崔 瑋 綜述，游曉波 校審

(1.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院整形外科，四川 成都 610072)

乳頭內陷的治療現(xiàn)狀

崔 瑋1綜述，游曉波2校審

(1.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院整形外科，四川 成都 610072)

乳頭內陷是女性乳房常見的畸形，發(fā)病率約3%。臨床表現(xiàn)為乳頭埋沒于乳暈之下，常發(fā)生于雙側，也可單側發(fā)生。其不僅影響乳房外觀和哺乳功能，而且內陷的乳頭易藏污納垢，造成感染、糜爛等影響患者的生活。目前乳頭內陷的治療分為手術治療和非手術治療。本文對現(xiàn)階段常用的資料乳頭內陷的方法做一綜述。

乳頭內陷；非手術治療；手術治療

乳頭內陷是指乳頭凹陷于乳暈之中，輕者乳頭失去凸起，部分乳頭凹陷于乳暈之中；重者乳頭外觀缺失，完全陷于乳暈平面之下，呈火山口樣畸形。乳頭內陷發(fā)病率約3%[1]，不僅影響外觀，凹陷乳頭內可積存污垢、油脂，造成濕疹或炎癥，提升乳癌發(fā)生的危險[2]，嚴重者則可導致哺乳困難和乳腺炎癥，給患者帶來極大的身心困擾。乳頭內陷多為先天畸形，也可能因外傷、炎癥、腫瘤造成[3]其病理表現(xiàn)為乳腺管縮短，乳頭內肌肉發(fā)育不良，乳頭下較少有纖維肌肉組織，乳頭下組織空虛，缺少支撐組織，并在乳腺管間充塞有短縮的纖維束。臨床上將乳頭內陷分為三型：Ⅰ型，乳頭部分內陷，乳頭頸存在，能輕易用手使內陷乳頭擠出，擠出后乳頭大小與常人相似；Ⅱ型，乳頭全部凹陷在乳暈之中，但可用手擠出乳頭，乳頭較正常為小，多半沒有乳頭頸部；Ⅲ型，乳頭完全埋在乳暈下方，無法使內陷乳頭擠出[4]。乳頭內陷的治療分為非手術治療和手術治療。Ⅰ型乳頭內陷多非手術治療，而Ⅱ、Ⅲ型多手術治療。自1879年Kehrer[5]首次報道手術矯正乳頭內陷之后，各種手術方式層出不窮。本文對近年來治療乳頭內陷的常用方法各自特點進行比較，現(xiàn)綜述如下。

1 非手術治療

非手術治療最初只適用于Ⅰ型先天性乳頭內陷患者，但近年來隨著治療經驗的積累和方法的改進，非手術治療也適用于Ⅱ、Ⅲ型乳頭內陷患者。有學者[6]提出乳頭內陷首先應行牽引等物理治療，尤其是未生育女性，以保證將來維持正常的哺乳功能。臨床經驗證明，適當的非手術治療對各型乳頭內陷患者有效。

1.1 手法牽引 單純用手來牽引內陷的乳頭，即霍夫曼法-乳頭伸展練習[7]，規(guī)范的動作為：將兩拇指平行放在乳頭兩側，慢慢由乳頭向兩側拉開，牽拉乳暈皮膚及皮下組織，使乳頭向外側突出，然后將兩拇指分別放在乳頭上下兩側，使乳頭向上下縱向拉開，再用拇指、示指和中指捏住乳頭輕輕向外牽拉，長期牽拉可使乳頭突出，來矯正乳頭內陷。此法僅適用于Ⅰ型乳頭內陷患者，且需長期堅持。

1.2 負壓吸引

1.2.1 吸奶器吸引 利用吸奶器后部橡皮球壓縮后產生的負壓，使凹陷的乳頭凸出[8]。但此方法負壓大小無法調節(jié)，吸奶器與皮膚接觸不好容易漏氣，且不易操作。但長期堅持正確操作，對Ⅰ型乳頭內陷有效。

1.2.2 注射器吸引 以注射器抽吸產生的負壓，使凹陷的乳頭凸出[9]。此方法可調節(jié)負壓吸引力的大小，但需人工抽吸負壓，若裝置漏氣則難以達到持續(xù)牽引的效果?；颊叨嚯y以長期堅持。

1.2.3 器械持續(xù)吸引 姜會慶等[10]研制的乳頭凹陷隆起器是利用吸乳器負壓原理及皮膚牽引擴張術和截骨延長牽引力的作用原理，使攣縮導管和凹陷乳頭拉長隆起。此方法至少需佩戴3個月，且對Ⅱ、Ⅲ型乳頭內陷治療效果欠佳。

1.3 懸吊牽引 Xiao等[11]設計的利用10 ml注射器拔去內芯，截取外套管尾部1.5 cm作支架，在乳頭基底處分別用一端帶有彈簧的鋼絲貫穿6～12點及3～9點后拉出，將乳頭拉出5 mm。將鋼絲固定于注射器支架上。術后根據情況調整彈簧的拉力。此方法安全簡單，可避免乳頭感覺喪失、壞死等并發(fā)癥。適用于各型乳頭內陷的治療。實驗研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)彈性牽引可使乳頭及其支撐組織成纖維細胞增多，Ⅰ型、Ⅲ型膠原纖維增多，微血管生成及相關因子在局部表達增強，為此等方法提供了理論依據[12]。但遠期臨床療效有待長期觀察及證實。

2 手術治療

理想的乳頭內陷矯治術應該同時具備以下特點：①操作簡便；②保持良好正常的乳頭形態(tài)；③保留乳頭感覺正常良好；④切口隱蔽，瘢痕不明顯；⑤保留哺乳功能[5]。故手術時應注意以下原則：①松解引起乳頭內陷的纖維束，必要時切斷部分或大部分縮短的乳腺導管；②組織移植充填空虛的乳頭；③在乳頭頸部制造一狹窄環(huán)，防止被充填到的空虛乳頭內的組織疝出，可采用荷包縫合，或作乳頭頸部部分皮膚切除，以縮窄乳頭頸；④必要時作皮瓣移植，加大乳頭或制造乳頭頸；⑤術后作一定時間的乳頭牽引，防止乳頭內陷的復發(fā)[4]?，F(xiàn)將近年來常用術式總結如下。

2.1 埋線縫合法 埋線縫合法系通過縫合乳頭下組織，在乳頭頸部形成一鎖緊環(huán)，使周圍組織聚集，填充乳頭下空隙，增加組織支撐，使凹陷乳頭凸出，達到治療效果的一種手術方式?，F(xiàn)多采用“8”字縫合法或荷包縫合法，即在乳頭周圍做矢狀小切口松解攣縮的纖維束和縮短的乳腺導管，充分提起乳頭，在乳頭基底做“8”字縫合或荷包縫合，以縮窄乳頭頸制造一狹窄環(huán)，防止提起的乳頭回縮[13]。此法瘢痕小，易操作。后有改進雙荷包縫合法，即在距乳頭0.8 cm和1.5 cm做雙重荷包縫合，收緊乳頭基底部及乳暈外周組織[14]。此法不僅制造了乳頭頸的縮窄環(huán)，還進一步提升了乳頭，改善了乳頭的形態(tài)，效果較好。同時加入持續(xù)牽引的后續(xù)治療，以鞏固療效。目前，雙荷包縫合埋線法治療乳頭內陷療效已得到認可。在此基礎上，李靜[15]等采用“井”字縫合法，避免了荷包縫合乳頭基底可能導致過緊致乳頭缺血壞死的可能，獲得滿意效果。畢宏達等[16]設計的“U+8”字型埋線及持續(xù)牽引法取得了滿意效果。也有學者利用克氏針做埋線術后外固定[17]，此方法也較為簡單易行，但術后需行克氏針護理，比較繁瑣。此類埋線縫合法，操作簡單，適用于Ⅰ、Ⅱ型乳頭內陷，對Ⅲ型乳頭內陷，因未填充乳頭下部空隙，效果欠佳。

2.2 乳暈皮瓣法 通過切除乳暈及其周圍皮膚多個皮瓣后拉攏縫合的方式來縮小乳頭基底部，將乳頭牽拉處理，防止回縮。此法未能松解引起乳頭內陷的纖維束及縮短的導管，僅靠乳暈皮膚的支撐來對抗乳頭的回縮力。實踐證明，此法易復發(fā)，且往往導致乳頭變形。后有學者在此基礎上采用乳暈H形皮瓣法修復乳頭內陷[18]，療效較滿意，但此法損毀大，可能導致術后乳暈過小。

2.3 自體組織游離移植法 Brent[19]和Kurihara[20]分別利用自體耳軟骨和自體肌腱移植于乳頭下空隙處來達到治療乳頭內陷的目的。有學者[21]報道應用自體脂肪填充乳頭基底，還有學者[22]報道利用人工真皮填充矯正乳頭內陷，但此方法較為繁瑣，常需輔助手術或者物理牽引的方法，并且游離組織存活率受不可控因素影響較大，且整形外科原則優(yōu)先選用臨近組織，故此方法近年來應用較少。

2.4 人工材料移植 Shizuoka等[23]和張敬德等[24]分別應用人工真皮和無細胞真皮基質來填充乳頭下空隙，該方法避免了自體游離移植物的不確切吸收，且移植物無毒，抗原性小。但手術時所需分離的組織面積較廣，往往不可避免地損傷乳腺導管，引起哺乳功能喪失。故臨床上較少使用。Peeters等[25]利用鋼絲成型撐起乳頭下空間再將聚乙酯補片放入其中，再做皮下荷包縫合固定，3周后取出鋼絲。置入的聚乙酯補片可在7個月后吸收，吸收過程中聚乙酯補片作為異物導致的組織增生成為新的乳頭下支撐組織，取得了滿意效果。也有學者嘗試注射填充來增加乳頭下容積，從而來達到矯正乳頭內陷的目的[26]，但此法注射時容易誤入乳腺導管，導致導管阻塞，故未見相關臨床報告。

2.5 組織瓣轉移法

2.5.1 新月形瓣法 此法先用縫線將乳頭牽引出乳暈的表面。切口可設計為：①乳頭乳暈下新月形切口；②乳頭、乳暈“S”形切口；③乳頭、乳暈橫行切口。乳暈瓣可設計為：①新月形乳暈瓣；②雙側新月瓣；③單側或雙側乳暈三角瓣[4]。后充分切斷乳頭纖維束及縮短的乳腺導管，使乳頭內陷被充分矯治。但是同時也破壞了乳腺及乳頭組織，影響哺乳。

2.5.2 改良Pitanguy 法 此法先用縫線將乳頭牽引出乳暈的表面，沿乳頭中央橫軸處切開乳頭，切口線要進入乳暈區(qū)。直視下徹底斷開乳頭下纖維束及縮短的乳腺導管，后分別在2點、8點部位的乳暈下方設計乳腺組織瓣，蒂在乳頭部位。其中一塊乳腺組織瓣翻轉填充空虛的乳頭，另一塊乳腺組織瓣填充切斷乳頭纖維束及縮短的乳腺導管后的空隙[4]。此法在直視下操作，徹底松解乳頭牽拉組織，效果確切、可靠，不易復發(fā)。但是嚴重影響哺乳功能。

2.5.3 乳暈真皮瓣法

2.5.3.1 乳暈三角真皮瓣法 Elsahy[27]首先報道乳暈三角真皮瓣法治療乳頭內陷。邢新等[28]對術式進行一定改良，做雙乳暈三角真皮瓣后，翻轉填充乳頭及下部空隙，最后V-Y縫合封閉創(chuàng)面。此法優(yōu)點有：①兩對應去表皮乳暈三角瓣即增加了乳頭下支撐力又增加了乳頭體積；②乳頭組織為一雙蒂瓣，不易出現(xiàn)缺血并發(fā)癥；③V-Y縫合封閉創(chuàng)面使乳頭更為凸出；④切口瘢痕少而不明顯；⑤乳頭形態(tài)滿意。后郭云等[29]設計了乳頭乳暈雙三角瓣填充法矯正乳頭內陷，此方法即填充了乳頭內，又支撐了乳頭下方，這樣填充和支撐充分足以糾正乳頭內組織空虛。余力等[30]設計了對偶交叉的真皮瓣來矯正乳頭內陷，此法在乳頭下方形成兩個成90°方向的對偶真皮瓣，采用乳暈為蒂的方法，將乳暈外圍組織作為支柱，以獲得足夠的支撐力，4個真皮瓣從乳頭基底穿過乳頭，形成雙層交叉立體支撐結構來矯正乳頭內陷，獲得滿意效果，且術后不需要進一步牽引治療。

2.5.3.2 乳暈菱形真皮瓣支撐法 此方法是在去表皮乳暈三角瓣支撐法的基礎上的又一改良。在乳頭中下部設計兩個對稱的菱形皮瓣，去除表皮，形成真皮瓣。后松解攣縮的纖維束，盡可能保留乳腺導管的完整。做乳頭下隧道，將兩側真皮瓣相互重疊、交錯、固定縫合。此方法主要特點：①菱形真皮瓣只去表皮，不做其他組織切除，最大限度地保留了已不足的組織；②手術直視下松解攣縮組織，減少對乳腺導管的損傷；③去表皮瓣在乳頭下交錯縫合，最大程度地增加乳頭組織量；④皮瓣菱形設計，短對角線位于乳頭的根部，根部縫合后起到荷包縫合的作用，加強了乳頭凸起；⑤乳頭中下部去表皮縫合后縮小了乳頭周徑，進一步增加乳頭隆起的力量；⑥乳暈供區(qū)分層縫合，縮小了乳暈內周徑，進一步增加了乳頭隆起的力量[31]。此法矯正Ⅱ、Ⅲ型乳頭內陷效果確切，現(xiàn)應用比較廣泛的方法之一。在此基礎上，劉江等[32]設計三個菱形真皮瓣在2、6、10點鐘方向，為乳頭外翻提供更強大的雙重支撐力，此方法既保留了乳腺導管，又矯正并加固乳頭形態(tài)，但仍未解決乳頭下纖維條索牽引，而且還有某種程度的加強，故復發(fā)的可能性大。

綜上所述，先天性乳頭內陷患者，對于有哺乳要求的患者應首先采用非手術療法；對于想矯正乳頭內陷形態(tài)且無哺乳要求者，可采用有效的手術方式，徹底松解攣縮，填充乳頭下空隙，予以充分的支撐力，降低術后復發(fā)率。既保留哺乳功能，又保持良好的乳頭形態(tài)的手術方式還需進一步總結和探索。

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Current treatment of inverted nipple

CUI Wei1，YOU Xiao-bo2

R655.8

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1672-6170(2016)03-0134-03

2015-11-09；

2015-12-31)