戴啟剛 陶嘉磊 姜茗宸 汪受傳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京，210023)

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汪受傳教授治療兒童哮喘發(fā)作期134例的臨床經(jīng)驗(yàn)

戴啟剛 陶嘉磊 姜茗宸 汪受傳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京，210023)

作者整理全國名老中醫(yī)藥專家汪受傳教授治療門診哮喘發(fā)作期患兒134例，所有病例均有效驗(yàn)，汪受傳教授在兒童哮喘發(fā)作期以祛風(fēng)滌痰、攻邪治肺為大法，擅用經(jīng)方，總以麻黃為君藥，平喘效佳。同時，汪教授提出兒童哮喘當(dāng)分發(fā)作期、遷延期、緩解期三期論治，發(fā)作期重在瀉肺平喘治標(biāo)、遷延期虛實(shí)兼顧扶正祛邪、緩解期宜補(bǔ)益肺脾腎氣陰陽以固其本。

@ 汪受傳；兒童哮喘；發(fā)作期；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

哮喘是兒童時期常見的一種反復(fù)發(fā)作的哮鳴、喘息性肺系疾病。臨床以反復(fù)發(fā)作性喘促氣急，喉間哮鳴，呼氣延長，嚴(yán)重者不能平臥，張口抬肩，搖身擷肚，唇口發(fā)紺為特征，常在夜半至清晨發(fā)作或加劇。本病有明顯的遺傳傾向，初發(fā)年齡以1～6歲多見。發(fā)作有較明顯的季節(jié)性，在秋春季氣候多變時易發(fā)。哮喘發(fā)病內(nèi)責(zé)之于先天稟賦有異，肺脾腎三臟功能不足，痰飲伏肺為哮喘之夙根；外責(zé)之于感受外邪，接觸異物、異味以及嗜食咸酸等，誠如《證治匯補(bǔ)·哮病》曰：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！?/p>

全國名老中醫(yī)汪受傳教授是國家級重點(diǎn)學(xué)科南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科學(xué)學(xué)科帶頭人，第四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)與科研工作近50載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，對兒童哮喘的治療有著獨(dú)到的見解，臨證施藥，屢獲良效。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，收集汪師門診治療兒童哮喘發(fā)作期病例134例，分析療效、總結(jié)汪師治喘經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2015年12月間，共收集汪老在南京中醫(yī)藥大學(xué)名醫(yī)堂門診治療兒童哮喘發(fā)作期患者134例，其中男100例，女34例，年齡(5.74±2.13)歲，均以中藥醫(yī)治，只有喘促較甚者輔以西藥口服、霧化處理。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組2008年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[1]和《全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材·中醫(yī)兒科學(xué)》[2]制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇哮喘發(fā)作期病例。

1.2.1 支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)喘息呈反復(fù)發(fā)作者(次數(shù)>3次)，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。2)發(fā)作時雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3)支氣管舒張劑有明顯療效。4)除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。5)臨床表現(xiàn)不典型者(無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性；②證實(shí)存在可逆性氣流受限：a.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入β2受體激動劑后15 min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；或b.抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質(zhì)激素治療1～2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%。③最大呼氣量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20%。

符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。

1.2.2 哮喘發(fā)作期證候分類中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 1)風(fēng)寒束肺證：氣喘咳嗽，喉間哮鳴，痰稀色白，多泡沫，形寒肢冷，鼻塞，流清涕，面色淡白，唇青，舌質(zhì)淡紅，苔白滑或薄白，脈浮緊，指紋紅。2)痰熱阻肺證：咳嗽喘息，聲高息涌，喉間哮吼痰鳴，痰黃稠難咯，胸膈滿悶，身熱，面赤，鼻塞流黃稠涕，口干，咽紅，尿黃，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫。3)外寒內(nèi)熱證：喘促氣急，咳嗽痰鳴，咯痰黏稠色黃，胸悶，鼻塞噴嚏，流清涕，或惡寒發(fā)熱，面赤口渴，夜臥不安，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈滑數(shù)或浮緊，指紋浮紅或沉緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的3～12歲患兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等其他原發(fā)疾病及精神、神經(jīng)疾病患兒。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療2周后，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]如下哮喘療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：哮鳴、喘息等癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：哮鳴、喘息等癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：哮鳴、喘息等癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：哮鳴、喘息等臨床癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)，甚或加重，證候積分減少<30%。

2 結(jié)果

134例哮喘發(fā)作期患兒中，辨證屬風(fēng)寒束肺證34證、痰熱阻肺證62證、外寒內(nèi)熱證38證。

按以上療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，本組患兒治療效果：臨床痊愈115例(85.8%)，顯效16例(11.9%)，有效3例(1.3%)，無效0例，總有效率100%。

3 討論

通過對汪師治療兒童哮喘發(fā)作期134例的分析，運(yùn)用中藥治療哮喘急性期非重癥患兒可以取得顯著的療效，哮喘是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種。汪師通過近50年的臨床，歸納總結(jié)出一系列行之有效的方法，施諸臨床，每獲良效。筆者跟師門診觀察，體會汪師治療本病有如下學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與用藥特點(diǎn)。

3.1 兒童哮喘當(dāng)從發(fā)作期、遷延期、緩解期三期論治[4-6]古代醫(yī)籍對哮喘記載甚多，最早文獻(xiàn)當(dāng)溯至《素問·咳論》：“肺咳之狀，咳而喘息有音?！薄端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》：“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息者，脈何如？岐伯曰：喘鳴肩息者，脈實(shí)大也，緩則生，急則死”已有哮喘樣的證候描述記載?！跋笔状蔚妹麆t見于元朱丹溪著《丹溪心法》，提出“哮喘專主于痰”，將哮喘分成發(fā)作期與緩解期，并有哮證已發(fā)攻邪為主，未發(fā)則以扶正為要的論述。汪師繼承先輩學(xué)術(shù)思想結(jié)合多年臨床實(shí)踐體會，認(rèn)為還應(yīng)當(dāng)加上“遷延期”，將兒童哮喘分發(fā)作期、遷延期、緩解期三期，補(bǔ)充了發(fā)作期與緩解期之間邪正虛實(shí)夾雜的證候階段。治療上提出發(fā)作期祛風(fēng)滌痰、攻邪治肺，遷延期標(biāo)本兼治、消風(fēng)扶正，緩解期補(bǔ)益固本、調(diào)肺脾腎為原則。

3.2 哮喘發(fā)作期應(yīng)以祛風(fēng)滌痰、攻邪治肺為大法 汪師認(rèn)為，中醫(yī)治療兒童哮喘發(fā)作期應(yīng)以祛風(fēng)滌痰、攻邪治肺為主。哮喘發(fā)作期乃因外感引發(fā)內(nèi)伏風(fēng)痰，因感邪不同及體質(zhì)差異，而有寒哮、熱哮之分，又有外寒未解而已化熱者。外邪束肺、風(fēng)痰壅肺是發(fā)作期共同病機(jī)，治療上當(dāng)以伏其所因，祛風(fēng)滌痰、止咳平喘為大法。風(fēng)寒束肺證治以治以溫肺散寒，滌痰定喘，用小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減，常用藥麻黃、桂枝、細(xì)辛、紫菀、炙款冬花、干姜、半夏、白芥子、蘇子、萊菔子等。痰熱阻肺證治以清肺滌痰、止咳平喘，用麻黃杏仁甘草石膏湯合蘇葶丸加減，常用藥炙麻黃、杏仁、前胡、石膏、黃芩、虎杖、葶藶子、蘇子、桑白皮、射干、瓜蔞皮、枳殼等。外寒內(nèi)熱證治以解表清里，定喘止咳，用大青龍湯加減，常用藥麻黃、桂枝、細(xì)辛、五味子、半夏、石膏、黃芩、葶藶子、蘇子、射干、紫菀、生甘草等。

3.3 治喘習(xí)用經(jīng)方麻黃 汪師治療哮喘發(fā)作期概取經(jīng)方，以麻黃為君藥。認(rèn)為麻黃味辛苦而性溫，輕清上入肺經(jīng)，專疏肺郁，宣泄氣機(jī)，既能宣肺，又能肅肺，故仲景用為平喘第一要藥。麻黃有生、炙之分，生者辛溫發(fā)汗，解表力強(qiáng)，炙者宣肅平喘力專，治喘多用炙者。麻黃與他藥配伍得當(dāng)，可治各種喘癥，如小青龍湯、大青龍湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、定喘湯等，均是麻黃與他藥配伍的常用治喘方。寒哮者，麻黃可配伍桂枝、細(xì)辛、干姜、法半夏等；熱哮者，麻黃可配伍苦杏仁、生石膏、黃芩、桑白皮等；外寒里熱者，麻黃常配伍桂枝、苦杏仁、生石膏、黃芩等。如在哮喘遷延期，屬風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)、肺實(shí)腎虛者，麻黃則常與細(xì)辛、法半夏、干姜、五味子、附片、熟地黃相配。但因其辛溫，性主升散，能發(fā)越陽氣，如服用過久或劑量過大，有耗氣傷陰之弊，故汪師用麻黃多用3 g，強(qiáng)調(diào)不可過劑，致發(fā)變端。除麻黃外，汪師治喘亦對癥用桑白皮、葶藶子、細(xì)辛、黃芩、虎杖、地龍、五味子、附子、熟地黃等，每能起重癥沉疴。

3.4 強(qiáng)調(diào)發(fā)時治標(biāo)，緩則治本 小兒哮喘是兒科常見病，證候較為頑固，易反復(fù)。故汪師強(qiáng)調(diào)，治療哮喘，發(fā)作期的控制固然重要，緩解期的治療亦不容輕視，本病應(yīng)重視緩解期的持續(xù)治療，以圖長期緩解，為此應(yīng)重視調(diào)理體質(zhì)，治未病、防發(fā)病。哮喘緩解期，以正虛為主，多見肺、脾、腎三臟氣陰陽虛損，兼之風(fēng)痰內(nèi)伏，臨床以肺脾氣虛證最多見，治療以補(bǔ)肺固表兼之消風(fēng)化痰，常選用玉屏風(fēng)散合桂枝龍骨牡蠣湯加減，常用炙黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、白芍、桂枝、煅龍骨、煅牡蠣、甘草等配伍消風(fēng)化痰之劑。汪師以上藥為主要成分自擬金屏湯，方中炙黃芪、白術(shù)、防風(fēng)比例常為3∶2∶1，用之調(diào)理患兒免疫功能，調(diào)動機(jī)體正氣，以御外風(fēng)、平內(nèi)風(fēng)，療效明顯，降低了患者哮喘的發(fā)作次數(shù)、程度。

[1]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[S].中華兒科雜志，2008，46(10)：745-753.

[2]汪受傳，虞堅(jiān)爾.全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材·中醫(yī)兒科學(xué)[M].9版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：91-97.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：60-66.

[4]汪受傳.汪受傳兒科學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：76-80.

[5]李翎玉，汪受傳.汪受傳教授分3期論治兒童哮喘[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015，30(4):1094-1095.

[6]袁雪晶，汪受傳.汪受傳教授從肺脾氣虛論治兒童哮喘緩解期經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，15(11):8-9.

(2016-05-24收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

The Clinical Experience of Professor Wang Shouchuan on Treating 134 Cases of Children Asthma

Dai Qigang, Tao Jialei, Jiang Mingchen, Wang Shouchuan

(1stClinicalMedicalColledgeofNanjingUniversityofChinesemedicine,Nanjing210023,China)

The author analyzed the effect and summarized the experience of Professor Wang Shouchuan on treating 134 cases of children asthma. The treatment was valid in all the cases. Professor Wang pointed that asthma must be treated through dispelling wind and removing phlegm, attacking evil and treating lung in attack stage, and was skilled in using classical prescriptions and liked to use ephedra to treat asthma with good effectiveness. Meantime professor Wang emphasized that children asthma should be treated on three stages based on syndrome differentiation, which includes attack stage, chronic delayed stage and remission stage. And asthma must be treated with removing heat from lung and relieving asthma to suppress the symptom in attack stage, and strengthening body resistance and eliminating evil in chronic delayed stage, and supplementing Qi, Yang, Yin of Lung, Spleen, Kidney to consolidate vital base.

@ Wang Shouchuan; Children asthma; Attack stage; Experience of famous doctor

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥人教發(fā)[2013]47號)

R272.6;R256.12

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.033