呂廣春,周嘉

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針藥復合麻醉在肺切除手術圍術期臟器保護作用機制的研究進展

呂廣春,周嘉

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

針藥復合麻醉是指針刺與小劑量麻醉藥結合使用,針刺與局麻、針刺與硬膜外、針刺與全麻復合等多種形式相結合,用于心、胸、顱腦、喉、腹部、泌尿等外科手術的一種麻醉方法。臨床研究表明針藥復合麻醉結合了針刺臟腑功能調(diào)節(jié)作用與藥物鎮(zhèn)靜作用的各自優(yōu)點,在術中和術后對重要臟器的保護方面優(yōu)于單純藥物麻醉。該文總結了針藥復合麻醉在肺手術圍術期臟器保護的最新研究進展,指出了針藥復合麻醉在肺手術圍術期應用的研究前沿,對今后臨床研究的開展具有一定的參考意義。

針藥復合麻醉;肺切除術;針刺鎮(zhèn)痛;臟器保護

現(xiàn)代麻醉技術自19世紀初產(chǎn)生以來,有效地解決了手術疼痛的問題,保證了外科手術的順利進行,極大地推動了外科學的發(fā)展。但麻醉藥物對手術患者正常生理功能的不良影響卻難以完全消除,另一方面,麻醉時的反流、誤吸、肺不張、全麻后蘇醒延遲、支氣管痙攣、高血壓等對患者呼吸系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)等重要臟器功能的影響亦不容忽視[1-2]。面對現(xiàn)代藥物麻醉技術所面臨的問題,尋求能夠把麻醉藥物對生理干擾降至最低水平的麻醉方法,一直是臨床麻醉學研究的重大課題之一。

針刺麻醉從20世紀50年代末的單純針刺麻醉,到現(xiàn)在的針藥結合的針藥復合麻醉,走過了半個多世紀路程,針藥復合麻醉的有效性得到了廣泛的認可[3]。針刺以其確切的療效在針藥復合麻醉中起到了重要臟器保護作用,動物實驗[4]和臨床研究均證實,針刺在針藥復合麻醉中對圍術期手術患者肺、心、肝、免疫等重要臟器功能能夠起到保護作用。

1 鎮(zhèn)痛

胸外科肺部手術是疼痛程度最強的外科手術方式之一[5],術中及術后鎮(zhèn)痛一直是臨床研究面臨的重要課題,針刺鎮(zhèn)痛用于臨床已有千年歷史,中醫(yī)學理論早有“欲以微針通其經(jīng)脈,調(diào)其氣血,營其逆順出入之會”之說,說明針刺通過通經(jīng)脈,調(diào)氣血而達到鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)臟腑的目的[6-7]。

1.1 針刺可減少麻醉及術后鎮(zhèn)痛藥物用量

朱余明等[8]通過對85例肺葉切除術患者用2 Hz連續(xù)波,以患者最大耐受量的電流強度,在術前30 min針刺后溪、支溝、內(nèi)關、合谷誘導,術中維持用持續(xù)電針刺激的方法,得出電針2/100 Hz、電針100 Hz、經(jīng)皮穴位電刺激2/100 Hz的芬太尼追加量相比常規(guī)全麻對照組的量均有所下降,證明了術中針刺可減少丙泊酚、瑞芬太尼用藥量,針刺與藥物麻醉具有協(xié)同作用。研究者[9]以術前及術后取支溝、內(nèi)關(術側)、內(nèi)麻點(雙側);術中取雙側后溪、支溝、內(nèi)關、合谷,電流強度2～3 mA,頻率4～8 Hz,連續(xù)波,強度以患者耐受為度,電針20 min,日行1次,連續(xù)3 d;對比全麻術后單純應用芬太尼鎮(zhèn)痛,發(fā)現(xiàn)術后針刺可減少鎮(zhèn)痛藥的使用量約20%。

1.2 針刺鎮(zhèn)痛的機制

現(xiàn)代研究表明針刺鎮(zhèn)痛的機制可能是針刺促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)源性的阿片肽類物質(zhì)如腦啡肽、內(nèi)啡肽、強啡肽等而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10]。在肺部手術圍手術期,針刺可提高患者在體內(nèi)的強啡肽而增強患者術中的抗痛能力[11],陳彤宇等[12]對擇期行肺切除術患者60例(電針組及對照組各30例)的術后針刺鎮(zhèn)痛研究發(fā)現(xiàn),電針組針刺后血漿b內(nèi)啡肽和亮啡肽含量均較針刺前增高,而對照組卻無明顯變化。一般認為針刺能夠刺激相應穴位激活機體的內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng),釋放腦啡肽、內(nèi)啡肽、強啡肽等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)而達到抗痛效果。同時針刺也可以使乙酰膽堿、5-羥色胺、P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)釋放增多,這些物質(zhì)在機體內(nèi)含量上升能夠一定程度上增強針刺的鎮(zhèn)痛效應。

另外,由于肺部手術對肺組織及胸廓的損傷,術后患者肺功能恢復常較其他手術慢,有研究表明患者術后早期肺功能恢復的最重要影響因素就是術后疼痛[13]。術后肺功能的恢復鍛煉常常受到術后傷口疼痛的限制而難以進行,針刺鎮(zhèn)痛能夠有效緩解術后疼痛,從而在一定程度上減輕患者術后早期康復鍛煉引起的傷口疼痛,有利于術后肺功能的恢復。

2 臟器保護

2.1 對心肌損傷的保護

對肺部手術患者來說,在手術中心肌在缺血缺氧狀態(tài)下會產(chǎn)生大量氧自由基,破壞生物膜,引起細胞損傷,內(nèi)皮功能障礙,針刺一方面可以增加超氧化物歧化酶含量清除氧自由基,減少脂質(zhì)過氧化物形成,保護心肌[14-15];另一方面,針刺可以提高患者心肌細胞的抗缺血缺氧能力,增強心肌組織中NO的活性,調(diào)節(jié)心肌細胞內(nèi)鈣離子濃度,抑制心肌細胞線粒體內(nèi)鈣超載,抑制心肌細胞凋亡、促進心肌細胞的恢復[16-18],從而在圍手術期起到心臟保護作用。樊文朝等[19]通過對163例開胸肺切除術患者靜脈血心功能的指標(門冬氨酸氨基轉氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶)進行分析表明針藥復合麻醉能夠在一定程度上對手術患者的心功能起到保護作用。實驗[20-21]還表明在保持心肌收縮功能及血流動力學穩(wěn)定方面針刺同樣具有一定的積極作用。

2.2 對肝功能的保護

張翮等[22]通過研究75例開胸肺切除術患者谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶變化趨勢,從而證實針藥復合麻醉可使轉氨酶變化水平保持平穩(wěn),對肺切除手術患者的肝功能起到保護作用,減輕和避免全麻手術帶來的潛在危險性。炎癥因子的大量釋放是手術患者肝損傷的重要原因,李葉晟等[23-25]研究發(fā)現(xiàn)針刺能夠減少TNF-a、IL-10等細胞因子的釋放減輕肝臟的缺血再灌注損傷,表明針刺可能通過降低炎性反應因子的大量釋放對抗肝的缺血再灌注損傷,從而對肝臟起到保護作用。賽西亞等[26]研究則證明針刺能夠增加肝組織的血流量,降低肝血管緊張度,改善肝臟微循環(huán),闡釋了針刺對肝臟的保護機制[27-28]。

3 免疫調(diào)節(jié)

針藥復合麻醉可通過針刺調(diào)節(jié)機體各系統(tǒng)穩(wěn)定對抗不良應激反應,改善手術引起的免疫損傷[29]。傅國強等[30]通過觀察48例肺切除手術的患者術中麻醉追加藥量、血漿皮質(zhì)醇及腎上腺素變化等發(fā)現(xiàn)針藥復合麻醉組的麻醉追加藥量少于常規(guī)麻醉組,心率、收縮壓在拔管時與常規(guī)麻醉組比較明顯降低,說明針藥復合麻醉在一定程度上可控制術中應激反應。針刺可以刺激機體釋放內(nèi)源性阿片肽物質(zhì),抑制應激反應時細胞因子及激素升高,改善細胞免疫功能,閔屹華等[31]通過研究85例肺部開胸手術肺切除患者外周血NK細胞活性,得出針藥復合麻醉能夠改善肺切除手術中NK細胞活性受到的損害。童穩(wěn)圃等[32-33]臨床研究得到了同樣的結果。實驗研究[34-36]亦表明針刺可改善實驗動物NK細胞活性,提高機體免疫力。細胞因子在免疫應答中占有重要地位,針刺可以通過調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子、白介素、干擾素等細胞因子含量改善免疫功能,顏培宇等[37]發(fā)現(xiàn)針刺可以提高IFN-r水平,降低IL-4水平,使機體的免疫應答向Th1方向轉化。周紅等[38-39]通過測定肺癌手術患者血清腫瘤壞死因子、g-干擾素含量,發(fā)現(xiàn)針刺能降低肺癌手術患者血清中腫瘤壞死因子含量,而升高g-干擾素含量,增強免疫調(diào)節(jié),提高手術患者免疫力。

4 小結與展望

綜上,針藥復合麻醉對于肺部手術患者在圍手術期有良好的鎮(zhèn)痛作用;對于穩(wěn)定圍手術期出現(xiàn)的血壓、心率波動,對抗不良應激反應有一定作用;且在保護重要臟器功能等方面相較單純?nèi)榫哂袃?yōu)勢。但現(xiàn)有針藥復合麻醉臨床研究樣本量較小且缺乏遠期療效和多中心研究,加強這些方面的研究將會進一步促進針藥復合麻醉的臨床應用及發(fā)展。

對于肺部手術,隨著現(xiàn)代肺部手術向微創(chuàng)方向發(fā)展,由于具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快[40]等優(yōu)勢,胸腔鏡肺手術已經(jīng)普遍開展,其麻醉方式也開始從全麻向硬膜外麻醉發(fā)展[41-43]。對于肺部手術圍術期,目前針藥復合麻醉的臨床研究主要集中在針刺聯(lián)合全麻方面[44],而針刺聯(lián)合硬膜外手術的研究涉及較少,臨床資料較缺乏。我們醫(yī)院已經(jīng)在這方面開始進行探索,探討針藥復合麻醉結合硬膜外麻醉在胸腔鏡肺手術中的安全性、實用性、有效性、經(jīng)濟性,以期從鎮(zhèn)痛、機體保護和衛(wèi)生經(jīng)濟學等角度,為該方法的臨床應用提供科學理論及臨床數(shù)據(jù)支持。

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Research Progress of the Mechanism of Combined Acupuncture-medication Anesthesia in Protecting Internal Organs During Perioperative Period of Pneumonectomy

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,,201203,

Combined acupuncture-medication anesthesia refers to an anesthesia method by combining acupuncture and small dose of anesthetics, i.e. acupuncture plus local anesthesia, acupuncture plus epidural anesthesia, acupuncture plus general anesthesia, and so on, used in cardiac, chest, skull, throat, abdominal, and urinary operations. Clinical studies show that the combined acupuncture-medication anesthesia has integrated the advantage of acupuncture in regulating the function of internal organs and the advantage of drugs in sedation, thus producing a better protective effect on important organs than dry drug anesthesia during and after operation. This article summarized the latest research progress of the combined acupuncture-medication anesthesia in protecting organs during the perioperative period of pneumonectomy, pointed out the research frontiers of the application of this anesthesia method in pneumonectomy, and was of valuable reference for the clinical study in the future.

Combined acupuncture medication anesthesia; Pneumonectomy; Acupuncture analgesia; Organ protection

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.0899

2015-12-26

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(2013CB531901);上海市科委支撐計劃(12401903200);上海市市級醫(yī)院新興前沿技術聯(lián)合攻關項目(SHDC12013120);上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃(重大研究)資助項目(ZY3-CCCX-2-1003)

呂廣春(1986 - ),男,2013級碩士生,Email:lvgch@163.com

周嘉(1964 - ),男,教授,Email:pdzhoujia@163.com