羅元妮

（天等縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 崇左 532800）

圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后子宮肌瘤絕經(jīng)激素治療的影響研究進(jìn)展

羅元妮

（天等縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 崇左 532800）

在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后疾病的臨床治療中，激素是常用的一種方法，可以對(duì)疾病發(fā)展進(jìn)行有效控制，使婦女痛苦減輕，使生活質(zhì)量提高，但是子宮肌瘤是比較特殊的一種情況，絕經(jīng)激素治療不僅會(huì)對(duì)子宮肌瘤萎縮產(chǎn)生影響，還容易刺激其生長(zhǎng)，所以其治療缺乏統(tǒng)一方案。因此，本文從雌、孕激素與子宮肌瘤、MHT對(duì)子宮肌瘤的影響兩個(gè)方面探討了圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后子宮肌瘤絕經(jīng)激素治療的研究進(jìn)展，以期為臨床治療水平的提高提供一定幫助。

圍絕經(jīng)期、子宮肌瘤、絕經(jīng)后期、絕經(jīng)激素治療

子宮肌瘤是比較常見(jiàn)的一種婦科疾病，也是發(fā)病率較高的一種良性腫瘤，青春期前比較少見(jiàn)，主要發(fā)生于生育年齡，絕經(jīng)后消退或者萎縮，說(shuō)明其發(fā)生于發(fā)展與女性性激素密切相關(guān)，是生殖系統(tǒng)激素依賴性的一種良性腫瘤。有研究發(fā)現(xiàn)，雌、孕激素在一定程度上與子宮肌瘤的發(fā)生和發(fā)展有著密不可分的聯(lián)系。因此，本文對(duì)絕經(jīng)激素治療圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后子宮肌瘤的臨床價(jià)值進(jìn)行了綜述，如下報(bào)道。

1 子宮肌瘤與雌、孕激素

1.1 雌激素

雌激素可以對(duì)多種基因、蛋白以及生長(zhǎng)因子的表達(dá)水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，使信號(hào)通路活化，從而對(duì)子宮肌瘤的增殖和生長(zhǎng)產(chǎn)生影響。有研究發(fā)現(xiàn)，雌激素可以結(jié)合其受體ER-β和ER-α，充分發(fā)揮靶細(xì)胞的生理學(xué)作用，并且在子宮肌瘤的發(fā)展和子宮肌層生理中，雌激素及受體發(fā)揮著極其重要的作用。臨床研究資料表明，相比較正常肌層而言，子宮肌瘤ER-β和ER-α的蛋白及mRNA表達(dá)水平均較高，尤其是ER-α，具有較高的表達(dá)水平，并且雌激素可以使孕激素受體維持較高的水平，所以孕激素可以對(duì)子宮肌瘤生長(zhǎng)起到積極的促進(jìn)作用。一般來(lái)說(shuō)，雌激素能夠使p53蛋白的表達(dá)水平降低，說(shuō)明其刺激腫瘤生長(zhǎng)是因?yàn)槟軌驅(qū)φ53功能進(jìn)行有效抑制。同時(shí)，雌激素可以使許多基因的表達(dá)發(fā)生改變，使其在同源肌層細(xì)胞和肌瘤細(xì)胞中的表達(dá)水平有所不同，從而促進(jìn)子宮肌瘤的增殖和生長(zhǎng)，比如絲裂原活化蛋白激酶磷酸酶-1、胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白5、胰島素樣生長(zhǎng)因子、PR、間隙連接蛋白以及原癌基因等。此外，雌激素在肌瘤中能夠?qū)ρ“逶瓷L(zhǎng)因子表達(dá)進(jìn)行上調(diào)，還可以對(duì)子宮肌層生長(zhǎng)抑素和外周組織中的激活素水平進(jìn)行下調(diào)，并且不管是在子宮肌層細(xì)胞或者肌瘤細(xì)胞中，雌激素都可以對(duì)表皮生長(zhǎng)因子水平進(jìn)行下調(diào)，同時(shí)也能對(duì)其受體水平進(jìn)行上調(diào)[1]。

1.2 孕激素

通常情況下，孕激素利用與生長(zhǎng)因子的互相作用來(lái)對(duì)肌瘤生長(zhǎng)產(chǎn)生影響，孕激素可以對(duì)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β3表達(dá)和表皮生長(zhǎng)因子進(jìn)行上調(diào)，并且也能使胰島素樣生長(zhǎng)因子表達(dá)降低。有報(bào)道顯示，胰島素樣生長(zhǎng)因子mRNA的水平與PR-B和PR-A的mRNA表達(dá)比率有著密不可分的聯(lián)系，并且胰島素樣生長(zhǎng)因子mRNA水平與肌瘤中的PR-B表達(dá)水平呈反比關(guān)系，說(shuō)明孕激素利用PR-B來(lái)對(duì)胰島素樣生長(zhǎng)因子表達(dá)進(jìn)行下調(diào)，但是PR-A可以通過(guò)對(duì)PR-B的轉(zhuǎn)錄進(jìn)行抑制來(lái)對(duì)孕激素功能進(jìn)行抑制[2]。同時(shí)，孕激素可以通過(guò)對(duì)B淋巴細(xì)胞瘤-2蛋白的表達(dá)進(jìn)行上調(diào)，使腫瘤壞死因子α的表達(dá)下調(diào)，對(duì)肌瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)起到刺激作用。此外，孕激素可以將肌瘤細(xì)胞中的AKT細(xì)胞通路激活，如果將這一通路阻斷，會(huì)將肌瘤細(xì)胞增殖阻斷，從而誘導(dǎo)其凋亡。

2 MHT對(duì)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后子宮肌瘤的影響

2.1 MHT雌、孕激素用藥劑量

臨床上運(yùn)用MHT對(duì)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后子宮肌瘤患者進(jìn)行治療時(shí)，在雌激素用量相同、雌孕激素成分相同的情況下，運(yùn)用不同劑量的孕激素，其治療療效也存在著一定的區(qū)別。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，利用安通黃體酮和17β雌二醇替代雌孕激素成分，用藥劑量和分組方式不變，連續(xù)治療1年后，對(duì)治療療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示增加孕激素劑量能夠加快子宮肌瘤的增殖速度，說(shuō)明在絕經(jīng)后婦女子宮肌瘤的增長(zhǎng)中，與雌激素相比，血中孕激素和孕激素受體水平發(fā)揮著極其重要的作用[3]。所以運(yùn)用MTH治療圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后子宮肌瘤時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇最低有效劑量的孕激素。

2.2 MTH的給藥途徑

在MTH治療中，有多種多樣的給藥途徑，包括陰道局部用藥、經(jīng)皮應(yīng)用以及口服激素等，不同給藥途徑對(duì)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女子宮肌瘤的治療療效也存在著一定的區(qū)別。有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用經(jīng)皮周期序貫方案對(duì)圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者進(jìn)行治療，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤的發(fā)生率為5.4%，連續(xù)治療12個(gè)月后，子宮肌瘤體積明顯增加，并且治療24個(gè)月后，其平均體積增加25.5%，而采用口服周期聯(lián)合方案治療者，其子宮肌瘤沒(méi)有繼續(xù)生長(zhǎng)[4]。相比較口服方案而言，經(jīng)皮行MHT對(duì)圍絕經(jīng)期子宮肌瘤的影響比較明顯，其原因主要為經(jīng)皮運(yùn)用雌激素能夠減輕肝臟代謝的首過(guò)效應(yīng)，升高血雌激素濃度，并且還可以對(duì)孕激素受體的增長(zhǎng)起到積極的刺激作用[5]。同時(shí)，陰道局部運(yùn)用單雌激素來(lái)改善圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后泌尿生殖道癥狀也是比較常見(jiàn)的一種MTH方式，但是它對(duì)圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后子宮肌瘤的影響缺乏相應(yīng)報(bào)道。

2.3 MTH的使用年限和子宮肌瘤類型

俞海燕[6]在研究中選擇受試者60例作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行雌、孕激素周期序貫治療，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)性子宮肌瘤，且直徑≤5 cm；②出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀；③年齡＜60歲，且自然絕經(jīng)＞1年。具體治療方案：戊酸雌二醇口服，1.0 mg.d-1，連續(xù)治療21～25天，后10～14天，甲羥孕酮口服，4 mg.d-1，然后根據(jù)患者的實(shí)際情況，對(duì)戊酸雌二醇進(jìn)行調(diào)整，改為0.5～2.0 mg.d-1，并且適當(dāng)增加甲羥孕酮?jiǎng)┝?，改?～6 mg.d-1。隨訪3年后，發(fā)現(xiàn)患者的子宮肌瘤大小、內(nèi)膜厚度較治療前變化不明顯，也沒(méi)有新的肌瘤出現(xiàn)，提示絕經(jīng)后子宮肌瘤患者運(yùn)用個(gè)體化MHT治療是可行和安全的，并且對(duì)于MTH適應(yīng)證患者，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。有研究發(fā)現(xiàn)，直徑≤3 cm且無(wú)癥狀的漿膜下肌壁間子宮肌瘤采用MTH治療比較安全，并且與口服補(bǔ)充激素相比，經(jīng)皮補(bǔ)充激素能夠使血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，但是需要注意的是，治療期間，應(yīng)該對(duì)肌瘤生長(zhǎng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)異常陰道出血或者子宮肌瘤增長(zhǎng)過(guò)快，應(yīng)該停止MTH治療。此外，運(yùn)用MTH治療絕經(jīng)后子宮肌瘤患者時(shí)，容易延遲肌瘤萎縮，應(yīng)該加強(qiáng)隨訪，確保治療療效。

3 討 論

綜上所述，臨床上給予圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后子宮肌瘤患者激素替代治療時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合適的給藥方案，口服小劑量激素能夠使絕經(jīng)相關(guān)癥狀得到改善，并且治療期間，應(yīng)該定期復(fù)查B超，對(duì)子宮肌瘤和子宮大小進(jìn)行密切關(guān)注，及時(shí)調(diào)整治療方案，從而提高整體療效。

[1] 馮彩霞,張文莉,馮張霞.小劑量雌孕激素替代治療對(duì)子宮肌瘤絕經(jīng)后婦女影響的觀察[J].人民軍醫(yī),2016,20(14):389-391.

[2] 陳夢(mèng)珠,彭丹紅.絕經(jīng)激素治療對(duì)圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后子宮肌瘤影響的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2016,9(6):882-887.

[3] 蔣洲梅,洪淡華,范瑞蓮.利維愛(ài)(Livial)激素替代治療對(duì)絕經(jīng)后子宮肌瘤的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013,19(12):116-117.

[4] 胡 萍.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤的臨床價(jià)值[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,9(6):974-977.

[5] 薛加強(qiáng),蔡家強(qiáng),李智勇.激素替代治療對(duì)絕經(jīng)后子宮肌瘤的影響[J].中國(guó)綜合臨床,2012,18(2):83-85.

[6] 俞海燕.性激素替代治療對(duì)圍絕經(jīng)期子宮肌瘤的影響[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2009,9(3):84-85.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2095-8803.2016.20.080.02