李美紅　李　寧　韓世榮

天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津300193)

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韓世榮治療黃褐斑的經(jīng)驗*

李美紅△李寧▲韓世榮△

天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津300193)

摘要探討黃褐斑的治療方法。韓世榮主任醫(yī)師主要從肝、脾、腎及血瘀等4個方面辨證論治黃褐斑。治療上注重辨病與辨證相結(jié)合，內(nèi)治外治相得益彰，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢，取得了較好的臨床療效。

主題詞 黃褐斑/中醫(yī)藥療法中醫(yī)師@韓世榮

黃褐斑，是一種常見的以顏面色素沉著斑為主要表現(xiàn)的皮膚病，中醫(yī)又名“黧黑斑”、“肝斑”、“面塵”，本病病因復(fù)雜[1]。韓世榮主任醫(yī)師是陜西省第二屆名中醫(yī)，在40多年的臨床實踐中，善于研究總結(jié)，積累了很多寶貴的經(jīng)驗?，F(xiàn)將其治療黃褐斑的思路和用藥經(jīng)驗介紹如下。

1治病求本“有諸內(nèi)必形諸外”。 韓老師認(rèn)為，本病與肝、脾、腎三臟功能失司密切相關(guān)，另外，“無瘀不成斑”，治療過程中應(yīng)始終不忘化瘀消斑。

1.1肝為剛臟，郁滯在膚為斑《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“黧黑，面塵，此由憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上，婦女多有之[2]?！备尾匮?，主疏泄。肝的藏血和疏泄功能必須平衡協(xié)調(diào)。藏血不足，疏泄太過或疏泄不及，都是引發(fā)黃褐斑的主要原因之一。肝為剛臟，易郁滯難暢達(dá)。肝失條達(dá)，氣機郁結(jié)，血行瘀滯；久郁化熱化火，灼傷陰血，血行不暢,導(dǎo)致顏面肌膚失養(yǎng)而出現(xiàn)黃褐斑，并常見抑郁，胸脅、兩乳或少腹脹痛不適，經(jīng)行不暢，痛經(jīng)，閉經(jīng)等。此類患者面部斑呈黃褐色，對稱分布于顴部、鼻部、唇周，邊界尚清，伴胸脅或乳房脹痛，煩躁易怒，經(jīng)前斑色加深，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)色紫暗有塊，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。治宜疏肝理氣，方選丹梔逍遙散加減。伴有月經(jīng)不調(diào)者，加益母草、香附；煩躁易怒者，加夏枯草、合歡皮；伴有失眠者，茯神易茯苓，加龍骨、珍珠母等。伴胸脅或乳房脹痛，加枳殼、木香、郁金。

1.2腎為先天之本，陰陽失調(diào)生斑腎藏精。腎中精氣是人體生命活動的根本，維持人體生長發(fā)育和各種功能活動。久病傷腎，或房勞過度，或年邁腎虧，精血虧損，失于滋養(yǎng)，虛熱內(nèi)生，陰虛火旺，灼傷陰精，精血不足，虛熱內(nèi)蒸，上達(dá)于面部而出現(xiàn)黃褐斑；或久病耗傷腎精，精虧不能充養(yǎng)面部。《外科正宗》云:“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤[3]?！币裁鞔_指出黃褐斑為腎虛所致。此類患者面部為深褐色或黑褐色斑片，大小不等，形狀不規(guī)則，輪廓易辨，對稱分布于目周、顏面，常伴頭暈?zāi)垦＃ニ彳?、耳鳴眼澀，女子不孕、月經(jīng)不調(diào)，男子早泄、遺精。舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。治宜補益肝腎，方以六味地黃湯加減。方中以山萸肉、山藥、熟地滋肝腎陰，并能固精，茯苓助山藥健運，丹皮清泄相火，澤瀉利濕泄?jié)?，并防熟地等藥滋膩戀邪。遺精者加蓮子、芡實，腰酸者加桑寄生。

1.3脾為后天之本，氣血不足，肝失所榮生斑脾主運化，為后天之本。又主統(tǒng)血，主升清。水谷精微通過脾的運化，化生為氣、血、精、液，再通過升清降濁，營養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，維持正常運行。由于憂思過度、飲食不節(jié)、勞累過度，耗傷脾氣；或脾胃素弱，運化失常，脾失健運，氣血化源不足，不能上達(dá)于面；或過食生冷，致脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，水濕不得運化，停留中焦，聚為痰飲，浸漬臟腑，循經(jīng)壅遏頭面氣血，發(fā)為褐斑；或脾虛失運，氣機不暢，水濕不化，留滯中焦，久而化熱，濕熱內(nèi)生，熏蒸于面部而生褐斑。隋代巢元方《諸病源候論·卷三十九·面黑候》謂:“面黑者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令血氣不調(diào)，致生黑，五臟六腑、十二經(jīng)血，皆上于面，夫血之行，俱榮表里，人或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致血氣不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑[4]。”其“痰飲漬臟”當(dāng)與脾胃陽虛相關(guān)。此證患者面部斑呈黃褐色，對稱分布于鼻翼、前額、口周，輪廓模糊，自邊緣向中央逐漸加深，伴見納差、腹脹乏力、便秘，舌淡，邊有齒痕，苔白或膩，脈濡細(xì)、虛滑。治法：健脾益氣，活血消斑。方藥以六君子湯加減。伴腹脹者，加厚樸、枳殼；伴失眠者，加酸棗仁、遠(yuǎn)志等；倦怠乏力者，加黃芪等。

1.4瘀血停滯孫絡(luò)，郁久成斑黃褐斑是一種慢性皮膚疾患，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病必瘀”，病久則氣血運行不暢，脈絡(luò)瘀阻。其病機變化無論肝郁、脾虛、腎虛，最終均導(dǎo)致血瘀而“形之于面”?！峨y經(jīng)·二十四難》曰: “脈不通，則血不流，血不流，則色澤去，故面黑而黧，此血先死”[5]。血瘀的形成有多方面的因素，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，氣滯則血流緩慢而致瘀； 肝腎陰虛，虛火上炎，燥熱內(nèi)結(jié)成瘀； 腎陽衰竭，寒則血凝；脾失健運，氣血不足，血失推動而致瘀。在辨證論治的基礎(chǔ)上，都應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用活血化瘀藥物。臨證宜根據(jù)致瘀原因悉心辨證，治瘀不離臟腑。該證患者面部斑呈淺褐色至深褐色，大小不等，以顴部、額部、唇周為主，對稱分布，邊界不清，輪廓易辨。伴面色晦黯，唇紺，肢體麻木，手足不溫。婦女月經(jīng)多有血塊。舌質(zhì)紫黯，有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈沉弦或沉澀。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)，方藥以桃紅四物湯加減?？膳浜洗┥郊住⒂艚鹜ń?jīng)活絡(luò)。諸藥合用，血運良好，氣血調(diào)和，上榮于面而祛斑。伴五心煩熱者，加知母、黃柏；伴便秘者，加酒大黃。

2重視花類藥物的應(yīng)用韓老師在臨床中教導(dǎo)我們，“皮毛之疾”，病發(fā)于表，內(nèi)關(guān)臟腑，尤其與肺關(guān)系密切，故治療宜針對上焦特點，首選“如羽”之品?；悓僦参锞A之所凝聚，韓老師常以其多質(zhì)輕清揚而善達(dá)于上，性輕浮而行于肌膚，在治療黃褐斑時，每多選用。常用有紅花、玫瑰花、月季花、凌霄花、菊花(五花祛斑湯)。紅花性味辛溫香善于走竄，內(nèi)而臟腑，外而皮毛，經(jīng)絡(luò)筋骨，凡有血瘀皆能消而散之；玫瑰花和月季花為同科近親植物，玫瑰花被譽為解郁圣品。偏于行氣解郁、利血散瘀而祛斑；月季花因每月開花，與女子月經(jīng)暗合，故除具玫瑰主治外，更有調(diào)經(jīng)而祛斑的作用；凌霄花性善上行，善治面、鼻血瘀、血熱之癥；菊花質(zhì)地輕清，性味甘淡，以清肝經(jīng)風(fēng)熱。因“諸花皆升”，均具有上行頭面之效，故“五花”配合而善治血瘀型之黃褐斑及其它色素沉著。

3內(nèi)外合治在黃褐斑的治療中，除口服湯藥外，韓老師常配合口服祛斑玉容丸(院內(nèi)制劑)，該藥由柴胡、當(dāng)歸、白芍、玉竹、黃芪、茯苓、白術(shù)、紅花、郁金、丹皮、青蒿、梔子、玫瑰花、甘草等十余位中藥組成，具有疏肝健脾，活血祛斑的作用。除內(nèi)服藥物外，還重視配合外用藥物及中醫(yī)特色療法，使藥效直達(dá)病所，內(nèi)外合用，內(nèi)治其本，外治其標(biāo)，療效顯著。

祛斑面膜：選用白芷、茯苓、白及、僵蠶、白附子、當(dāng)歸、川芎等藥物，研細(xì)末，加入適量蜂蜜、水調(diào)成糊狀，常規(guī)清潔面部后，取適量涂于面部，輔以離子噴霧器的熱蒸汽和負(fù)離子，30min后洗凈。每周1次，10次為1療程。

面部刮痧：面部刮痧是以水牛角或玉石為材料制做的魚形刮痧板刺激穴位，沿經(jīng)絡(luò)刮拭，配合不同的植物精油，用刮拭、提捏、挑刺等手法刺激肌膚而使其血脈通暢，達(dá)到活血化瘀、舒筋通絡(luò)等作用。最終達(dá)到使黃褐斑逐漸消退的目的。刮痧持續(xù)20，每周1次。

面針：用特制微針針刺面部相應(yīng)穴位，達(dá)到活血化瘀，通絡(luò)祛斑作用。每次留針30min，1d1次，10次為1個療程。

4典型病例孫某，女，44歲，2014年9月16日初診。主訴：面部褐色斑2年，加重1月?；颊哂?年前因太陽暴曬后面部出現(xiàn)色素沉著，經(jīng)過中西藥治療后色素斑變淡。1個月前情緒波動劇烈，面部色素斑加重，面積逐漸擴(kuò)大，顏色加深，發(fā)展到整個面部，經(jīng)朋友介紹來韓老師門診求治?？淘\：顴部、鼻部、上唇均可見大片淡褐色色素沉著，邊緣欠清晰。失眠多夢，耳鳴頭暈，煩躁易怒，手足心熱，月經(jīng)提前，經(jīng)期乳房脹痛，食納可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白潤，脈弦滑。辨證屬肝郁氣滯，治宜疏肝理氣，活血消斑。處方：丹皮、梔子、當(dāng)歸、白芍、柴胡、炒白術(shù)、地骨皮、菊花、紅花、玫瑰花、雞冠花、枳殼各10g。14劑，水煎服，1d1劑。2014年9月30日二診：斑色變淡，大便干，失眠多夢，舌紅少苔：前方加醋龜甲、醋鱉甲各10g。14劑，水煎服，1d1劑。2014年10月14日三診：斑色變淡，范圍縮小，乳房脹痛：前方加郁金10g。14劑，水煎服，1d1劑。2014年10月28日四診：面部色斑消退達(dá)80%，乏力。前方去郁金，加黃芪、黨參各20g。2014年11月28日五診：面部色素斑大部分消失，僅有小片淡褐色斑，遂停服中藥湯劑，僅口服祛斑玉容丸，2次，每次6g，鞏固療效。諸證悉除。1年后隨訪未見復(fù)發(fā)。

5討論血瘀為本病重要病因病機，瘀血為本病重要病理產(chǎn)物。在治療過程中，應(yīng)始終不忘活血化瘀。同時，活血化瘀藥不宜久用，以防氣陰兩傷。疏肝解郁、健脾益腎、活血化瘀是治療黃褐斑的基本原則，在此基礎(chǔ)上，可適當(dāng)應(yīng)用五花湯(紅花、凌霄花、玫瑰花、月季花、菊花)，以花養(yǎng)顏，諸花輕清質(zhì)浮走上，藥效直達(dá)面部。根據(jù)黃褐斑發(fā)生的部位不同，可選擇不同的藥物: 黃褐斑見于雙頰者，可酌加柴胡、青皮、枳殼； 見于額部者，可酌加菊花、白芷； 見于下頜者，可酌加臺烏藥、淫羊藿、穿山甲；見于上唇部者，可酌加紅花、雞冠花； 見于鼻部可酌加白術(shù)、陳皮。

參考文獻(xiàn)

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(收稿2016-03-29；修回2016-04-18)

【中圖分類號】R758.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.08.059

·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

*陜西省10個重大病種中醫(yī)藥創(chuàng)新計劃([2014]302號)

△陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

▲陜西省西安市灞橋區(qū)醫(yī)院皮膚科(西安710024)