邊卓瓊　王益東

西安市第五醫(yī)院 (西安710082)

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鄭清蓮教授治療干燥綜合征臨床經(jīng)驗(yàn)

邊卓瓊王益東△

西安市第五醫(yī)院 (西安710082)

摘要目的： 總結(jié)鄭清蓮教授治療干燥綜合征臨床經(jīng)驗(yàn) 。方法：干燥綜合征是由燥邪侵襲引起的一種疾病，病機(jī)關(guān)鍵是津液不足與輸布失常，治療多從滋陰生津、化瘀通絡(luò)著手。結(jié)論：導(dǎo)師鄭清蓮教授經(jīng)驗(yàn)方麥冬沙參湯組合黃芪防風(fēng)赤芍湯具有益氣、滋陰、生津、除燥、祛瘀通絡(luò)作用，臨床治療干燥綜合征療效顯著。

主題詞干燥綜合征/中醫(yī)藥療法中醫(yī)師@鄭清蓮

鄭清蓮教授，陜西省2008年首批確定的名中醫(yī)，全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，是全國(guó)首批國(guó)醫(yī)大師劉茂甫教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。擅長(zhǎng)活用經(jīng)典方劑治療老年病、婦科病及一些臨床疑難雜癥，辨證用藥方面均有獨(dú)到之處?，F(xiàn)將鄭老師沙參麥冬湯組合黃芪赤風(fēng)湯化裁治療干燥綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

干燥綜合征是一種以侵犯外分泌腺，以唾液腺及淚腺為主的慢性自身免疫性疾病，以灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)為病理特點(diǎn)。目前流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]：人群的患病率為0.5%～1.56%，男女患病率約為1∶9。按照圣地亞哥標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)人群中繼發(fā)干燥綜合征的患病率0.29%，按照哥本哈根標(biāo)準(zhǔn)則為0.77%，老年人患病率2%～4.8%，是僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的第二種常見(jiàn)的結(jié)締組織病。其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，主要由遺傳、性激素異常、病毒感染、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)介入、異常免疫反應(yīng)，尤其是T細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞功能異常等多種因素綜合作用下，致機(jī)體產(chǎn)生多種自身抗體、多克隆的免疫球蛋白以及免疫復(fù)合物，使唾液腺、淚腺及身體其他組織發(fā)生炎癥和破壞性病變。臨床上主要表現(xiàn)為雙眼干燥癥，口腔干燥癥，猖狂性齲齒及其他多系統(tǒng)受累。其中口干燥癥約見(jiàn)于50%患者，是本病的特征之一。目前對(duì)疾病的治療尚無(wú)根治的方法，僅是用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療緩解癥狀，但西醫(yī)治療并不能明顯改善干燥癥狀或增加唾液流率，反而有較多的不良反應(yīng)事件發(fā)生。尤其是唾液腺已萎縮的患者，西醫(yī)治療更是無(wú)能為力，即使是生物制劑也是在進(jìn)一步的研究中。

燥痹病名雖出自現(xiàn)代，但古代對(duì)燥痹已經(jīng)有相當(dāng)豐富的論述，漢·許慎《說(shuō)文解字》曰：“燥，干也，從火喿聲?！薄端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》中也明確提到“燥以干之”“燥熱在上”的論述。內(nèi)經(jīng)其他篇章同樣對(duì)燥痹的癥狀及侵犯的臟器進(jìn)行了明確的論述，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰 “燥勝則干”，燥邪 “內(nèi)舍于肺，外在于皮膚”。金元四大家之首寒涼派代表人物劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中補(bǔ)充了《內(nèi)經(jīng)》中燥痹病機(jī)的闡述，進(jìn)一步提出“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”。喻昌在前人的基礎(chǔ)上將燥痹分為內(nèi)燥和外燥，提出 “燥之為病，內(nèi)感外傷宜分”，《醫(yī)門法律》的“秋燥論”一篇中更加詳細(xì)完整地論述了秋燥致病，深層次的對(duì)內(nèi)傷、外邪致燥的論述進(jìn)行了明確的闡述，提出“燥病必渴” “燥熱亡液”?！霸锬饲镏玖睿卸苤?，燥病乃成”。俞根初在其著作《通俗傷寒論》中進(jìn)一步論述燥邪致病可以傷及其他器官，“先傷肺津，次傷胃液，終傷肝血腎陰，故口鼻眼干?！备鶕?jù)歷家醫(yī)書及其病變特點(diǎn)，當(dāng)代中醫(yī)臨床學(xué)家路志正命其為“燥痹”,首見(jiàn)于《路志正醫(yī)林集腋》—書。書中首次對(duì)燥痹明確定義，認(rèn)為其是風(fēng)濕病的一種，由燥邪而致，以肢體關(guān)節(jié)枯削疼痛、孔竅干燥為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病[2]。其主要臨床特征為:兩目干澀、但無(wú)明顯癢痛，口腔干燥，言多及咽食食物需飲水，或牙齒變黑，呈塊狀或片狀至全部脫落，或雙頰腮腺腫大，或皮膚有紫癜疹，舌紅少苔至無(wú)苔，舌體有裂紋。燥痹發(fā)病主要是燥邪致津液耗傷，五臟六腑及四肢百骸失于濡養(yǎng)滋潤(rùn)。其病機(jī)以陰虛津虧為本，燥、熱、毒、瘀為標(biāo)。

歷代文獻(xiàn)對(duì)燥痹治療思路開(kāi)闊，臨床實(shí)用性較強(qiáng)。燥痹治療應(yīng)遵循《內(nèi)經(jīng)》“燥者濡之”“燥者潤(rùn)之”的原則。《素問(wèn)玄機(jī)原病式》曰：“風(fēng)熱勝濕為燥……則宜以退風(fēng)散熱、活血養(yǎng)液、潤(rùn)燥通氣之涼藥調(diào)之。”葉天士說(shuō),燥證“延綿日久,病必入血分”?！堆C論 》曰“瘀祛則不渴”。 東漢末年著名醫(yī)學(xué)家張仲景勤求古訓(xùn)，博采眾方，針對(duì)燥痹采用培土生金之法，以麥門冬湯滋陰潤(rùn)燥。女人以血為本，尤其圍絕經(jīng)期女性天癸漸竭，陰液精血虧虛，易招致外燥侵襲而致病[3]。張靜[4]曾對(duì)益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥法治療干燥綜合征36例進(jìn)行觀察， 治療3 個(gè)月后統(tǒng)計(jì)分析顯效13 例，有效20 例，無(wú)效3 例，總有效率91.66%。覃海[5]在古方的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)用益胃湯合玉女煎( 沙參、麥冬、石斛、黃芪、太子參等) 治療脾胃陰虛型原發(fā)性干燥綜合征，療效顯著且無(wú)明顯不良反應(yīng)。莫成榮等[6]根據(jù)其內(nèi)燥復(fù)感外邪病機(jī)用增液湯加桃紅四物湯加減治療，療效顯著。鄭清蓮教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該疾病的研究及古人對(duì)燥痹的總結(jié)認(rèn)為燥痹的致病特點(diǎn)是“燥”與“痹”并行，以津傷伴痹阻為特點(diǎn)；治療原則以滋陰潤(rùn)燥為主，并將補(bǔ)氣活血化瘀的思想貫穿始終，同時(shí)兼顧守護(hù)胃氣；選方用藥上既要標(biāo)本兼顧又要有的放矢。故最終獨(dú)選用《溫病條辨》卷一中沙參麥冬湯(沙參、桑葉、玉竹、麥冬、白扁豆、甘草)為基礎(chǔ)，組合黃芪赤芍防風(fēng)湯益氣活血，兼萊菔子、丹參、干姜、雞內(nèi)金組方。沙參麥冬湯滋陰潤(rùn)燥，為滋補(bǔ)陰液之基礎(chǔ)，《醫(yī)林改錯(cuò)》曰黃芪赤風(fēng)湯使周身之氣通而不滯，血活而不凝。故治療以此二方為基礎(chǔ)。方中以北沙參、麥冬為君，味甘性寒，功能養(yǎng)陰清熱、生津潤(rùn)燥，為甘涼益胃之上品，配伍玉竹為臣，養(yǎng)陰生津，以加強(qiáng)養(yǎng)陰生津之力。佐以桑葉甘寒涼潤(rùn)肺燥，白扁豆化濕和中，以生甘草清熱解毒調(diào)和諸藥為使，全方沙參、麥冬養(yǎng)胃陰，扁豆甘養(yǎng)脾陰，甘草酸甘化陰，使津液自生,共奏養(yǎng)陰潤(rùn)燥之效。同時(shí)輔以黃芪、赤芍、丹參益氣活血，萊菔子、雞內(nèi)金顧護(hù)胃氣，干姜性溫，入中土脾胃不致藥物太過(guò)寒涼傷胃，防風(fēng)祛風(fēng)，勝濕，止痙，祛經(jīng)絡(luò)及筋骨中的風(fēng)濕治療一身盡痛。現(xiàn)代研究[3]表明北沙參的乙醇提取物有消炎止痛、抑制免疫功效，麥冬提高白細(xì)胞功效，玉竹能提高巨噬細(xì)胞的吞噬功效，防風(fēng)有解熱鎮(zhèn)痛功效，黃芪有調(diào)節(jié)免疫功能，干姜有促進(jìn)唾液分泌的功效，丹參能改善微循環(huán)，擴(kuò)管，解熱鎮(zhèn)痛。

典型案例患者候某，女，56歲，以“口干8年加重1周”之主訴就診，患者8年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)口干、乏力、面色萎黃、脫發(fā)，就診于多家醫(yī)院，均按貧血給予抗貧血治療，效不佳。7年前患者口干明顯，講話多需喝水，進(jìn)食固體食物可，輕度眼干，就診于我院，查ANA陽(yáng)性，抗SS-A+++，抗SS-B+++，抗Ro-52+++，血沉108mm/h,唇腺病理檢查示符合干燥綜合征改變，診斷干燥綜合征，給予口服強(qiáng)的松片(30mg 1/日)、白芍總苷膠囊、環(huán)戊硫酮、羥氯喹及靜滴環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療近1月，患者癥狀減輕，后患者堅(jiān)持規(guī)律服用強(qiáng)的松、免疫抑制劑、對(duì)癥治療7年，但患者口干減輕不明顯。現(xiàn)癥見(jiàn)：口咽干燥、饑不欲食、食入不化、心煩、小便黃，大便干燥，舌紅少津，少苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：干燥綜合征；中醫(yī)診斷：燥痹，證屬陰虛內(nèi)燥證，治以養(yǎng)陰益胃，生津潤(rùn)燥。給予沙參麥冬湯加減，處方如下：北沙參、麥冬、白扁豆各15g，玉竹9g,桑葉、甘草各6g，黃芪30g，赤芍、防風(fēng)各12g。7 劑，水煎服，1d 1劑，早晚分服。二診患者自述感口中有濕氣，但仍感口干，納食一般，夜眠可，大便時(shí)稀時(shí)干，小便調(diào)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療仍以益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥為主，佐以健脾祛濕。黃芪30g，麥芽、白術(shù)各10，薏苡仁15g。10 劑。三診，患者自述口干進(jìn)一步減輕，食納可，二便調(diào)。舌紅，少苔，脈沉細(xì)。效不更方，繼用上方。

按：患者既往長(zhǎng)期規(guī)律服用糖皮質(zhì)激素及免疫調(diào)節(jié)劑治療，炎性指標(biāo)及相關(guān)檢查均未見(jiàn)異常，病情已經(jīng)達(dá)到臨床緩解，但是患者口干無(wú)減輕。面對(duì)病因病機(jī)復(fù)雜的免疫疾病，中醫(yī)治療可以通過(guò)辨證和辨病的相結(jié)合，調(diào)整人體的免疫功能，改善癥狀。血瘀互結(jié)為燥邪，日久灼傷津血而成瘀,瘀血阻滯氣機(jī),津液不能隨氣升發(fā),燥象愈熾,如此循環(huán),故成燥痹。此時(shí)治燥,若不活血?jiǎng)t津不得升,若不祛瘀則陰不得復(fù)。該患者就診時(shí)辨證主要以肺胃津傷，燥熱稽留為主，故選沙參麥冬湯為主，同時(shí)久病絡(luò)瘀，氣失所養(yǎng)，加用黃芪赤芍防風(fēng)湯益氣活血。中醫(yī)治病講究人是一個(gè)整體，辨證論證需要結(jié)合患者本身的病證及體質(zhì)，不能單純“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，故選取藥物需注意：①方中應(yīng)去除天花粉，現(xiàn)代研究天花粉主要含蛋白質(zhì)，有較強(qiáng)的免疫原性，能激活抗體和引起過(guò)敏，容易使免疫病發(fā)作，而且不含黏多糖成分，沒(méi)有生津效果。②活血藥宜用甘寒或苦微寒、辛苦溫之丹參、赤芍。避免用當(dāng)歸、紅花、川芎，用量宜小，以免陰液未復(fù)而在損傷。③燥痹之病，既有陰傷液虧，又有痹阻不通之因，故單純地采取燥者濡之之治，收效不理想。需方中加服祛風(fēng)通絡(luò)止痛之藥，但風(fēng)藥宜用辛甘平，用風(fēng)藥中之潤(rùn)劑，既無(wú)傷陰之弊，又符合辛以潤(rùn)之原則。④患者長(zhǎng)期服用激素，常常舌苔增厚而少津。如果認(rèn)為濕滯給予燥濕藥治療會(huì)加重病人的口舌干燥。這種病人舌苔增厚而少津必須用養(yǎng)陰生津之品。⑤治療的過(guò)程中需要時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，中土一敗，百藥難施。

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(收稿2015-11-11；修回2015-12-08)

【中圖分類號(hào)】R777.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.04.045

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