金葉媛，魯曉紅*

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000）

·病例分析·

椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)子癇發(fā)作1例

金葉媛，魯曉紅*

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000）

椎管內(nèi)麻醉；剖宮產(chǎn)術(shù)；子癇

1 一般資料

患者，女，20歲，體重70 kg，入院主訴：“孕9+月，雙下肢浮腫10天，頭痛伴眼花1天”。既往無高血壓，門診測血壓157/90 mmhg，并行頭顱CT（已告知CT對胎兒影響）結(jié)果提示：可逆性后部腦白質(zhì)病變可能。彩超提示：單胎，晚孕，頭位，臍繞頸一周；以“1.子癇前期重度，2.G2P0孕36+5w頭位；3.腦水腫？4.高危妊娠”收住。產(chǎn)科檢查：先露頭，半定，胎心率133次/min，羊膜未破，無宮縮。尿常規(guī)3+；其他實驗室基本正常；入院后測血壓最高170/120 mmHg，故給予硫酸鎂解痙、降壓治療，入院1 h后急診入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。

患者入室神智稍差，但可以交流，可配合行椎管內(nèi)麻醉，血壓168/116 mmHg，心率102次/min，呼吸18次/min，氧飽和度94%，無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，故行左側(cè)臥位腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點選擇L2-3，向頭端置管，深度為4 cm，麻醉穿刺較為順利，麻醉平面在T8，麻醉5 min后血壓156/114 mmHg，手術(shù)時無疼痛且肌松良好，手術(shù)開始3 min后剖出胎兒，胎兒1 min的Apgar評分8分；手術(shù)開始后約35 min時患者突然出現(xiàn)頭歪向一側(cè)，全身抽搐，口吐白沫，四肢強直；立即推注咪達唑侖2 mg，0.5 min后緩解，并吸引呼吸道，面罩加壓給氧，聽診肺部出現(xiàn)濕羅音；囑術(shù)者盡快結(jié)束手術(shù)，約5 min后手術(shù)結(jié)束，送入ICU。術(shù)中患者血壓波動在148～168/105～118 mmHg，術(shù)中未給予降壓藥降壓；抽搐時患者血壓155/110 mmHg，抽搐前患者神智清楚，并時有與醫(yī)生交流?；颊呷隝CU后在硝普鈉泵入下仍先后抽搐2次，入ICU后4 h氣管插管，呼吸機輔助呼吸，24 h內(nèi)拔除導(dǎo)管，1周后出院；術(shù)畢帶硬膜外鎮(zhèn)痛泵，2 h后ICU護士發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管出皮膚接頭處有無色液體滲出，查看后考慮為腦脊液滲出，硬膜外注入0.9%N.S 10 mL后拔除硬膜外泵，術(shù)后隨訪并未出現(xiàn)頭痛。

2 討 論

報道顯示，根據(jù)地理區(qū)域的不同，子癇的發(fā)生率從1/110～1/3400不等，子癇主要與經(jīng)濟狀況低下有關(guān)，因為這部分患者常常產(chǎn)前保健較少[1]。子癇抽搐可以在任一時間發(fā)作，約有38～53%子癇發(fā)生在產(chǎn)前，18～36%發(fā)生在產(chǎn)時，還有11～44%發(fā)生在產(chǎn)后[2]。而產(chǎn)時子癇主要發(fā)生于經(jīng)陰道分娩情況下，在腰硬聯(lián)合麻醉下出現(xiàn)子癇的發(fā)生率較低。

先兆子癇是在高血壓及蛋白尿的基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺癥狀，如頭痛、頭暈、眼花、惡心、胃部不適、嘔吐等，預(yù)示著發(fā)生抽搐。子癇是在先兆子癇的基礎(chǔ)上進而有抽搐發(fā)作，或伴有昏迷。子癇是指有先兆子癇癥狀和體征的患者發(fā)生驚厥，且與大腦其他基本無關(guān)。抽搐特點表現(xiàn)為眼球固定，牙關(guān)緊閉，面肌顫動，四肢肌肉強直，雙手緊握，強烈抽動，抽搐時呼吸暫停，面色發(fā)紺，持續(xù)1 min左右。

ACOG在2015年發(fā)布的關(guān)于妊娠期、產(chǎn)后急性和嚴重高血壓的緊急處理意見指出需要緊急降壓[3]，而急性、嚴重高血壓的標準就是收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg。這時腦血管自我調(diào)節(jié)能力受到影響，需要緊急降壓預(yù)防腦出血和高血壓腦病的發(fā)生。此時提示產(chǎn)科及麻醉醫(yī)生：警惕病情有迅速發(fā)展和演變可能，需要嚴密監(jiān)測和病因查找，積極干預(yù)做好器官保護，積極預(yù)防和治療嚴重并發(fā)癥，做好終止妊娠的評估和準備等[4]。

發(fā)生子癇的麻醉醫(yī)生的應(yīng)急措施：（1）立即控制抽搐：靜脈給予鎮(zhèn)靜劑；（2）保持呼吸道通暢：吸引器吸引呼吸道，給予面罩吸氧，必要時行氣管插管；（3）降血壓：烏拉地爾，拉貝羅爾或酚妥拉明；（4）降低腦內(nèi)壓：尼卡地平或尼莫地平；（5）盡快結(jié)束手術(shù)，送ICU。

麻醉方式的選擇：本例麻醉選擇椎管內(nèi)麻醉，并且術(shù)中對患者血壓的控制欠佳，是否是導(dǎo)致產(chǎn)后子癇發(fā)作的原因？如果給予全麻氣管插管是否不會發(fā)生子癇？對于剖宮產(chǎn)手術(shù)，在沒有椎管內(nèi)禁忌癥的情況下，應(yīng)首選椎管內(nèi)麻醉，目前最多用的兩種椎管內(nèi)麻醉為硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，硬膜外麻醉在不影響子宮收縮頻率的前提下，減輕了由于分娩疼痛引起的代謝性應(yīng)激反應(yīng)。硬膜外麻醉對先兆子癇患者，可減少循環(huán)兒茶酚胺水平，抑制交感神經(jīng)過度興奮，在沒有低血壓的情況下，硬膜外麻醉可以使先兆子癇妊娠婦女的絨毛間血流增加70%[1]；不足的是用藥量大，麻醉起效慢誘導(dǎo)時間較長，阻滯效果欠佳，麻醉不完全發(fā)生率較高；腰硬聯(lián)合麻醉在臨床被廣泛應(yīng)用，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛肌松效果好，對心率、血壓和心功能影響小等優(yōu)勢，不足是麻醉平面過高時對呼吸、循環(huán)抑制作用明顯；此患者術(shù)前出現(xiàn)頭痛，提示腦內(nèi)壓較高，不應(yīng)再安裝硬膜外泵，可考慮改為靜脈鎮(zhèn)痛。對于先兆子癇患者采用全身麻醉，具有誘導(dǎo)迅速，心血管功能穩(wěn)定，氣道控制良好，麻醉效果好等優(yōu)點，一個特殊而重要的問題是防止出現(xiàn)高血壓危象；先兆子癇患者在喉鏡暴露、插管和拔管過程中會出現(xiàn)異常的血壓增高，這可能造成極為重要的并發(fā)癥如顱內(nèi)出血及心衰[1]。

本例患者血壓最高達170/120 mmHg，下肢水腫，尿蛋白3+，并出現(xiàn)頭痛及視物模糊，屬于重度子癇前期，此時選擇椎管內(nèi)麻醉主要因為該麻醉可有效降低外圍血管阻力和心臟后負荷，改善心功能，并對胎兒無抑制作用；但由于術(shù)前血壓較高，應(yīng)盡可能在麻醉前使血壓下降到合理范圍，降低心臟后負荷，預(yù)防心衰的發(fā)生降壓藥應(yīng)選擇血管擴張劑，其中烏拉地爾和拉貝洛爾，是較好的選擇；麻醉后患者血壓確實有所下降，術(shù)中收縮壓波動于148～168 mmHg，舒張壓波動在105～118 mmHg之間；腰麻可阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維，使小動脈和靜脈擴張，回心血量減少，心輸出量下降，交感神經(jīng)阻滯區(qū)域，毛細血管前括約肌調(diào)節(jié)功能暫時消失，小動脈擴張，周圍血管阻力下降，因而產(chǎn)生低血壓[5]。本例患者在腰硬聯(lián)合麻醉后術(shù)中血壓降低主要為收縮壓下降，但舒張壓仍在較高的水平，未及時降低舒張壓，是否為誘發(fā)子癇發(fā)作的原因，仍有待進一步探討。

[1] 吳新民.Philip E.Hess,Nancy E.Oriol.產(chǎn)科麻醉原理與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012,289-291.

[2] 楊 孜,王伽略.子癇的臨床處理與搶救[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011(02):89-92.

[3] ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No.623:Emergent therapy for acute- onset,severe hypertensionduring pregnancy and the postpartum period[J].Obstet Gynecol,2015,125(2):521-525.

[4] 楊 孜,張為遠.如何理解和踐行中國妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2016(4):54.

[5] 徐啟明.臨床麻醉學(xué)(第2版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010,117.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2095-8803.2016.20.019.02

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