卵巢儲備功能始終處于低下狀態(tài)。Pellegrini研究證實可能存在多巴胺能調(diào)節(jié)機制不足，D2受體減少或缺失，此時可使用非麥角類多巴胺促效劑如諾果寧或手術(shù)治療，但對受孕率的提高無顯著改善，同時亦存在反跳現(xiàn)象，需反復(fù)長期用藥。Chanson等[5]指出，BCT降低PRL水平療效確切，而對雌二醇(E)、孕酮(P)、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)水平異常者用藥后性激素水平恢復(fù)正常的時效及提高妊娠率研究甚少，故單一的BCT治療僅對降低PRL有益，于提高妊娠率及降低復(fù)發(fā)率并無明顯改善，亟須有其他方式的治療手段干預(yù)方能更好地解決此難題，中醫(yī)治法便由此發(fā)揮功效。

2 HPRL性不孕中醫(yī)外治及中藥參與策略

中醫(yī)典籍中并無本病的直接記載，但根據(jù)其臨床癥狀體征可將其歸于祖國醫(yī)學之 “乳泣”、 “閉經(jīng)”、 “不孕癥”等中，《濟陰綱目》云“有未產(chǎn)前乳汁自出者謂之乳泣，生于不育”。目前對其辯證分型暫無統(tǒng)一標準，眾醫(yī)家各有觀點：李虹等[6]將本病分為肝郁氣滯證、腎陽虛肝郁證、腎陰虛肝郁證、脾腎陽虛痰阻證及脾虛血瘀證；楊振宇[7]認為其有虛實之分，以虛多見，為肝腎虧損，脾腎氣虛等，實者于氣血瘀滯，痰濕阻滯；有研究認為是腎虛肝郁、肝郁脾虛、肝郁氣滯、肝腎陰虛、脾腎兩虛；段祖珍等[8]將其分為5型：肝郁氣滯證、肝腎虧損證、脾虛濕阻證、肝郁化熱證及腎虛肝郁證；馬仁海等[9]認為是肝郁氣滯證、肝腎不足證及脾虛痰阻證；而李紅英[10]的觀點該病責之虛實兩端，實證可為氣滯血瘀、痰濕阻滯、肝郁化火，虛證則為腎虛肝郁、肝郁脾虛、氣血虧虛，或有虛實夾雜而致沖任失調(diào)。名老中醫(yī)丁啟后將此分型為肝脾不調(diào)、肝腎陰虛及肝郁血瘀[11]。雖各家對證候分型存在爭議和分歧，但總歸離不了肝、脾、腎三臟，且均以郁、虛、痰、瘀、濕而致病[12]。

2.1 中藥對HPRL的干預(yù)治療 通過辨證分型其治法大致有疏肝解郁法、調(diào)肝補腎活血法、清熱解郁法、滋補肝陰育腎法、及燥濕滌痰法，《滇南本草·七牛膝》云：“蓋郁怒傷肝，肝為血海，又主臟血，沖任之系，寄屬腎肝，沖任傷，則肝血失守，氣盛血逆，是涸血海之波，使滯不流行為病”；唐川容《醫(yī)學見能·婦人調(diào)經(jīng)》云：“婦人經(jīng)血屬于肝，肝血調(diào)和病自安”，其《血證論·吐血》中云：“血室者，肝之所司也。沖脈起于血室，故又屬肝。治肝即是治沖。血室，……在女子為子宮”。故治法中當以治肝為主要原則及根本。

2.1.1 疏肝解郁法 孫炳玉等[13]以麥柴四物湯，治療組予湯藥+BCT，對照組單用BCT，結(jié)果顯示治療組排卵率，生化妊娠率，臨床妊娠率明顯優(yōu)于對照組；程麗[14]以疏肝活血湯治療共60例，治療組30例(湯藥+BCT)，對照組30例(單用BCT)，總有效率分別為90.0%、93.3%。

2.1.2 調(diào)肝補腎活血法 劉丹等[15]以補腎抑乳湯，經(jīng)期改為桃紅四物湯加味共治療96例，治療組50例(湯藥+BCT)，對照組46例(單用BCT)，總有效率分別為92%及89.1%。張帆[16]以通經(jīng)斂乳方+BCT，共 30例，痊愈20例，有效9例，無效1例；特別提出張帆重視月經(jīng)周期的調(diào)整，于月經(jīng)各周期加減用藥。鄭瑞芹[17]以疏肝補腎退乳湯，共治80例，治療組40例(湯藥+BCT)，對照組40例(單用BCT)，排卵率分別為72.5%及27.5%，妊娠率分別為60%及20%，復(fù)發(fā)率分別為10%及25%。王浩[18]自擬解郁滋腎散瘀湯，治療共31例，痊愈22例，占70.97%。

2.1.3 清熱解郁法 滕秀香[19]總結(jié)柴松巖辨證治療HPRL經(jīng)驗為清解毒熱，調(diào)理氣機，選擇走上，走兩肋之藥物，泌乳治在陽明，若有陽明病變，常以全瓜蔞調(diào)理，泌乳以“通”法為治，化瘀行滯，給邪以出路，擅用引經(jīng)藥，常以葛根、桔梗、川芎引經(jīng)，載藥上行；黃麗慧[20]以丹梔逍遙散加味結(jié)合周期療法治療共60例，治療組30例(湯藥+BCT)，對照組30例(單用BCT)，結(jié)果兩組療效相當，但妊娠率治療組高于對照組。

2.1.4 滋補肝陰育腎法 楊桂芹[21]采用從肝腎論治，予當歸地黃飲合柴胡疏肝散加生麥芽治療30例，總有效率90%；王立芝等[22]以疏肝補腎湯共治療64例，治療組32例(湯藥+BCT)，對照組32例(單用BCT)，治療組臨床治療有效率、妊娠率、流產(chǎn)率和停藥后血PRL值變化均明顯優(yōu)于對照組。

2.1.5 燥濕滌痰法 翁雪松[23]以化痰泄?jié)岱?，?dǎo)水茯苓湯加麥芽治療62例，總有效率92%；趙曉莉等[24]方用葉天士蒼附導(dǎo)痰丸合逍遙散加減，腎陽不足者加右歸丸，補火生土，脾健運，水濕痰濁易化，亦可酌加甘草、白芍、生麥芽，旨在降低泌乳。

各家名醫(yī)用方中均喜重用麥芽，《醫(yī)學衷中參西錄》認為：“麥芽雖為脾胃之藥，而實善舒肝氣，夫肝之疏泄，為腎行氣，因助肝木疏泄，以行腎氣……至婦人乳汁為血所化，引起善于消化，微兼破血之性，故又善回乳”，現(xiàn)代藥理學亦證實麥芽中含有類似溴隱亭樣物質(zhì)，具有擬多巴胺激動劑作用，從而抑制PRL的分泌。

2.2 中醫(yī)外治法對HPRL的干預(yù)治療 研究證實針刺治療本病主要通過使腦內(nèi)DA、PIF的合成及釋放增加，增強中腦-間腦DA能系統(tǒng)的活動以抑制PRL分泌，使各項激素恢復(fù)動態(tài)平衡，從而恢復(fù)正常生理周期，解除臨床癥狀。而TRH、5-HT、VIP可刺激PRL分泌，針刺又可激活5-HT能系統(tǒng)，有實驗發(fā)現(xiàn)電針治療高PRL水平的雌兔使之PRL降至正常后若再繼續(xù)治療，PRL卻不再降低，推論出在高PRL狀態(tài)下，主要是DA能系統(tǒng)占主導(dǎo)作用降低PRL，而當PRL在正常水平時DA和5-HT能系統(tǒng)同時起作用，共同維持PRL的動態(tài)平衡，由此解釋針刺具有雙向調(diào)節(jié)作用。治療中須辨證，其具體處方如下[10]：主穴：中極、大赫、子宮、關(guān)元、次髎、足三里、三陰交。配穴：肝郁氣滯者加太沖、肝俞；肝腎不足者加肝俞、腎俞；脾虛痰阻者加脾俞、豐隆?！夺樉募滓医?jīng)》中指出：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”，故中極、關(guān)元調(diào)理沖任為主穴，大赫、次髎、三陰交益腎固精、調(diào)經(jīng)，子宮穴為治療不孕之經(jīng)驗穴，足三里調(diào)補生化之源。上方治療共72例，其中閉經(jīng)22例，溢乳42例，月經(jīng)稀發(fā)24例，原發(fā)不孕20例，繼發(fā)不孕15例，5個療程后，痊愈65例，妊娠率68.7%。顏小利等[25]聯(lián)合BCT及針灸治療HPRL共60例，治療組30例(針灸加BCT)，對照組30例(單用BCT)，穴位選擇氣海、關(guān)元、足三里、三陰交、太沖、太溪、蠡溝，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PRL降低差異不顯著，但血LH、FSH、E、P水平降低率治療組大于對照組；治療組與對照組消化道癥狀分別為6例及15例，頭昏不適分別為1例及4例；治療組及對照組半年后妊娠率分別為43.3%、20%，1年后妊娠率分別為56.66%、26.66%。

《千金要方》中指出：“婦人絕嗣不生，灸氣門穴，在關(guān)元旁三寸，各百壯”，故灸法以氣門、關(guān)元、腎俞、足三里、太溪為主穴。其中王希琳等[26]治療HPRL不孕，治療組熱敏灸+BCT，對照組單用BCT，結(jié)論：妊娠率及流產(chǎn)率分別為59.1%、3.8%，對照組分別為36.6%、26.7%。

劉錦紅等[27]予耳穴貼壓治療，取穴下丘腦、垂體前葉、垂體后葉、卵巢、乳腺、泌尿生殖系、子宮，共120例，治療組60例(耳穴+BCT)，對照組60例(單用BCT)，研究結(jié)果治療組總有效率達96.67%，對照組為78.33%。

其中推拿治療亦可圈可點，胡堅[28]運用推拿以疏肝理氣、補中祛瘀為治療原則，以肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)為主穴，根據(jù)辯證加減取穴。結(jié)果繼發(fā)性閉經(jīng)3例月經(jīng)恢復(fù)，月經(jīng)稀發(fā)5例月經(jīng)正常，溢乳8例停止溢乳，習慣性流產(chǎn)3例足月產(chǎn)，繼發(fā)性不孕1例妊娠，均隨訪3年未復(fù)發(fā)。由此可見針藥結(jié)合的方式更能有助提高HPRL的治愈率及受孕成功率。

3 筆者對治療HPRL性不孕的整合觀點

對HPRL性不孕本文筆者認為證型結(jié)合月經(jīng)周期規(guī)律施治效果更佳，將辨證施治貫穿于整個月經(jīng)周期中，起到促卵泡發(fā)育、成熟及排出，并使受精卵穩(wěn)固著床的目的，有效提高受孕率。故在辨證施治的同時應(yīng)根據(jù)月經(jīng)4期調(diào)整治法用藥：行經(jīng)期(1～4d，早卵泡期)，此時子宮瀉而不藏，呈現(xiàn)“重陽轉(zhuǎn)陰”，治以活血調(diào)經(jīng)，使經(jīng)血排泄通暢，可酌加紅花、丹參、益母草等；此時亦屬早卵泡期，促卵泡生長此期便開始配合針灸及耳穴治療，給予其生長源動力，同時降低催乳素。

經(jīng)后期(5～13d，排卵前期)，此時子宮藏而不瀉，呈現(xiàn)“重陰”，治以滋腎益陰養(yǎng)血為主，可酌加桑葚、黃精、龜膠、紫河車等；經(jīng)間期(14～15d，排卵期)，氤氳之時，呈現(xiàn)“重陰轉(zhuǎn)陽、陰盛陽動”，正是種子之時，主以活血化瘀以疏通沖任血氣，并佐以激發(fā)腎陽，使之施泄而促排卵，可酌加當歸、川芎、細辛、炮山甲粉等；給予針灸+電針促卵泡順利排出。

經(jīng)前期(15～18d，黃體期)，呈現(xiàn)“重陽”，此時陰陽俱盛，以備種子育胎，治以陰中求陽，溫腎暖宮，佐以滋育腎陰，可酌加山藥、茺蔚子、吳茱萸、肉桂等。此期加以耳穴壓豆及按摩足浴促使受精卵穩(wěn)固著床。

加用溴隱亭、氯米芬，自周期第5日始，每天50～150mg，連服5～7d；地屈孕酮片，自周期第14日始，每天10mg，連服10d；并將上述中醫(yī)治法參與其中，提高成功受孕率。

4 結(jié) 語

近幾年隨著生活工作壓力與日俱增，HPRL患者的診出率亦隨之逐年攀升，成為當今女性不孕的主要原因之一。西醫(yī)治療該病途徑單一，主要為溴隱亭口服制劑，雖其對治療HPRL有確切療效，但其不良反應(yīng)較大，患者常因不能耐受而中斷甚至停止用藥，反跳現(xiàn)象及復(fù)發(fā)率均較高，且經(jīng)BCT糾正的HPRL患者仍有相當比例不能正常受孕及妊娠，而經(jīng)中醫(yī)的方法針藥結(jié)合并配合月經(jīng)周期療法參與治療后使治愈率及成功受孕率均有所提高，而不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率有所下降。但目前對其針藥結(jié)合治療的療效評估仍缺乏規(guī)范化的大樣本多中心的臨床研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對于此點值得研究者們深入研究及探討，以期更全面有效的治愈HPRL性不孕，為更多因此不孕的育齡期婦女減輕痛苦，帶來福音。

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湯鍶鍶(1985-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)婦科方面的研究。

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