●季歐 李世芬

某院退藥調(diào)查分析及應(yīng)對(duì)措施

●季歐 李世芬

藥品作為一種特殊商品，它的質(zhì)量與合理應(yīng)用關(guān)系到人們的生命與健康。衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后勤部、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]l1號(hào))第二十八條明確指出：“為保證患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換[1]。但在實(shí)際工作中，社會(huì)環(huán)境醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)院本著“以病人為中心的服務(wù)”宗旨，各種各樣原因的退藥日益加劇。藥物作為特殊的商品，原則上是不予退換的，頻繁的退藥不僅增加了人力、物力、財(cái)力的浪費(fèi)，也給藥品質(zhì)量管理帶來(lái)了很大難度，同時(shí)給患者用藥安全埋下了隱患。不退藥在某種程度上又是浪費(fèi)，增加病人負(fù)擔(dān)，也加劇醫(yī)患矛盾，降低病人滿意度，甚至被投訴。針對(duì)此情況，筆者統(tǒng)計(jì)分析退藥原因，并制定醫(yī)院《醫(yī)院退藥暫行管理辦法》，力求減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生，防范于未然，現(xiàn)分析如下。

1 干預(yù)前退藥資料統(tǒng)計(jì)

本資料來(lái)源于我院住院藥房2014.1～2015.12月份全院的門診和住院退藥情況，全年門診統(tǒng)計(jì)到1222份退藥，住院3586例，門診以退自制藥品為多，主要以過(guò)敏反應(yīng)和不能使用的其它疾病為主，其次是病人便民門診藥名記錯(cuò)了；住院主要是西藥針劑為主，醫(yī)囑變更最多，其次是藥物不良反應(yīng)，具體分析如下表：

門診情況統(tǒng)計(jì)：住院情況統(tǒng)計(jì)

過(guò)敏反應(yīng)：237；醫(yī)囑變更：1232

胃腸道疾?。?0；藥物不良反應(yīng)：256

糖尿?。?5；轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院：138

病人買錯(cuò)了：126；手術(shù)停藥：149

門診轉(zhuǎn)住院：152；藥敏實(shí)驗(yàn)：253

發(fā)錯(cuò)了：15；限量藥品退藥：1051

便民門診開(kāi)錯(cuò)了：139；出院退藥：366

收費(fèi)發(fā)生錯(cuò)誤：406；電腦操作因素：105

其他：30；其他：36

2 退藥原因分析

2.1 門診退藥原因分析

（1）藥物的不良反應(yīng)是產(chǎn)生退藥的主要原因[2]，產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥物中外用藥過(guò)敏居多。其次是含糖制劑和含酒制劑。我院為骨科?？漆t(yī)院，外用軟膏，活絡(luò)膏，熏洗藥為常用藥物，其直接作用于皮膚，靶向作用佳，但也增加了過(guò)敏體質(zhì)病人的過(guò)敏性，一旦在給藥過(guò)程中產(chǎn)生皮疹、水泡等癥狀而退藥，如二黃新傷止痛軟膏，丁桂活絡(luò)膏等。(2)隨著人們對(duì)藥品相關(guān)知識(shí)的關(guān)注，自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，許多患者在用藥前會(huì)認(rèn)真閱讀說(shuō)明書，發(fā)現(xiàn)所開(kāi)具藥品對(duì)自己的病情無(wú)針對(duì)性，或未直接標(biāo)注治療自己所患疾病，或懼怕說(shuō)明書上的不良反應(yīng)，因而會(huì)導(dǎo)致退藥。如：我院自制七味三七口服液蔗糖含量較高，糖尿病人不適宜服用，而我們的老中醫(yī)有時(shí)忘記詢問(wèn)病人既往病史，病人回去看到說(shuō)明書后發(fā)現(xiàn)不能使用，造成退藥等。(3)患者病情發(fā)生變化，需要住院治療時(shí)，病房不再使用門、急診剩余藥品，要求退回門診藥房的藥品。（4）由患者提出的其他理由的退藥。比如，覺(jué)得醫(yī)生開(kāi)的藥品太多，不需要這么多；買錯(cuò)了，便民門診幫別人買了藥以后發(fā)現(xiàn)不是需要的那種；吃了以后出現(xiàn)皮膚過(guò)敏、胃腸道反應(yīng)等副作用而要求退藥等。對(duì)于患者的這些理由要求退藥的，醫(yī)院為了藥品質(zhì)量安全考慮，在原則上是不予退換的。但是患者卻因此投訴，此情況下，醫(yī)院無(wú)奈也作退藥處理。

2.2 住院退藥原因分析

（1）醫(yī)囑變更，病情惡化，藥物療效差，病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)生減少藥物劑量或停止用藥，鎮(zhèn)痛藥物效果不佳改用作用更強(qiáng)的；（2）藥物不良反應(yīng)，外用軟膏、橡皮膏等易致過(guò)敏，NSAIDS胃腸道不良反應(yīng)大需更改藥物；（3）醫(yī)生用藥不當(dāng)，臨床藥師干預(yù)，不當(dāng)藥品需做退藥處理；（4）醫(yī)院限量藥品退藥，由于某些藥品因醫(yī)院特殊管理設(shè)定了每月最高采購(gòu)量，但是庫(kù)存量很少時(shí)，醫(yī)囑總量超過(guò)庫(kù)存量時(shí)，藥物缺少無(wú)法審核造成的系統(tǒng)原因退藥非常多見(jiàn)；（5）轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院，患者病情變化需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)至外院，需退藥；（6）患者死亡，藥物沒(méi)有用完需退藥；（7）手術(shù)停或更改，術(shù)中未使用的藥品需退藥；（8）藥敏實(shí)驗(yàn)，患者耐藥的藥物需作退藥處理；（9）電腦操作因素，由于臨床用藥同一品種有多種劑型、規(guī)格、轉(zhuǎn)換比等，操作人員如疏忽大意就會(huì)造成藥品重復(fù)輸入、錯(cuò)誤錄入等需作退藥處理；（10）出院帶藥退藥，我院骨折病人為主，出院復(fù)查周期較長(zhǎng)，醫(yī)囑出院帶藥較多，但病人不愿意造成退藥。

3 干預(yù)的對(duì)策

3.1 加強(qiáng)法規(guī)宣傳

首先，在窗口上貼出“不予退藥的相關(guān)法律文字”的標(biāo)示語(yǔ)；其次，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)士有關(guān)藥事管理的相關(guān)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，讓醫(yī)務(wù)人員了解法規(guī)上藥物一經(jīng)發(fā)出不予退換，以及退藥中可能存在的危害及風(fēng)險(xiǎn)；強(qiáng)調(diào)醫(yī)生用藥的嚴(yán)謹(jǐn)性；加強(qiáng)患者對(duì)退藥風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的宣教。

3.2 加強(qiáng)用藥前管理

提高醫(yī)生用藥知識(shí)，加強(qiáng)處方審核，強(qiáng)化臨床藥師用藥前干預(yù)，避免不合理用藥，重復(fù)用藥，從而減少退藥事件的發(fā)生。強(qiáng)化以“病人為中心”的服務(wù)理念，提高診療質(zhì)量，規(guī)范用藥醫(yī)囑，醫(yī)師做到合理用藥。在診療時(shí)要加強(qiáng)責(zé)任心，仔細(xì)詢問(wèn)患者的既往用藥史，對(duì)病情明確診斷，避免大處方和重復(fù)開(kāi)藥，對(duì)常見(jiàn)的不良反應(yīng)，應(yīng)向患者解釋清楚，以免產(chǎn)生瞑怕心理；藥師在發(fā)藥過(guò)程中主動(dòng)向患者交代藥品的服用方法及注意事項(xiàng)，并說(shuō)明藥物會(huì)引起的不適癥狀，從而提高患者用藥的依從性[3]；藥師在配方前嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)處方進(jìn)行審核，切實(shí)履行好“四查十對(duì)”，對(duì)不符合規(guī)定的要與處方醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)生修正后方可調(diào)配[4]。特殊用法和禁忌癥應(yīng)詳細(xì)告知病人，盡量減少由醫(yī)務(wù)人員自身差錯(cuò)造成的退藥。臨床藥師也應(yīng)積極參與臨床，發(fā)揮用藥指導(dǎo)作用。

3.3 建立合理的退藥標(biāo)準(zhǔn)

在我院內(nèi)發(fā)布退藥規(guī)定，凡屬下列情況一律不予退換。1、無(wú)原始相應(yīng)收費(fèi)憑據(jù)的；2、凡是藥品包裝未保持原樣，可能發(fā)生質(zhì)量變化的；3、藥品有特殊儲(chǔ)存要求的，院方無(wú)法追蹤質(zhì)量控制的（如：要求冷藏的、避光的等）；4、不能提供完整最小包裝的拆零藥品；5、麻醉藥品、精神藥品及血液生物制品；6、傳染病患者的藥品；7、一次性使用材料不得退換；8、其他不適宜繼續(xù)使用的；9、一般情況下超過(guò)7日發(fā)出藥品不得退藥。

3.4 嚴(yán)格按退藥管理制度執(zhí)行

以”病人為中心，保證藥品質(zhì)量安全”的前提下制定合理的退藥管理制度。包含嚴(yán)格的退藥標(biāo)準(zhǔn)，合理的退藥程序，退藥時(shí)間等；并嚴(yán)格按照退藥管理規(guī)定執(zhí)行，在確認(rèn)患者在我院就診購(gòu)藥，能提供購(gòu)藥原始票據(jù)的情況下，可在保障藥品質(zhì)量前提下，對(duì)符合條件的情況，可予于退藥。退藥必須由醫(yī)師填寫《退藥申請(qǐng)表》，并在《退藥申請(qǐng)表》上注明退藥原因并簽字；屬過(guò)敏反應(yīng)或其它不良反應(yīng)的，由醫(yī)師填寫《不良反應(yīng)報(bào)告單》；藥房工作人員須雙人認(rèn)真核對(duì)藥品品名、規(guī)格、廠家、批號(hào)是否與藥房發(fā)出藥品完全一致，詳細(xì)檢查所退藥品質(zhì)量，做好登記記錄。不合理退藥情況按月上報(bào)質(zhì)管部，納入臨床科室質(zhì)量考核；因臨床用藥不當(dāng)必須退回的藥品造成經(jīng)濟(jì)損失的，報(bào)財(cái)務(wù)科由相應(yīng)責(zé)任人負(fù)擔(dān)。因廠家藥品質(zhì)量存在問(wèn)題的無(wú)條件予以退藥，并及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)處理。

3.5 完善信息化系統(tǒng)優(yōu)化系統(tǒng)退藥程序

應(yīng)在病人醒目的位置設(shè)立藥品查詢系統(tǒng)，并有導(dǎo)醫(yī)指導(dǎo)，這樣可以讓病人事前了解藥物更多知識(shí)，減少退藥；目前我院電腦門診退藥還不能執(zhí)行部分退藥，無(wú)疑增加了退藥的難度，改進(jìn)后，病人不用先開(kāi)具已使用藥物處方，繳費(fèi)后再退費(fèi)，可以節(jié)約很多時(shí)間，減少病人不良情緒。

4 結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院是一個(gè)特殊的公共衛(wèi)生服務(wù)性行業(yè)，以“病人為中心”的醫(yī)療行為貫穿始終，當(dāng)病人前來(lái)退藥時(shí)應(yīng)首先了解病人退藥原因。如果是藥品質(zhì)量問(wèn)題或是醫(yī)療行為有差錯(cuò)，應(yīng)第一時(shí)間向患者賠禮道歉，取得患者的諒解；如果是出現(xiàn)了不良反應(yīng)，應(yīng)首先解決患者的不良反應(yīng)，并向患者解釋藥物作用的雙重性；如果是患者單純的要求退藥，則應(yīng)該先向患者解釋不能退藥的原因，如果患者一再堅(jiān)持，也應(yīng)在保證質(zhì)量的前提下，按相關(guān)規(guī)定辦理。同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，在藥房標(biāo)識(shí)醒目的警示語(yǔ)，藥品擺放整齊有緒，免費(fèi)發(fā)放各種用藥知識(shí)宣傳材料、配備藥品包裝袋，開(kāi)設(shè)用藥咨詢窗口等[6]，與患者加強(qiáng)溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

（作者單位：四川省骨科醫(yī)院藥劑科）

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知[S]．2011（3）：30．

[2]馬淑娟．我院門診藥房退藥處方分析及處理方法探討．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(24)：224．

[3]何麗春．我院門、急診藥房退藥情況及原因分析[J]．中國(guó)藥業(yè)，2009，18(4)：50．

[4]孔冰冰．門診病人退藥原因分析IJll現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(6)：103．

[5]王書杰，史宇翔，蔡大偉，等．防止門診藥房醫(yī)療糾紛的有效辦法fJ】．醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，25(3)：271．