黃崇新，呂 波，王 躍(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

生物型人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折臨床療效分析

黃崇新，呂 波，王 躍
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

目的 探討生物型人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折的臨床療效。方法 我院骨科采用生物型人工股骨頭置換治療的高齡股骨頸骨折患者102例，觀察患者住院時間、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、開始下床活動時間、髖關(guān)節(jié)功能等指標(biāo)。結(jié)果 本組手術(shù)時間45～70分鐘，術(shù)中出血150～350 ml，所有患者均安全度過圍手術(shù)期，無死亡病例，無切口感染及神經(jīng)血管損傷病例。術(shù)后4例發(fā)生下肢深靜脈栓塞，3例發(fā)生尿路感染，8例發(fā)生肺部感染，均經(jīng)積極治療后痊愈。住院時間15～28天，開始下床活動時間為術(shù)后10～18天。89例患者獲得1～5年的隨訪，優(yōu)56例，良31例，中2例，優(yōu)良率97.75%，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)。結(jié)論 生物型人工股骨頭置換術(shù)操作簡便，患者易耐受，臨床效果好，是治療高齡股骨頸骨折的理想方法之一。

生物型；股骨頭置換；股骨頸骨折；高齡

高齡患者常合并多種慢性疾病，耐受性較差，并發(fā)癥較多，因此高齡股骨頸骨折的治療一直是骨科臨床難點。近年來，隨著設(shè)計理念、制造材料及手術(shù)技術(shù)等方面的進步，人工髖關(guān)節(jié)置換逐漸應(yīng)用于治療高齡股骨頸骨折。我院2011年1月至2015年12月采用生物型人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折患者，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年1月至2015年12月共收治高齡股骨頸骨折患者102例，其中男29例，女73例；年齡80～97歲，平均年齡83歲。致傷原因：跌倒82例，自行車、機動車撞傷18例，高處墜落2例。骨折按Garden分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型55例，Ⅳ型39例。股骨頸骨質(zhì)量按singh指數(shù)[1]分級：5級11例，4級21例，3級58例，2級12例。合并高血壓75例、冠心病51例、慢性支氣管炎52例、糖尿病44例、腦梗死后遺癥(下肢肌力4級以上)16例、帕金森綜合征2例。術(shù)前Harris評分12～36分[(17.6±2.5)分]。受傷距手術(shù)時間3～15天，平均6.2天。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項檢查并了解患者傷前的活動情況，評估患者健康狀況和手術(shù)耐受能力。術(shù)前積極治療合并癥，高血壓患者血壓控制160/100 mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，慢性支氣管炎患者血氧分壓在70 mmHg以上。

1.2.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患髖在上的側(cè)臥位。麻醉成功后，取患髖后外側(cè)切口，長約12 cm，依次切開皮膚、皮下組織，切開闊筋膜張肌，屈膝屈髖內(nèi)旋位，牽開肌肉，剝離部分外旋肌群，切斷臀大肌、梨狀肌止點，T形切開關(guān)節(jié)囊，切除后關(guān)節(jié)囊，充分顯露關(guān)節(jié)并用電鋸股骨頸截骨，保留股矩1.0～1.5 cm。用拔頭器拔出股骨頭，清理髖關(guān)節(jié)，髓腔銼擴大髓腔，選擇假體試模試樣，牽引患肢松緊合適，外展、屈曲、后伸活動度良好，拔出試模。髓腔大量生理鹽水沖洗后，安置與試模相同型號的羥基磷灰石涂層股骨柄假體及匹配的雙極股骨頭，復(fù)位，再次測試關(guān)節(jié)功能良好，大量生理鹽水沖洗，置硅膠引流管一根另截洞引出，依次修復(fù)臀大肌、梨狀肌止點，按層閉合切口，敷料覆蓋。

1.2.3 術(shù)后處理 采取平臥位，患肢以小腿體位墊墊高，保持外展中立位。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護24小時。麻醉蘇醒后即鼓勵患者開始進行下肢肌肉收縮，主動作足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸運動(5次/天，20分鐘/次)。術(shù)后48小時拔除引流管，并做股四頭肌等長收縮鍛煉，逐漸扶患者坐起功能鍛煉，指導(dǎo)患者進行輕度屈髖練習(xí)。術(shù)后3天連續(xù)復(fù)查血常規(guī)和生化指標(biāo)，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡及血漿白蛋白水平。常規(guī)口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成、靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、抗骨質(zhì)疏松及內(nèi)科合并癥治療。臥床期間精心護理，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等。術(shù)后12天左右下床站立，并逐漸在助行器輔助下行走活動。14天左右拆線，繼續(xù)康復(fù)功能鍛煉。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者住院時間、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、開始下床活動時間、髖關(guān)節(jié)功能等方面。其中髖關(guān)節(jié)功能按改良式Harris評分[2]評定：功能47分，疼痛44分，活動度5分，畸形4分，總分100分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 102例患者均安全度過圍手術(shù)期。手術(shù)時間45～70分鐘，平均55分鐘。術(shù)中出血150～350 ml，平均230 ml。無死亡病例，無切口感染及神經(jīng)血管損傷病例。4例術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞，經(jīng)嚴(yán)格臥床及溶栓后1周腫脹消失；3例出現(xiàn)尿路感染，8例出現(xiàn)肺部感染，均經(jīng)積極抗感染治療后痊愈。住院時間15～28天，平均17天；開始下床活動時間為術(shù)后10～18天，平均15天；所有患者均在術(shù)后2～4周逐步恢復(fù)行走活動。

2.2 隨訪情況 本組13例患者失訪，89例患者獲得1～5年隨訪，平均33個月。術(shù)后隨訪Harris評分72～100分[(95.8±2.4)分]，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=69.96，P< 0.01)。療效評價優(yōu)56例，良31例，中2例，優(yōu)良率97.75%。無需長期止痛治療患者，無髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動下沉和假體周圍再骨折患者。

3 討論

臨床上由于存在骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死兩個主要問題，用人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折已逐漸成為主要方法，但在股骨假體的固定方法上一直存在爭論[3]。骨水泥可以提供股骨假體術(shù)后即刻穩(wěn)定效果，在骨組織-骨水泥-假體界面之間不會發(fā)生任何微動，術(shù)后患者可早期下地負重。因而，骨水泥固定股骨假體一直被認為是高齡骨質(zhì)疏松癥患者的最佳選擇而被廣泛應(yīng)用，并取得了良好的治療效果[1～4]。但由于骨水泥存在毒性反應(yīng)、應(yīng)力遮擋等弊端，容易出現(xiàn)各種早期并發(fā)癥[5]，且有報道骨水泥股骨假體固定的遠期松動率和翻修率明顯高于非骨水泥股骨假體[6]。近年來，人們開始探索使用生物型的股骨假體固定方法，具有促進骨長入的特性，能促進緊壓配合設(shè)計的假體與骨結(jié)合，使假體與骨之間具有良好的生物相容性。本組病例均采用生物型人工雙極股骨頭假體，術(shù)后早期即可下床活動，并逐步恢復(fù)行走功能，無髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動下沉和假體周圍再骨折。主要是因為：①股骨柄的中上部有涂層的長入型設(shè)計，隨著骨組織的長入，假體近端與股骨近端牢固結(jié)合，使得負荷傳導(dǎo)在股骨內(nèi)重建更接近正常的應(yīng)力模式。②術(shù)中股骨部擴髓完成時，髓腔截面成方形，假體柄可均勻緊貼粗隆下股骨內(nèi)外側(cè)壁，起到了很好的防旋轉(zhuǎn)松動作用。③術(shù)中股骨殘端修整截骨時，保留了足夠的股骨距，當(dāng)人工股骨頭負重時，假體所承受的壓力可通過股骨距傳至股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，減少了應(yīng)力遮擋效應(yīng)。

高齡股骨頸骨折患者常伴有內(nèi)科合并癥，多器官系統(tǒng)生理功能減退，代償能力下降，對于麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性較差，圍手術(shù)期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，對于高齡患者，手術(shù)方式的選擇及圍手術(shù)期的處理顯得尤為重要[7]。本組患者合并高血壓75例、冠心病51例、慢性支氣管炎52例、糖尿病44例、腦梗死后遺癥16例、帕金森綜合征2例。均在術(shù)前積極治療合并癥，控制病情后采用生物型人工股骨頭置換治療，全部安全度過圍手術(shù)期，并逐步恢復(fù)行走功能，術(shù)后無近期死亡病例，取得了滿意的臨床效果。我們總結(jié)經(jīng)驗：①生物型人工股骨頭置換術(shù)時間短、出血少，所以手術(shù)創(chuàng)傷小、危險小、恢復(fù)快。②完備的術(shù)前準(zhǔn)備及全身狀況評估，對于內(nèi)科合并癥較多、身體一般狀況較差的患者，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前積極治療合并癥，準(zhǔn)確評估患者的手術(shù)耐受能力，慎重選擇手術(shù)時機。③根據(jù)高齡患者術(shù)后身體恢復(fù)特點，制定合理的護理及康復(fù)鍛煉計劃，在臥床期間精心護理，定時翻身拍背，積極預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、人工關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。④康復(fù)鍛煉本著循序漸進和主動與被動結(jié)合的原則，臥床早期以踝泵運動為主，逐漸增加股四頭肌等長收縮鍛煉，進行輕度屈膝、屈髖練習(xí)，時機成熟后再下床站立，在助行器輔助下行走活動。

綜上所述，在積極有效治療合并癥、規(guī)范手術(shù)操作的前提下，生物型人工股骨頭置換術(shù)操作簡便，手術(shù)時間較短，創(chuàng)傷相對較小，患者較易耐受，可早期下地活動，能減少并發(fā)癥，降低死亡率，是治療高齡股骨頸骨折理想的方法。

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Clinical efficacy analysis of artificial femoral head replacement in the treatment of femoral neck fracture in elderly patients

HUANGChong-xin，LVBo，WANGYue
(DepartmentofOrthopedics,SichuanAcademyofMedical&SciencesSichuanProvincialPeople'sHospital,Chengdu610072，China)

Objective To investigate the clinical effect of artificial femoral head replacement in the treatment of femoral neck fracture in the elderly. Methods One hundred and two elderly patients with femoral neck fracture treated with artificial femoral head replacement in our department were involved in the study. The length of hospital stay, operation time, blood loss, postoperative complications, time of starting out of bed, hip function and other indicators were observed. Results The operation time was 45～70 minutes, and the bleeding during operation was 150～350 ml. All patients were safe through the perioperative period, and there was no death, incision infection and nerve vascular injury. There were 4 patients with postoperative deep vein thrombosis, 3 patients with urinary tract infection, and 8 cases with pulmonary infection. These postoperative complications were cured by active treatment. Hospital stay was 15～28 days. The postoperative activity time of began to get out of bed was 10～18 days. Of these patients, 89 patients were followed up for 1～5 years. According to the Harris hip function score, 56 cases were excellent, 31 were good and 2 cases were medium. The excellent and good rate was 97.75%. The difference in Harris hip function score before and after the treatment was statistically significant (P< 0.01). Conclusion Artificial femoral head replacement is a simple and effective method for the treatment of femoral neck fracture in the elderly.

Biological form；Femoral head replacement；Femoral neck fracture；Elderly

R683.42

A

1672-6170(2016)05-0176-03

2016-05-09；

2016-06-24)