林雙林

要增加醫(yī)務(wù)人員待遇，吸引更多的優(yōu)秀人才加入醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍，提高醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)水平，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長，發(fā)展醫(yī)療科技，讓老百姓“看得上病，看得起病”

“看病難，看病貴”是我國的醫(yī)療改革要解決的主要問題?！翱床‰y”涉及到醫(yī)療服務(wù)的獲取，也就是說，想看病，要走好遠(yuǎn)的路，要等好長時(shí)間，甚至要找很多關(guān)系?！翱床≠F”涉及到醫(yī)療服務(wù)購買費(fèi)用，就是說，看病要花很多錢，超出患者的支付能力。這里想探討“看病難”和“看病貴”的原因和解決的途徑。

“看病難”實(shí)際上是看好醫(yī)生難

我國醫(yī)生少，護(hù)士少，分布不平衡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年，美國每千人中醫(yī)生數(shù)為2.5人，英國2.7人，法國3.3人，德國3.8人，俄羅斯5.1人，墨西哥2.1人，中國1.8人；美國每千人中護(hù)士數(shù)為11.1人，英國8.0人，法國8.7人，德國11.3人，俄羅斯7.4人，墨西哥2.5人，中國僅1.7人。我國醫(yī)療分布資源很不平衡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年我國每千人中醫(yī)生數(shù)為2.0人，其中城市為4.0人，農(nóng)村為1.2人；北京每千人中醫(yī)生數(shù)量為5.9人，上海4.1人，天津3.2人，浙江2.9人，江西1.5人，安徽1.4人，貴州1.3人。

我國醫(yī)生水平差別巨大。作為發(fā)展中國家，我國各個(gè)方面差別都非常大，這是我們后發(fā)展的劣勢。在醫(yī)療領(lǐng)域，有的醫(yī)院擁有國際一流的醫(yī)生，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生一般是大專畢業(yè)。醫(yī)療服務(wù)和其他消費(fèi)不同，消費(fèi)者很難判斷服務(wù)的質(zhì)量好壞，生死攸關(guān)，生怕被耽誤，總想看好的醫(yī)生。而我國高質(zhì)量的醫(yī)生缺少，而且都集中于大城市，那里總是人山人海，好的醫(yī)生每天看許多病人還忙不過來。這樣就出現(xiàn)“看病難”。

另外，我國醫(yī)療設(shè)備差別大。我國屬于發(fā)展中國家，醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量與國際先進(jìn)水平還有很大差距。進(jìn)口設(shè)備價(jià)格高，好的醫(yī)療設(shè)備短缺，也都集中于大城市，這也加劇了“看病難”。

“看病貴”是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)水平

低及過度醫(yī)療

我國“看病貴”的一個(gè)主要原因是保險(xiǎn)水平低、個(gè)人付費(fèi)比例大。每個(gè)人都面臨生病的可能，從整個(gè)社會講，總有一部分人會生病，但不知是哪個(gè)人會遇上不幸。所以產(chǎn)生了醫(yī)療保險(xiǎn)，合作共濟(jì)，減少個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)。在絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國家里，醫(yī)生整體水平高，看病并不難，但看病也很貴。

在美國，有醫(yī)療保險(xiǎn)的人不會覺得醫(yī)療費(fèi)用太高，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例高。例如，美國政府運(yùn)作的老年醫(yī)保，門診報(bào)銷比例一般在80%；2011年，住院60天以內(nèi)，個(gè)人付費(fèi)1068美元，剩下的全部報(bào)銷。2010年，美國個(gè)人直接醫(yī)療支出占不到醫(yī)療總支出的12%。然而，沒有保險(xiǎn)的幾千萬人就面臨很大風(fēng)險(xiǎn)，盡管這些人中的窮人可利用免費(fèi)公立醫(yī)院或得到政府的救助。這就是為什么奧巴馬政府在力推全民醫(yī)療保險(xiǎn)。

總體上，我國醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例偏低，各地差別大。2013年城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例在73%左右，城居保和新農(nóng)合報(bào)銷比例在57%左右；門診報(bào)銷城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)在25%左右，城居保在9%左右，新農(nóng)合在15%左右。另外，我國醫(yī)保報(bào)銷設(shè)有封頂線，城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)一般為上年職工工資的4倍。 由于農(nóng)村居民的收入低，保險(xiǎn)水平低，新農(nóng)合支付封頂線更低；國家規(guī)定2012年不低于6萬元。城居保的情形類似。

近幾年，為了應(yīng)對封頂線低的問題，國家提倡建立大病保險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例不低于50%，許多地方的報(bào)銷比例隨費(fèi)用增加而增加。然而，由于保險(xiǎn)水平低，報(bào)銷仍然有限。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)對藥物和醫(yī)療設(shè)備的報(bào)銷有嚴(yán)格限制，例如進(jìn)口的藥物和醫(yī)療設(shè)備很貴，但不屬于報(bào)銷范圍。

其次，過度醫(yī)療問題嚴(yán)重。我國醫(yī)院目前屬于事業(yè)單位，國家規(guī)定的工資很低，醫(yī)院需要自己創(chuàng)收發(fā)放獎金。然而，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低、門診收費(fèi)低、收入有限，加劇了過度醫(yī)療、過度開藥、收紅包等問題，增加了患者的支出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年我國門診總費(fèi)用中藥物占49%；住院病人總費(fèi)用中藥物占41%。2010年，美國處方藥費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用10%。

另外，藥物和醫(yī)療設(shè)備在不斷改進(jìn)，更新?lián)Q代很快，其價(jià)格也在上升，導(dǎo)致看病費(fèi)用提高。這也是“看病貴”的原因之一。實(shí)際上，世界各國都面臨醫(yī)療費(fèi)用上升的問題。

努力解決“看病難”“看病貴”

解決“看病難、看病貴”的問題應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手：

一、提高醫(yī)生待遇，吸引優(yōu)秀人才從事醫(yī)務(wù)工作。

醫(yī)生工資低，產(chǎn)生過度醫(yī)療問題，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生面臨被打罵、甚至生命危險(xiǎn)，許多人不愿意讓子女當(dāng)醫(yī)生。據(jù)報(bào)道，近年來報(bào)考醫(yī)科院校的考生不足，錄取標(biāo)準(zhǔn)提不高，影響將來醫(yī)生的質(zhì)量。同時(shí)，?？吹结t(yī)學(xué)院的學(xué)生修經(jīng)濟(jì)學(xué)的課，想往別的方面轉(zhuǎn)。實(shí)際情況也是如此，許多醫(yī)學(xué)院的學(xué)生轉(zhuǎn)到別的行業(yè)去了。我們必須提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加醫(yī)生的工資，多勞多得，醫(yī)術(shù)高的多得，尊重醫(yī)生的勞動，把優(yōu)秀人才吸引到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。美國是世界上醫(yī)生工資最高的地方，普通醫(yī)生比普通大學(xué)教授工資高得多，有專長的醫(yī)生工資高幾倍。對去偏遠(yuǎn)農(nóng)村（印第安人保留地）的醫(yī)生，美國政府給予補(bǔ)助。

二、加強(qiáng)醫(yī)生培養(yǎng)，提高醫(yī)務(wù)人員整體水平。

在美國，四年大學(xué)畢業(yè)后才能上醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)院上四年，然后實(shí)習(xí)。當(dāng)全科醫(yī)生（初級醫(yī)生或家庭醫(yī)生）至少須實(shí)習(xí)三年，專科醫(yī)生需要實(shí)習(xí)四年到六年甚至更長，才可以獨(dú)立行醫(yī)。優(yōu)秀的人才、長期的學(xué)習(xí)過程，使得美國醫(yī)生水平普遍高。這樣，到哪里看病都差不多，不用非得到大地方去看病，全科醫(yī)生治不了的病，就介紹到?？漆t(yī)生那里。在日本，高中畢業(yè)后上六年醫(yī)學(xué)院，門檻很高，在醫(yī)學(xué)院學(xué)不好就留級，出來后也要至少實(shí)習(xí)兩年，才能獨(dú)立行醫(yī)。在我國，高中畢業(yè)進(jìn)醫(yī)學(xué)院，有大專、本科、研究生和博士生，水平參差不齊。我國一直提倡強(qiáng)基層，分級治療，轉(zhuǎn)診制度，但基層必須有好醫(yī)生。要改革整個(gè)醫(yī)生培養(yǎng)體制，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)院學(xué)生的培養(yǎng)，對現(xiàn)有醫(yī)生實(shí)行再培訓(xùn)，提高行醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，做好各地醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備的平衡工作，鼓勵醫(yī)療資源在各地合理分布。

三、完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)水平。完善醫(yī)療保險(xiǎn)，把所有人都納入醫(yī)療保險(xiǎn)體制，這是世界大勢。我國臺灣省20年前就實(shí)行了全民健保，我國內(nèi)陸這些年來醫(yī)保也已經(jīng)覆蓋了幾乎所有的人，這是很大的成就。擺在我們面前的任務(wù)是要提高醫(yī)療保險(xiǎn)水平，尤其是增加新農(nóng)合和城居保的保險(xiǎn)水平。醫(yī)保水平越高，個(gè)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)就越小。醫(yī)保制度也是收入再分配的渠道，各個(gè)國家和地區(qū)都通過醫(yī)療保險(xiǎn)對窮人實(shí)行補(bǔ)助。例如，目前在臺灣省，農(nóng)民醫(yī)保政府補(bǔ)貼占70%，個(gè)人繳費(fèi)占30%。我國新農(nóng)保合城居保個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼都要逐步增加，提高保險(xiǎn)水平，提高報(bào)銷比例。我們要建立大病保險(xiǎn)，要提高報(bào)銷封頂線?！翱床‰y、看病貴”主要是對窮人而言，我們要重視收入分配和再分配，幫助窮人參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

四、減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用。過度醫(yī)療和過度開藥會造成極大的浪費(fèi)?？刂漆t(yī)療費(fèi)用上漲是世界各國遇到的難題，許多國家已經(jīng)采取了一些行之有效的方式解決這一問題。例如，總額預(yù)付方式，即測算出一個(gè)醫(yī)院每年的醫(yī)療支出，醫(yī)療保險(xiǎn)公司每年按照這個(gè)總額給醫(yī)院付款，超出預(yù)算部分醫(yī)院自付。還有，按病種付費(fèi)，每種病支付一定的費(fèi)用，花多了醫(yī)院自理。這些方式都是為了防止過度醫(yī)療，在許多國家行之有效。當(dāng)然，這些方式也存在一定的問題，需要在實(shí)踐過程中不斷改進(jìn)。

五、發(fā)展經(jīng)濟(jì)，提高醫(yī)療科技和醫(yī)藥水平。當(dāng)前，國際醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域科技快速發(fā)展，新的技術(shù)、新的設(shè)備、新的藥品不斷涌現(xiàn)。我們要提高醫(yī)療科技水平，縮小我國與發(fā)達(dá)國家科技水平的差距，生產(chǎn)出更好的醫(yī)療設(shè)備和更好的藥品，為我國老百姓服務(wù)。我們要努力發(fā)展經(jīng)濟(jì)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平最終決定醫(yī)療服務(wù)的水平。

總之，我們要增加醫(yī)務(wù)人員待遇，吸引更多的優(yōu)秀人才加入醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍，提高醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)水平，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長，發(fā)展醫(yī)療科技，讓老百姓“看得上病，看得起病”，提高整個(gè)社會的健康水平。

作者為北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授、北京大學(xué)中國公共財(cái)政研究中心主任