包堃旸，彭湯明，陳禮剛，萬偉峰，李倫，張明輝，黃昌仁

(1四川醫(yī)科大學(xué)，四川瀘州646000；2瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

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支架輔助栓塞顱內(nèi)破裂相對寬頸微小動脈瘤的臨床療效

包堃旸1，彭湯明2，陳禮剛2，萬偉峰2，李倫1，張明輝2，黃昌仁2

(1四川醫(yī)科大學(xué)，四川瀘州646000；2瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

目的探討支架輔助栓塞顱內(nèi)破裂相對寬頸微小動脈瘤的有效性和安全性。方法 選擇蛛網(wǎng)膜下腔出血并顱內(nèi)破裂單發(fā)相對寬頸微小動脈瘤患者110例，CT均表現(xiàn)為鞍上池、 環(huán)池、前縱裂池或基底池積血，其中前循環(huán)動脈瘤95例，后循環(huán)動脈瘤15例?；颊呔捎弥Ъ茌o助彈簧圈栓塞治療。術(shù)后即刻造影及隨訪造影采用Raymond分級(RS)評價栓塞結(jié)果，采用改良Rankin量表評價臨床治療效果。結(jié)果 110例中，成功采用支架輔助技術(shù)栓塞動脈瘤108例。即刻造影顯示RS 1級64例，RS 2級38例，RS 3級6例；術(shù)中未見彈簧圈脫出瘤腔和載瘤動脈血栓形成。84例術(shù)后6個月內(nèi)行第1次造影隨訪， RS 1級54例，RS 2級24例，RS 3級6例。第1次隨訪造影結(jié)果與即刻造影結(jié)果經(jīng)秩和檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.568，P=0.570)。64例術(shù)后7個月后接受第2次造影隨訪，RS 1級51例，RS 2級10例，RS 3級3例。第2次造影隨訪結(jié)果與即刻造影結(jié)果經(jīng)秩和檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.610，P=0.003)。隨訪期間無血栓形成和載瘤動脈狹窄。臨床隨訪97例，隨訪時間3～24個月，隨訪期間無動脈瘤再次破裂出血，獲得滿意臨床結(jié)果(改良Rankin量表評分0～2分)74例(占76.29%)。結(jié)論 支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)破裂相對寬頸微小動脈瘤是一種安全、有效的治療方法。

顱內(nèi)動脈瘤；微小動脈瘤；寬頸；破裂；栓塞；支架輔助栓塞

國際蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗(ISAT)的長期臨床隨訪結(jié)果顯示，介入治療對動脈瘤有良好療效[1，2]。但是，目前國際上仍缺乏對直徑≤3 mm的微小動脈瘤的臨床研究，對支架輔助栓塞治療顱內(nèi)破裂相對寬頸微小動脈瘤鮮有報道[3～5]。本研究回顧性分析支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)破裂相對寬頸微小動脈瘤110例患者的臨床資料，以評估該方法治療微小動脈瘤的安全性和有效性。

1　資料與方法

1.1臨床資料2010年1月～2014年12月瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院共收治顱內(nèi)破裂單發(fā)相對寬頸微小動脈瘤(瘤體直徑≤3 mm且DNR≤2)患者110例，男39例、女71例，年齡 39～73 (52.03±8.77)歲。其中高血壓病史65例，糖尿病病史在3例、吸煙史35例，飲酒史20例。入院Hunt-Hess分級：Ⅰ級28例、Ⅱ級58例、Ⅲ級21例、Ⅳ級3例?；颊逤T均表現(xiàn)為鞍上池、 環(huán)池、前縱裂池或基底池積血，其中17例患者合并顱內(nèi)血腫。110例單發(fā)動脈瘤中，前循環(huán)動脈瘤95例(包括前交通動脈27例，后交通段21例，大腦前動脈13例，眼動脈段7例，海綿竇段16例，頸動脈段11例)，后循環(huán)動脈瘤15例(包括基底動脈4例，椎動脈4例，椎基底動脈結(jié)合處5例，大腦后動脈3例)。所有動脈瘤中，囊性動脈瘤86例，非囊性動脈瘤24例。110例患者中，87例在動脈瘤破裂7 d內(nèi)行支架輔助栓塞治療，23例在動脈瘤破裂7～14 d內(nèi)行支架輔助栓塞治療。術(shù)后平均臨床隨訪時間14.3個月，平均造影隨訪時間13.9個月。本研究排除以下患者:①未破裂動脈瘤；②多發(fā)動脈瘤；③瘤體直徑>3 mm;④選擇保守治療或者開顱動脈瘤夾閉；⑤未采用支架輔助彈簧圈治療。

1.2 血管內(nèi)栓塞治療方法 患者均在氣管插管全麻下行介入栓塞治療。常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，并植入6F或者8F動脈鞘，持續(xù)生理鹽水滴注。在超滑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，6F或者8F Envoy引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)動脈或者椎動脈C2水平，行全腦血管造影檢查了解動脈瘤大小、形態(tài)、位置及和載瘤動脈的關(guān)系，測量瘤頸、瘤體直徑并選擇最佳工作位，依據(jù)動脈瘤與載瘤動脈角度等情況準(zhǔn)確塑形微導(dǎo)管。栓塞過程中對患者行全身肝素化治療，首次劑量為肝素3 000 IU靜推，以后以1 000 IU/h靜滴。依據(jù)動脈瘤的特征不同，術(shù)中采用不同的血管內(nèi)栓塞技術(shù)(如支架順序式植入、后釋放技術(shù)和支架半釋放技術(shù)等)。當(dāng)即刻造影顯示動脈瘤無造影劑充填或者微導(dǎo)管彈出動脈瘤腔且不能再次超選進(jìn)入瘤腔者，宣布手術(shù)結(jié)束。對預(yù)期采用支架輔助彈簧圈栓塞治療的患者，術(shù)前2 h予以雙抗治療 (阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg)，不能口服者，行鼻胃管灌喂；對鼻胃管灌喂不成功者，栓塞術(shù)前予以替羅非班首次20 μg/kg靜脈推注，持續(xù)3～5 min后以2.5 μg/(kg·min)持續(xù)微泵泵入。術(shù)后服用阿司匹林(100 mg/d)6個月和氯吡格雷(75 mg/d)6周。

1.3治療效果評價術(shù)后即刻造影及隨訪造影采用Raymond分級(RS)評價栓塞結(jié)果。RS 1級：瘤腔、瘤頸均不見造影劑充盈；RS 2級：動脈瘤瘤腔完全栓塞，但瘤頸有造影劑充盈；RS 3級:動脈瘤瘤腔內(nèi)有造影劑充盈。所有患者術(shù)后血管造影隨訪時間分別為術(shù)后3個月、6個月、1年、2年。臨床效果采用改良Rankin量表進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1即刻造影 納入研究的110例患者中，成功采用支架輔助技術(shù)栓塞動脈瘤108例，有2例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管痙攣嚴(yán)重，微導(dǎo)管不能通過載瘤動脈，導(dǎo)致支架輔助失敗。108例術(shù)后即刻造影顯示，RS 1級64例，RS 2級38例，RS 3級6例。術(shù)中未見彈簧圈脫出瘤腔和載瘤動脈血栓形成。術(shù)中動脈瘤破裂出血4例，術(shù)中緊急處理，繼續(xù)填塞彈簧圈，直至造影劑不再外溢，動脈瘤得到致密栓塞。

2.2隨訪造影108例患者中，行DSA隨訪84例，未行DSA隨訪24例。未行DSA隨訪患者24例中，行頭顱CTA檢查8例，未行影像學(xué)檢查5例，失訪11例。84例患者術(shù)后6個月內(nèi)行第1次造影隨訪，顯示RS 1級54例，RS 2級24例，RS 3級6例。第1次隨訪造影結(jié)果與即刻造影結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.568，P=0.570)。此84例患者有64例接受了第2次造影隨訪，其中13例隨訪時間在術(shù)后7～9個月，47例在術(shù)后10～12個月，24例在術(shù)后超過1年，平均隨訪時間15.6個月；造影隨訪結(jié)果顯示RS 1級51例，RS 2級10例，RS 3級3例。第2次造影隨訪結(jié)果與即刻造影結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.610，P=0.003)。隨訪期間無血栓形成和載瘤動脈狹窄。

2.3臨床隨訪在108例成功支架輔助栓塞的患者中，1例于術(shù)后第4天在ICU死于嚴(yán)重肺部感染。該患者入院時呈昏迷狀，Hunt-Hess Ⅳ級，既往有高血壓病史和吸煙史。納入研究的108例患者中，成功獲得臨床隨訪97例，平均隨訪時間14.3個月(3～24個月)，隨訪期間無動脈瘤再次破裂出血，獲得滿意臨床結(jié)果(改良Rankin量表評分0～2分)74例(占76.29%)。97例中有63例繼續(xù)隨訪超過2年, 獲得滿意臨床結(jié)果54例(占85.71%)。

3　討論

1987年，Yasargil首次將直徑<3 mm的動脈瘤定義為微小動脈瘤。但目前國際上越來越多的學(xué)者將直徑為3 mm的動脈瘤也納入微小動脈瘤的范疇[6，7]。在臨床工作中，微小動脈瘤并不少見，特別是隨著3D-DSA的運(yùn)用，微小動脈瘤的檢出率也顯著提高[8]。由于微小動脈瘤多不具有典型的瘤頸及瘤體結(jié)構(gòu)，瘤體小、瘤壁薄，且多為相對寬頸動脈瘤，外科夾閉微小動脈瘤往往非常困難[9]。特別是破裂動脈瘤，發(fā)生再次破裂出血的風(fēng)險更大，治療難度也更大。隨著顱內(nèi)動脈支架的問世，部分學(xué)者開始嘗試使用支架輔助治療顱內(nèi)寬頸微小動脈瘤。該方法優(yōu)勢主要體現(xiàn)在:①支架可改變動脈瘤內(nèi)的血流動力學(xué), 減少血流對瘤壁的沖擊, 從而減少術(shù)中或術(shù)后再破裂風(fēng)險；②支架作為一種"柵欄", 可以減少彈簧圈移位,增加致密栓塞率；③可以改變瘤頸的細(xì)胞生物學(xué)行為，促進(jìn)瘤頸的內(nèi)皮化。

支架釋放有多種操作方式，包括支架內(nèi)網(wǎng)孔技術(shù)、支架重疊技術(shù)、支架平行技術(shù)、支架后釋放技術(shù)和支架半釋放技術(shù)等[10]。在支架輔助栓塞治療顱內(nèi)寬頸破裂微小動脈瘤時, 我們推薦采用支架半釋放技術(shù)或平行釋放技術(shù)，這類技術(shù)使微導(dǎo)管保持相對固定且較松弛的狀態(tài)，避免了支架釋放過程中的擠壓使微導(dǎo)管移位，從而降低了刺破動脈瘤瘤壁的風(fēng)險。本文采用支架半釋放技術(shù)和后釋放技術(shù)共79例,術(shù)中及術(shù)后即時造影結(jié)果均顯示動脈瘤栓塞滿意,未發(fā)生彈簧圈移位。

支架輔助技術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥均是動脈瘤術(shù)中再破裂出血。相比未破裂微小動脈瘤而言，破裂微小動脈瘤術(shù)中再破裂風(fēng)險往往更高。Brinjikji等[11]對171未破裂微小動脈瘤和271例破裂微小動脈瘤對比研究發(fā)現(xiàn)，未破裂微小動脈瘤術(shù)中再破裂率為5%，而破裂微小動脈瘤術(shù)中再破裂率高達(dá)10.7%。Nguyen等[12]總結(jié)682例顱內(nèi)動脈瘤的介入栓塞經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)微小動脈瘤術(shù)中再破裂率是非微小動脈瘤(直徑>3mm)的5倍。導(dǎo)致微小動脈瘤術(shù)中再破裂出血的原因包括：①微小動脈瘤瘤腔較小，操作空間不足，微導(dǎo)管在進(jìn)入瘤腔時往往容易發(fā)生突然“彈跳”，戳破瘤壁而導(dǎo)致致命性出血；②微小動脈瘤瘤腔操作空間較小，在彈簧圈送入過程中對瘤壁的摩擦、擠壓造成再破裂出血風(fēng)險；③因支架導(dǎo)致術(shù)中再破裂出血，但非常罕見。對于破裂微小動脈瘤的治療，我們建議：①術(shù)前神經(jīng)外科與神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論手術(shù)方案，嚴(yán)格把握手術(shù)指征； ②重視微導(dǎo)管塑形；③微導(dǎo)絲盡可能少進(jìn)入或者不進(jìn)入動脈瘤瘤腔，以導(dǎo)引及支撐微導(dǎo)管緩慢滑入瘤腔為最佳；④不同角度多方位準(zhǔn)確測量評估動脈瘤大小，選擇大小適宜相對柔軟的彈簧圈；⑤緩慢填塞彈簧圈；⑥治療結(jié)束后用微導(dǎo)絲頂住末例彈簧圈的尾端在透視下謹(jǐn)慎退出。

綜上所述，支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)破裂相對寬頸微小動脈瘤是一種安全、有效的治療方法。但是其長期的安全性、有效性需要進(jìn)一步研究。

[1] van Rooij WJ, Keeren GJ, Peluso JP, et al. Clinical and angiographic results of coiling of 196 very small (< or = 3 mm) intracranial aneurysms [J]. Am J Neuroradiol, 2009,30(4):835-839.

[2] Molyneux AJ, Birks J, Clarke A, et al. The durability of endovascular coiling versus neurosurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms: 18 year follow-up of the UK cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) [J]. Lancet, 2015，385(9969):691-697.

[3] Wei M, Ren H, Yin L. The combinational use of dual microcatheter technique and new hypersoft helical coil for endovascular treatment of tiny intracranial aneurysm with difficult geometry [J]. Interv Neuroradiol, 2016，22(1):18-25.

[4] Kawahara I, Tsutsumi K, Fujimoto T, et al. Rupturedtiny middle cerebral artery aneurysm[J]. Shinkei Geka, 2015，43(3):207-213.

[5] Bruneau M, Amin-Hanjani S, Koroknay-Pal P, et al. Surgical clipping of very small unruptured intracranial aneurysms: a multicenter international study [J]. Neurosurgery, 2016,78(1):47-52.

[6] Pierot L, Barbe C, Spelle L, et al. Endovascular treatment of very small unruptured aneurysms: rate of procedural complications, clinical outcome, and anatomical results [J]. Stroke, 2010, 41(12):2855-2859.

[7] Schuette AJ, Hui FK, Spiotta AM, et al. Endovascular therapy of very small aneurysms of the anterior communicating artery: Five-fold increased incidence of rupture [J]. Neurosurgery, 2011,68(3):731-737.

[8] van Rooij WJ，Sprengers ME，de Gast AN，et al．3D rota-tional angiography: the new golden standard in the detec-tion of additional intracranial aneurysms [J]．Am J Neuroradiol，2008，29(5):976-979．

[9] 劉愛華，賈建文，彭湯明，等．支架輔助栓塞腦寬頸動脈瘤的臨床隨訪研究[J]．中華神經(jīng)外科學(xué)雜志，2013，29(7):689-692．

[10] Peng T, Qian Z, Liu A, et al. Progressive occlusion of enterprise stent-assisted coiling of ruptured wide-necked intracranial aneurysms and related factors on angiographic follow-up: a single-center experience with 468 patients [J]. PLoS One，2014，9(3):92407.

[11] Brinjikji W, Lanzino G, Cloft HJ, et al. Endovascular treatment of very small (3 mm or smaller) intracranial aneurysms: report of a consecutive series and a meta-analysis [J]. Stroke， 2010，41(1):116-121.

[12] Nguyen TN，Raymond J，Guilbert F，et al. Association of endovascular therapy of very small ruptured aneurysms with higher rates of procedure-related rupture [J]．J Neurosurg，2008，108(6):1088-1092．

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科技計劃項目(12019，15054)。

黃昌仁(E-mail：changrenhuang@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.028

R651.1+2

B

1002-266X(2016)33-0078-03

2016-04-06)