茍舉民，劉政江，黃明亮，宋傳科，孫忠杰

輸尿管鏡腔內(nèi)治療妊娠期頑固性腎絞痛的療效觀察

茍舉民，劉政江，黃明亮，宋傳科，孫忠杰

腎絞痛；妊娠；輸尿管鏡；雙導(dǎo)管碎石術(shù)

妊娠合并輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛臨床上并不少見，疼痛劇烈，常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，部分患者雖診斷明確但經(jīng)保守治療效果不佳，絞痛反復(fù)發(fā)作，甚至有部分患者無法明確病因，治療上也有一定的特殊性［1］。筆者所在醫(yī)院2013年4月—2015年12月對40例妊娠期腎絞痛患者行輸尿管鏡檢查，對發(fā)現(xiàn)的34例輸尿管結(jié)石患者應(yīng)用雙導(dǎo)管碎石術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例。年齡21～28歲，平均23歲。孕3～8個月，平均4個月。40例均為妊娠后出現(xiàn)腎絞痛癥狀來診，主要表現(xiàn)為患側(cè)腰腹部陣發(fā)性絞痛，向患側(cè)下腹部放射，多伴有惡心、嘔吐，單側(cè)疼痛28例，雙側(cè)疼痛12例，均伴有鏡下血尿，肉眼血尿10例。40例中4例伴尿少，發(fā)熱22例，體溫37.5 ～39.2℃。尿常規(guī)白細胞＞5/HP 27例，尿培養(yǎng)陽性12例。術(shù)前病例均行B超檢查，提示患側(cè)腎盂輕至中度積水，輸尿管擴張8～24 mm。術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)結(jié)石30例，結(jié)石直徑6～12 mm。術(shù)前未能明確發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石，行輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石10例。所有患者均經(jīng)初步解痙、鎮(zhèn)痛處理癥狀無明顯緩解。

1.2 方法 設(shè)備采用德國 Wolf8.0/9.8硬輸尿管鏡，國產(chǎn)氣壓彈道碎石機，MCC液壓灌注泵。患者取截石位，連續(xù)硬脊膜外腔麻醉。輸尿管鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)尿道直入法進入輸尿管，橫徑＜0.5 cm結(jié)石直接鉗出。橫徑＞0.5 cm輸尿管結(jié)石以雙導(dǎo)管碎石機擊碎結(jié)石，用取石鉗直視下取出較大碎石塊；均留置雙J管。術(shù)后常規(guī)使用抗生素。

2 結(jié)果

本組40例經(jīng)輸尿管鏡檢查，34例有輸尿管結(jié)石。其中單側(cè)輸尿管結(jié)石26例，雙側(cè)18例。輸尿管上段結(jié)石15例，中段7例，下段12例。12例直接夾出結(jié)石，17例雙導(dǎo)管碎石取石順利。輸尿管黏膜充血水腫，10例有炎性肉芽生長。根據(jù)排石情況雙J管在術(shù)后4周至分娩后取出。另有4例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，輸尿管扭曲伴不同程度積水，術(shù)中留置雙J管分娩后取出。本組無輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。術(shù)后腎絞痛立即緩解，體溫在術(shù)后3 d恢復(fù)正常。結(jié)石清除率82.3%（28/34），6例輸尿管上段結(jié)石沖入腎內(nèi)，產(chǎn)后復(fù)查行體外碎石后排出。40例均康復(fù)出院。

3 討論

妊娠期間腎絞痛發(fā)作是泌尿系結(jié)石的一種特殊類型，臨床上發(fā)生率約1/2500～1/1500［2］。孕婦由于妊娠期間體內(nèi)孕激素的改變，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力降低，蠕動變慢，尿流緩慢，易引起輸尿管擴張積水，加上妊娠子宮壓迫輸尿管，從而易發(fā)生尿路感染，這些因素都會增加孕婦泌尿系結(jié)石的發(fā)病率［3］，且結(jié)石的排出相對于非孕婦更加困難，而結(jié)石和積水增加了上尿路的感染機會，使妊娠期腎絞痛具有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)疼痛的特點，常常合并發(fā)熱。因此上述情況給孕期母嬰帶來先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、高危妊娠和胎兒發(fā)育不良等不利條件，需要積極處理［4］。

妊娠合并上尿路結(jié)石致頑固性腎絞痛總的治療原則為解除梗阻、防治感染、確保母嬰安全。治療方法首選利尿、鎮(zhèn)痛、解痙、抗感染等保守治療。但對經(jīng)保守治療效果不佳，絞痛反復(fù)發(fā)作者多需外科手段取石或沖擊波碎石。沖擊波碎石在非妊娠人群尿路結(jié)石的治療上效果肯定，對于妊娠患者則不建議選擇此方法，因其對胎兒存在潛在的影響以及可能誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)［5］。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，利用膀胱鏡置管引流、輸尿管鏡技術(shù)治療妊娠腎絞痛受到重視［6］，特別是輸尿管鏡下碎石術(shù)是現(xiàn)在治療輸尿管結(jié)石的一種最常用的手術(shù)方式，其特點是創(chuàng)傷小、效果確切。一次手術(shù)能處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石，還能可靠地留置雙J管充分引流。另外，輸尿管鏡的直觀性還能發(fā)現(xiàn)B超不能檢出的結(jié)石，為明確診斷提供了幫助。

本組34例均一次性解除梗阻，12例結(jié)石直接夾出，17例雙導(dǎo)管碎石取石順利。6例因結(jié)石位置較高，被沖入腎內(nèi)，置雙J管引流，待產(chǎn)后復(fù)查行體外碎石后排出。雖然有報道輸尿管鏡及氣壓彈道碎石存在輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥，孕期還可誘發(fā)流產(chǎn)和先兆早產(chǎn)，但孕期輸尿管相對寬大，只要操作輕柔細致，手術(shù)創(chuàng)傷及對孕婦和胎兒的影響很小，幾乎沒有產(chǎn)科并發(fā)癥［7］。

由于妊娠子宮可壓迫輸尿管而引起輸尿管扭曲、成角，從而出現(xiàn)輸尿管鏡無法通過，如果輸尿管扭曲角度較大，進鏡困難，特別是輸尿管上段結(jié)石，操作更加困難。筆者體會：（1）將孕婦患側(cè)身體墊高，使子宮向?qū)?cè)傾斜，以減少對患側(cè)輸尿管的壓迫；（2）用高壓水流沖開輸尿管開口，或在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入；（3）進鏡過程中始終讓輸尿管腔位于視野中央，遇到輸尿管收縮暫緩進鏡，或輔以低壓、緩慢水流，可使輸尿管腔重新開放；（4）若視野中出現(xiàn)“盲端”樣改變，往往提示輸尿管扭曲幅度較大，如“N”形折疊，一般認為與腎積水后下垂有關(guān)，所以術(shù)中取頭低臀高位可減少扭曲幅度。由于結(jié)石刺激，輸尿管黏膜會有不同程度的充血水腫，加之殘留結(jié)石可能，所以留置雙J管是必要的。妊娠早、中期患者只要無結(jié)石殘留，一般在術(shù)后4周取出，以減少反流感染的機會。另外本組6例術(shù)前B超僅提示腎輸尿管積水，術(shù)中也未見結(jié)石，只是髂血管以上管腔明顯增寬，考慮腎絞痛與子宮壓迫輸尿管、輸尿管引流不暢、腎積水有關(guān)，所以雙J管需留置到分娩后取出。結(jié)石、積水常繼發(fā)感染，本組患者部分發(fā)熱，尿里有白細胞，細菌培養(yǎng)陽性，所以術(shù)后常規(guī)使用抗生素。

綜上所述，輸尿管鏡及氣壓彈道碎石治療妊娠期頑固性腎絞痛，具有快速、徹底緩解疼痛及安全可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，母子安全的優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用。

［1］馬新建，王傳圣.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療妊娠期輸尿管結(jié)石26例［J］.職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2006，21（4）：289.

［2］溫 暉，賓開云，黃炳福，等.妊娠中晚期合并輸尿管結(jié)石的急診腔內(nèi)技術(shù)處理［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（7）：465-467.

［3］田小園，陳樂仲，何思挺，等.輸尿管鏡下鈥激光治療妊娠合并輸尿管結(jié)石［J］.中國激光醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（3）：163－164.

［4］劉 剛，嚴(yán)共全，張 劍，等.孕前尿路結(jié)石預(yù)處理的臨床價值［J］.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2006，26（3）：293-296.

［5］余明主，俞偉國，侯建國，等.妊娠期上尿路結(jié)石并發(fā)腎絞痛的診治［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，46（3）：85-87.

［6］顧 煒，徐耀庭，黃汝強，等.放置雙J管治療孕婦輸尿管結(jié)石并發(fā)頑固性腎絞痛15例報告［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（11）：742-744.

［7］袁 堅，雷 鳴，李 遜，等.妊娠合并輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛的臨床處理［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（3）：324-326.

［2016－03－06收稿，2016－04－05修回］ ［本文編輯：吳 蓉］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.09.012

264200山東威海，解放軍404醫(yī)院泌尿外科（茍舉民，劉政江，黃明亮，宋傳科，孫忠杰）