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43例先天性小耳畸形全耳再造術(shù)護(hù)理分析

王利娜

(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形外科, 陜西 西安, 710032)

關(guān)鍵詞:先天性小耳畸形; 耳廓再造; 皮瓣血運(yùn)

先天性小耳畸形是除唇、腭裂之外最常見的面部畸形，據(jù)統(tǒng)計[1]，國外小耳畸形患病率為(0.83～17.4)/10 000，國內(nèi)約為5.18/10 000[2]。小耳畸形患者因胚胎發(fā)育期第一、二鰓弓發(fā)育異常，導(dǎo)致外、中耳畸形，常伴有外耳道閉鎖、中耳畸形和額面部畸形，會給患者外貌和聽力功能造成缺陷，影響心理健康和生存質(zhì)量。目前，臨床主要通過全耳再造來矯正畸形、改善患者生理和心理缺陷，但該方案技術(shù)性較強(qiáng)，圍術(shù)期的護(hù)理對確保手術(shù)成功同樣具有積極意義。本研究回顧性分析了43例全耳再造術(shù)患者臨床資料，總結(jié)圍術(shù)期和并發(fā)癥相關(guān)護(hù)理體會，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2008年1月—2014年1月本院收治的先天性小耳畸形患者43例，其中男27例，女16例；年齡6～28歲，中位年齡14歲；左側(cè)17例，右側(cè)25例，雙側(cè)1例，共計44耳。小耳畸形依據(jù)耳廓發(fā)育情況分為：Ⅰ度8例，耳廓各部分尚可辨認(rèn)，保留耳甲腔及外耳道口；Ⅱ度31例，大部分耳廓結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難，殘耳不規(guī)則；Ⅲ度4例，殘耳呈皮贅或小丘狀。

1.2方法

43例患者均在全麻下，應(yīng)用自體肋軟骨支架行分期法全耳再造術(shù)，Ⅰ期手術(shù)為耳顳部皮膚擴(kuò)張器植入，靜止擴(kuò)張3～6個月行Ⅱ期手術(shù)，包括取自體肋軟骨，耳廓支架雕刻和埋入、筋膜包繞和耳后植皮等。

1.3護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理：術(shù)前常規(guī)完善檢查，判斷患兒是否存在手術(shù)禁忌證。合理安排患者飲食、規(guī)律生活，提高機(jī)體免疫能力。術(shù)前1 天沐浴、洗頭、剃光頭發(fā)(部分患者可剃盡患側(cè)耳廓上方10 cm毛發(fā))，仔細(xì)擦洗、清理殘耳部位污垢，避免術(shù)區(qū)刮破造成感染。分別取患耳同側(cè)胸部肋骨區(qū)和對側(cè)大腿內(nèi)測常規(guī)備皮，用碘伏消毒并用消毒紗布覆蓋，備皮過程中若發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張皮膚存在炎癥、紅腫需及時報告。準(zhǔn)備合適腹帶用于加壓包扎切口。術(shù)前6 h禁食、禁水，全麻常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，并留置導(dǎo)尿管。此外，考慮到Ⅰ期術(shù)后胸部傷口對患者的影響，術(shù)前應(yīng)引導(dǎo)患者深呼吸和有效的咳嗽訓(xùn)練，講解術(shù)后體位的重要性(單耳再造健側(cè)臥位，雙耳再造必須仰臥位)，預(yù)防重建耳廓受壓導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙。

1.3.2心理干預(yù)：先天性小耳畸形患者多性格孤僻、內(nèi)向，心理護(hù)理干預(yù)應(yīng)貫穿整個治療和康復(fù)過程。入院后立即評估患者心理狀態(tài)，并實施對應(yīng)心理干預(yù)：“親情護(hù)理”方式與患者溝通、交流，扮演患者在就醫(yī)過程中的朋友而非醫(yī)務(wù)人員角色[3]，合理運(yùn)用肢體語言；對于存在自卑感的患者，語言應(yīng)溫馨得當(dāng)，語速要慢，聲音洪亮，必要時可運(yùn)用圖片或簡單的手語，鼓勵患者保持積極的心態(tài)面對治療和術(shù)后的康復(fù)，融入周圍環(huán)境；對存在焦慮、疑慮的患者，應(yīng)做好手術(shù)和術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識介紹，通俗易懂的語言講解肋軟骨取出的和植入的意義，消除不必要的緊張和恐懼。另外，護(hù)理人員應(yīng)積極和患者家屬交流，詳細(xì)交代手術(shù)和術(shù)后相關(guān)事宜、避免因患者家屬對手術(shù)期望過高而造成的不滿，引導(dǎo)患者家屬共同給予患者心理支持。

1.3.3術(shù)后護(hù)理: ① 患者術(shù)后返回病房，去枕，取平臥位，頭偏向健側(cè)，雙耳畸形者采取仰臥，低流量吸氧，及時清除口腔分泌物，保證呼吸道通暢。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征和意識變化。麻醉清醒后6 h患者取半臥位以促進(jìn)負(fù)壓引流，減輕局部腫脹，術(shù)后24 h鼓勵患者下床活動，護(hù)士在患者入睡后加強(qiáng)巡視，確保再造耳廓不受壓迫。教會患者如何頭部制動，避免因過度牽拉導(dǎo)致皮瓣變形、引流裝置移位。② 負(fù)壓引流：術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管并妥善固定，保持負(fù)壓引流通暢，避免血腫、死腔形成。記錄24 h引流量并觀察引流液顏色、量及性質(zhì)，Ⅰ期手術(shù)后負(fù)壓引流保留2～3 d拔除，Ⅱ期手術(shù)后保留5 d左右[4]。若引流液呈持續(xù)鮮紅、量大，需通知主治醫(yī)師。③ 皮瓣和胸部切口：頭部輔料適度加壓包扎，耳廓植皮部位應(yīng)用油沙或棉墊打包，換藥時動作輕柔，同時觀察皮瓣血運(yùn)，若出現(xiàn)暗紫色腫脹，或患者主訴術(shù)區(qū)疼痛加重，則提示可能發(fā)生血運(yùn)障礙?？紤]到胸部軟骨取出部位術(shù)后疼痛明顯，運(yùn)用加壓帶加壓包扎以限制胸部活動度，但應(yīng)避免包扎過緊導(dǎo)致呼吸受限。護(hù)士指導(dǎo)患者深呼吸和有效的咳嗽訓(xùn)練。注意觀察切口處輔料包扎是否完整，若出現(xiàn)滲血或滲液需及時更換輔料，防治并發(fā)感染。④ 耳洞和外耳道護(hù)理：術(shù)后耳洞處及時清理積血積液，換藥沖洗時應(yīng)用無菌棉封堵。術(shù)后早期干預(yù)防治外耳道狹窄，應(yīng)用瘢痕抑制藥物，待外耳道皮膚愈合后在外耳道放置透明質(zhì)酸，注無菌水以保護(hù)外耳道皮膚和達(dá)到持續(xù)支撐的目的[5]。

1.3.4健康教育和出院指導(dǎo)：住院期間常規(guī)飲食和健康宣教，指導(dǎo)患者自我護(hù)理和保護(hù)措施，鼓勵患者積極配合治療和康復(fù)。出院前囑咐患者保持再造耳廓局部清潔、避免受壓、碰撞等外力傷害，同時注意避免暴露于可能造成燙傷或凍傷等環(huán)境下。再造耳廓切忌搔抓或搓揉，以免軟骨折斷。告知患者及其家屬再造耳護(hù)理需持續(xù)終身，定期復(fù)查[8]。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察所有患者手術(shù)結(jié)局，Ⅱ期手術(shù)后隨訪，依據(jù)再造耳廓耳輪、對耳輪、三角窩、舟狀窩逼真程度，以及再造耳廓大小、位置等評價手術(shù)效果，分為Ⅰ～Ⅳ級，分級越高，則再造耳廓結(jié)構(gòu)越不清晰，與對側(cè)健耳對稱性越差[6]。

2結(jié)果

所有患者均順利完成全耳廓再造手術(shù)，術(shù)后隨訪6個月～1年，全耳廓再造效果評價Ⅰ級27例，Ⅱ級15例，Ⅲ級2例。并發(fā)癥方面，共2例再造耳廓存在軟骨吸收、變形，無切口裂開、皮瓣壞死、肋軟骨支架感染壞死發(fā)生。

3討論

小耳畸形患者常伴有半側(cè)顏面短小、面神經(jīng)額支和下額緣支異常，通過手術(shù)再造耳廓，對患者身心健康和生活質(zhì)量提高意義重大。另一方面，先天性小耳畸形治療過程與患兒自身以及家屬的心理調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力密切相關(guān)[7]。本研究中，針對先天性小耳畸形患者的護(hù)理貫穿圍術(shù)期和術(shù)后康復(fù)階段，術(shù)前給予“情親護(hù)理”拉近與患者距離；針對不同心理狀態(tài)患者給予對應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，積極疏導(dǎo)情緒障礙。有研究[8]提示，不同年齡段患者術(shù)后心理恢復(fù)效果存在差異，本研究中絕大多數(shù)患者集中在10～15年齡段，及早行手術(shù)治療能更好的促進(jìn)患者融入社會環(huán)境。術(shù)后指導(dǎo)患者家屬認(rèn)知和評估小耳畸形治療效果，鼓勵家屬為年紀(jì)較小的患者樹立積極的人格和社會應(yīng)對能力。

術(shù)后良好的負(fù)壓引流能有效防止血腫、死腔的形成，通過負(fù)壓作用促進(jìn)皮瓣緊貼軟骨假體并粘合生長[9]。本研究中，2例患者術(shù)后1 d負(fù)壓吸引管呈堵塞狀態(tài)，及時排查后發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)血塊堵塞，1例術(shù)后當(dāng)日負(fù)壓引流裝置漏氣，重新連接后恢復(fù)通暢。由于手術(shù)當(dāng)日多為血性引流液，易形成血凝塊，因此建議術(shù)后24 h內(nèi)每隔1～2 h檢查引流管，針對不同堵塞位置采取對應(yīng)措施[10]。

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中圖分類號:R 473.72

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)06-174-02

DOI:10.7619/jcmp.201606062

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11524390)

收稿日期:2015-12-10