劉文清，趙春梅

老年糖尿病患者低血糖的臨床分析及防范措施

劉文清，趙春梅

老年；糖尿??；低血糖；防范措施

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年糖尿病的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，低血糖作為內(nèi)科急癥，在糖尿病的治療過(guò)程中較為常見(jiàn)，嚴(yán)重者可合并心腦損害，危及患者生命，經(jīng)及時(shí)處理，多數(shù)患者預(yù)后良好?，F(xiàn)回顧性調(diào)查分析2012年7月—2014年7月筆者所在醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的65例老年低血糖患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 65例老年糖尿病患者年齡從61～85歲，其中男37例，女28例；糖尿病病程75 d至32年，其中病程＜1年者9例，＞20年者39例，＞30年者17例。其中伴糖尿病腎病22例，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變15例，糖尿病周?chē)∽?例，伴高血壓22例，冠心病14例，陳舊性腦梗死6例。發(fā)病前16例口服降糖藥加胰島素治療，單純口服藥物32例，單用胰島素治療17例。其中服用降糖保健品及降糖中藥者23例，腹瀉、食欲欠佳未及時(shí)將藥物減量者6例，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 交感神經(jīng)興奮癥狀：心悸冷汗12例，饑餓感9例，軟弱無(wú)力10例，共31例，占47%。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嗜睡6例，頭暈8例，躁動(dòng)5例，昏迷11例，共30例，占46%。無(wú)癥狀低血糖4例，占6%。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血糖：急查即時(shí)血糖＜1.0 mmol/L者4例，1.0～2.8 mmol/L者33例，2.9～3.9 mmol/L者28例。HbA1c：5.0%～6.0%者3例，6.0%～7.0%者6例，7.0%～8.0%者21例，8.0%～10%者35例。C肽：C肽＜0.7 ng/ml者44例，C肽＞1.23 ng/ml者21例。影像學(xué)檢查：65例中伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者30例，患者行腦MRI檢查，其中24例表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)、尾狀核、豆?fàn)詈藶殚L(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，6例表現(xiàn)為不同程度的腦萎縮，3例為新發(fā)腦梗死，4例陳舊性腔隙性腦梗死。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

確診為低血糖后，病情較輕、意識(shí)清楚者立即給予200～400 ml糖水 （可給予50%的葡萄糖60～80 ml加水稀釋至300～400 ml）口服，服用糖水后盡量不要立即進(jìn)食，以保證葡萄糖吸收的速率，癥狀較重或昏迷者立即給予50%葡萄糖40～120 ml靜脈注射，繼以10%的葡萄糖500 ml靜脈滴注，意識(shí)轉(zhuǎn)清后適當(dāng)進(jìn)食。對(duì)嚴(yán)重低血糖病情危重或低血糖反復(fù)出現(xiàn)者可同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素氫化可的松200 mg靜脈滴注。注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化，測(cè)血糖1次/15～20 min，直至血糖水平達(dá)到6.0 mmol/L，同時(shí)注意復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功能變化，常規(guī)給予吸氧處理，有57例痊愈出院，3例新發(fā)腦梗死，其中2例遺留記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，1例大面積腦梗死昏迷搶救無(wú)效死亡。眼底動(dòng)脈出血至視力下降3例，急性心肌梗死死亡2例。

3 防范措施

3.1 飲食方面 告知患者及家屬糖尿病飲食治療的重要性，因患者年齡大，文化層次參差不齊，盡量用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行宣教，由臨床營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者情況制定個(gè)體化的飲食治療方案，告知患者及家屬飲食治療總體原則，飲食適當(dāng)限制能量和脂肪，適當(dāng)增加糖類(lèi)和蛋白質(zhì)，進(jìn)餐應(yīng)定時(shí)定量，總能量供給每天攝入1000～2200 kcal。肥胖及超重達(dá)20%以上的患者可給予1200 kcal/d［1］，飲食宜選用復(fù)合糖類(lèi)并增加可溶性纖維的攝入，各能量比例分配如下：糖類(lèi)占總能量的55%～60%左右，相當(dāng)于主食300 g左右，肥胖者給予50～200 g，食物纖維量為20～30 g。由于糖尿病患者的脂類(lèi)代謝異常，飲食中適當(dāng)控制脂肪和膽固醇的攝入，脂肪占總能量的20%～30%，相當(dāng)于植物油30 g，少進(jìn)食動(dòng)物性脂肪（魚(yú)油除外）。以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，蛋白占總能量的10%～20%，動(dòng)物性蛋白不少于30%，同時(shí)補(bǔ)充一定量的植物蛋白。食物應(yīng)粗細(xì)搭配，同時(shí)保證維生素及礦物質(zhì)的攝入。在應(yīng)用降糖口服藥及胰島素時(shí)應(yīng)避免飲酒，乙醇可減少糖異生，造成糖代謝紊亂發(fā)生低血糖。合理進(jìn)食，安排3～6餐/d，定時(shí)定量就餐，三餐比例可按早、中、晚各1/3，或早餐1/5，中餐及晚餐各2/5，晚餐可適當(dāng)增加膳食纖維，以延緩胃排空，預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生。

3.2 運(yùn)動(dòng)方面 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可改善胰島素抵抗，增加胰島素的敏感性，促進(jìn)血液循環(huán)，改善心肺功能，增加機(jī)體的免疫力。但運(yùn)動(dòng)不當(dāng)會(huì)誘發(fā)低血糖，老年人多行動(dòng)不便，體質(zhì)較弱，宜選用散步、太極等舒緩的方式，運(yùn)動(dòng)時(shí)最好有家人陪伴，隨身攜帶糖塊及病卡，病卡注明用藥及聯(lián)系方式，運(yùn)動(dòng)多在餐后1 h左右開(kāi)始，時(shí)間不超過(guò)30 min，固定運(yùn)動(dòng)量及時(shí)間。

3.3 用藥方面 除遵醫(yī)囑不隨意停藥，不擅自加量外，每天應(yīng)按規(guī)定時(shí)間及劑量使用降糖藥物。目前保健品市場(chǎng)缺乏管理，加上媒體的不恰當(dāng)宣傳，導(dǎo)致患者盲目選用降糖保健品及降糖中藥，其成分不明，危害極大，易造成低血糖，該研究發(fā)現(xiàn)23例口服降糖保健品及降糖中藥患者中，C肽＞1.23 ng/ml者21例，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素異常者17例，尿素氮及肌酐異常者15例，說(shuō)明產(chǎn)品中有胰島素促泌劑，有些成分對(duì)肝腎功能造成損害，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者正確引導(dǎo)，使其提高防范意識(shí)，不輕信虛假?gòu)V告，不擅自使用保健品。

3.4 建立規(guī)范的隨訪制度 出院患者登記在冊(cè)，專人負(fù)責(zé)電話隨訪及預(yù)約門(mén)診復(fù)查，進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)，并使患者及家屬基本掌握低血糖的特征及實(shí)用的自救知識(shí)。

4 討論

隨著人們對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的不斷深入，血糖控制對(duì)患者遠(yuǎn)期效果的影響也倍受重視，糖尿病患者對(duì)治療所達(dá)目標(biāo)要求更高，由此出現(xiàn)了強(qiáng)化治療，但伴隨強(qiáng)化治療臨床藥物導(dǎo)致的低血糖也逐漸增多，低血糖對(duì)人體的危害也逐漸引起重視，如何防范低血糖成為臨床醫(yī)師思索的又一問(wèn)題。該研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)宣教，無(wú)論在用藥依從性、規(guī)范用藥以及在飲食、運(yùn)動(dòng)方面的指導(dǎo)均對(duì)控制血糖、預(yù)防糖尿病低血糖有重要的意義。健康人群低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為＜2.8 mmol/L，糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L就屬于低血糖，有研究［2］顯示，睡前血糖≤6.2 mmol/ L可發(fā)生夜間低血糖，睡前血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于夜間無(wú)癥狀低血糖的預(yù)防有重要意義。低血糖可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，以心、腦損害為常見(jiàn)，可能與心腦均以葡萄糖作為主要能量供給有關(guān)。腦損害與低血糖的程度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)，腦組織的能量供給依賴于葡萄糖，正常情況下腦內(nèi)僅存少量葡萄糖，當(dāng)血糖1.2～1.7 mmol/L時(shí)，只需1～2 h腦內(nèi)的葡萄糖可被完全消耗，低血糖超過(guò)6 h腦細(xì)胞即出現(xiàn)不可逆損害［3］。因此，及時(shí)升高血糖在治療中尤為重要，有學(xué)者［4］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低血糖后過(guò)快提升血糖的濃度會(huì)造成腦細(xì)胞的損害，且血糖升高速度越快對(duì)腦細(xì)胞的損害就越嚴(yán)重，如何避免提升血糖對(duì)腦細(xì)胞的損害仍需進(jìn)一步研究。該研究顯示，低血糖還可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、甚至心肌梗死，由于糖尿病病史較長(zhǎng)，心臟的血管及神經(jīng)均受到不同程度的損害，在能量缺乏的應(yīng)激狀態(tài)下心臟易發(fā)生上述的病理變化，低血糖已成為合并潛在心臟病患者死亡的原因之一［5，6］。有眼底基礎(chǔ)病變者，可導(dǎo)致眼底動(dòng)脈出血，而影響患者視力。因此有效平穩(wěn)的控制血糖，積極預(yù)防低血糖，在臨床上意義重大。對(duì)于老年2型糖尿病患者血糖控制應(yīng)采取個(gè)體化原則，《中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)》［7］提出，老年糖尿病患者（＞65歲）建議血糖控制目標(biāo)：臟器功能和認(rèn)知能力良好、預(yù)期生存期＞15年，應(yīng)嚴(yán)格控制HbA1c＜7%；合并其他疾病、預(yù)期生存5～15年，可適當(dāng)放寬HbA1c；合并有其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期生存＜5年，HbA1c＜9%，對(duì)老年高齡（＞80歲）患者血糖控制目標(biāo)總體放寬。

低血糖作為糖尿病治療過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥，可造成心腦血管的損害甚至死亡，嚴(yán)重危害著老年糖尿病患者的預(yù)后和健康。加強(qiáng)糖尿病知識(shí)宣教，使患者系統(tǒng)了解糖尿病的基本知識(shí)，并了解低血糖防治知識(shí)，從飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面入手，避免低血糖的發(fā)生。

［1］蔡?hào)|聯(lián).實(shí)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：389－398.

［2］何曉燁，胡 予.60歲及以上2型糖尿病患者發(fā)生夜間低血糖的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)師雜志，2009，8（10）：736－738.

［3］Lu F，Selak M，O′Connor J，et al.Oxidative damage to mitochondrial DNA and activity of mitochondrial enzymes in chronic active lesions of multiple sclerosis［J］.J Neurol Sci，2000，177（2）：95.

［4］褚秀麗，趙玉武.血糖升高水平對(duì)大鼠低血糖性腦損傷的影響的試驗(yàn)研究［J］.中華糖尿病雜志，2012，4（3）：170－176.

［5］Enrique Z，F(xiàn)isman.Is hypogly caemia a marker for increased long term mortality risk in patients with coronary artery disease An 8－year follow－up［J］.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2004，11（2）：135－143.

［6］Wei M，Gibbons LW，Mitchell TL，et al.Low fasting plasma glucose level as a predictor of cardiovascular disease and allcause mortalty［J］.Circulation，2000，101（17）：2047－2052.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27（5）：371－374.

［2016－03－12收稿，2016－04－10修回］ ［本文編輯：王軍紅］

R587.2

B

10.14172/j.issn1671－4008.2016.09.014

271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院（劉文清，趙春梅）