馬　潔,王　南，張四喜，宋燕青*

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·臨床藥學·

臨床藥師對二例糖尿病合并膿毒癥患者的藥學監(jiān)護

馬潔a,王南b，張四喜a，宋燕青a*

目的探討臨床藥師在糖尿病合并膿毒癥患者治療中的作用。方法臨床藥師參與2例糖尿病合并膿毒癥患者的治療，對抗感染藥物治療方案的制訂提出了具體意見，結(jié)合患者的實際情況以及當前治療方案的臨床療效，提出延長美羅培南輸注時間的建議；臨床藥師在查房過程中及時干預中藥注射劑的不合理用藥，并在益生菌制劑的選擇上提出了合理的建議。結(jié)果2例糖尿病合并膿毒癥患者的藥物治療有效，患者治愈出院。結(jié)論臨床藥師通過實施藥學監(jiān)護，協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化治療方案，減少了藥物不合理應用，提高了臨床藥物治療的有效性和安全性。

臨床藥師；糖尿??；膿毒癥；藥學監(jiān)護

0　引言

膿毒癥是指感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應、凝血反應之間相互作用，造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合征，多見于入侵病原菌數(shù)量大、毒力強而宿主全身抵抗力低下等情況[1]。糖尿病患者由于長期血糖代謝紊亂，并繼發(fā)蛋白質(zhì)脂肪代謝紊亂，常導致全身營養(yǎng)狀態(tài)不良，加之長期高血糖所形成的各種慢性并發(fā)癥，特別是血管及神經(jīng)病變，導致機體抵抗力下降，極易并發(fā)感染甚至膿毒癥。本文介紹臨床藥師對2例糖尿病合并膿毒癥患者的藥學監(jiān)護，為臨床合理用藥提供幫助。

1　病例報告

1.1病例1患者，女，63歲，因“發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、肌肉關(guān)節(jié)酸痛4 d”于2015年12月7日入院。既往病史：糖尿病病史5年，服用“阿卡波糖片0.5 g，po，qd”控制血糖，血糖控制水平不詳。入院查體：體溫37.0 ℃，脈搏82次/min，呼吸18次/min，血壓105/68 mmHg。輔助檢查：血沉(ESR)57 mm/h；空腹血糖：葡萄糖13.06 mmol/L；降鈣素原(PCT)154.00 ng/mL；血常規(guī)：白細胞(WBC)14.31×109/L，中性粒細胞百分比(NE%)0.95；尿液常規(guī)檢查：尿葡萄糖+++，尿白細胞計數(shù)129.50/μL，細菌計數(shù)247/μL；超敏C反應蛋白(血清)72.20 mg/L。肺CT提示：支氣管炎；右肺上葉、雙肺下葉炎性索條。入院診斷：①泌尿系感染；②雙肺肺炎；③2型糖尿病。

主要診療過程與藥學監(jiān)護：患者入院后給予抗感染(頭孢吡肟、喜炎平注射液)、抑酸(奧美拉唑)、降糖(胰島素注射液)及其他對癥支持治療。治療后患者一般狀態(tài)尚可，無明顯發(fā)熱。12月10日，患者體溫再次升高，最高達38.5 ℃。復查血常規(guī)：WBC 21.90×109/L，NE% 0.95。血培養(yǎng)結(jié)果回報：大腸埃希菌。補充臨床診斷：膿毒癥。將頭孢吡肟升級為美羅培南(1 g，q8h，ivgtt)抗感染。調(diào)整治療方案后，患者仍間斷出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.0 ℃。12月14日，醫(yī)生將美羅培南給藥方案調(diào)整為1.5 g，q8h，ivgtt。12月17日，患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達38.9 ℃。復查血常規(guī)：WBC 15.81×109/L，NE% 0.81。醫(yī)生將美羅培南給藥方案調(diào)整為2 g，q8h，ivgtt?；颊呷蚤g斷出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，病情未得到有效控制。12月21日，臨床藥師建議延長美羅培南滴注時間。醫(yī)生接受臨床藥師的建議，采用美羅培南2 g+50 mL 0.9%NaCl 3 h泵入?？垢腥局委煼桨刚{(diào)整后，患者再無發(fā)熱，一般狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，復查血常規(guī)示：WBC 6.45×109/L，NE% 0.52?；颊哂?2月25日治愈出院。

1.2病例2患者，男，54歲，因“發(fā)熱伴腹瀉10 d”于2015年12月10日入院。既往病史：間斷腹瀉20年余，自行口服“固腸止瀉丸”治療(具體劑量不詳)，病情控制尚可。入院查體：體溫35.5 ℃，脈搏75次/min，呼吸18次/min，血壓125/80 mmHg。一般狀態(tài)較差，皮膚黏膜可見黃染。輔助檢查：ESR 49 mm/h；急查隨機血糖20.94 mmol/L；血常規(guī)：WBC 4.78×109/L，NE% 0.80；肝功：AST 52.2 U/L，ALT 62.2 U/L；超敏C反應蛋白(血清)83.00 mg/L。入院診斷：發(fā)熱原因待查。

1.2.1主要診療過程患者入院后給予抗感染(頭孢吡肟)、抑酸(奧美拉唑)、保肝(舒肝寧注射液)及其他對癥支持治療。12月12日，血培養(yǎng)結(jié)果回報：大腸埃希菌，對頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南等抗菌藥物敏感。便涂片回報：查到真菌孢子?？崭寡牵浩咸烟?2.48 mmol/L。補充臨床診斷：膿毒癥；腸道真菌感染；糖尿病。醫(yī)生將頭孢吡肟升級為美羅培南(1 g，q8h，ivgtt)，聯(lián)合氟康唑膠囊(200 mg，po，qd)抗感染。調(diào)整治療方案后，患者仍間斷出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，體溫最高達38.5 ℃。12月15日，醫(yī)生將抗感染治療方案調(diào)整為美羅培南(1.5 g，q8h，ivgtt)聯(lián)合伏立康唑片(200 mg，po，bid)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 3.02×109/L，NE% 0.79；肝功：AST 27.6 U/L，ALT 31.3 U/L；超敏C反應蛋白(血清)46.6 mg/L。12月18日，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40.0 ℃?？紤]抗感染控制不理想，醫(yī)生將美羅培南給藥方案調(diào)整為2 g，q8h，ivgtt。

1.2.2藥師建議醫(yī)生調(diào)整美羅培南劑量后，患者仍間斷出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，病情未得到有效控制。12月21日，臨床藥師建議延長美羅培南滴注時間。醫(yī)生接受臨床藥師的建議，采用美羅培南2 g+50 mL 0.9% NaCl 3 h泵入?？垢腥局委煼桨刚{(diào)整后，患者一般狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)熱峰值較前降低，仍有腹瀉的癥狀。臨床藥師建議應用益生菌制劑調(diào)節(jié)腸道菌群。醫(yī)生接受建議，考慮使用布拉氏酵母菌制劑。臨床藥師提出該患者同時口服抗真菌藥物，不可與酵母菌制劑聯(lián)用，建議應用相對安全有效的腸道原籍菌酪酸梭菌制劑。醫(yī)生接受建議，應用酪酸梭菌活菌散(2袋，po，tid)，并結(jié)合碳酸氫鈉灌腸?；颊吒篂a癥狀較前好轉(zhuǎn)，體溫正常，于2016年1月2日治愈出院。

1.2.3藥師干預臨床藥師在查房過程中，發(fā)現(xiàn)舒肝寧注射液的輸液袋中混有6 U胰島素，當即提醒醫(yī)生中藥注射劑應單獨使用，不可與其他藥物混合配伍，否則容易導致沉淀、變色，進而增加發(fā)生不良反應的風險，影響疾病轉(zhuǎn)歸。醫(yī)生采納臨床藥師的建議，將胰島素改為皮下注射。

2　討論

2.1美羅培南給藥方案的調(diào)整臨床藥師在查房過程中發(fā)現(xiàn)，本文描述的2個病例有相似之處：患者均診斷有膿毒癥(血培養(yǎng)報告大腸埃希菌)和糖尿病，入院后在美羅培南逐漸加大劑量的抗感染治療方案下仍間斷出現(xiàn)高熱伴(或不伴)寒戰(zhàn)?？梢?，單純增加美羅培南的劑量對于糖尿病合并膿毒癥的患者來說，并不一定能達到令人滿意的治療效果，這可能與糖尿病患者并發(fā)急性并發(fā)癥時人體代謝紊亂加重，使其對感染的抵抗力顯著降低有關(guān)[2]。美羅培南是第二代碳青霉烯類抗菌藥物，具有耐酶、抗菌譜廣、抗菌作用強等優(yōu)點，目前主要用于治療各種重癥感染患者[3]。美羅培南為時間依賴性，t1/2較短，常以給藥間隔內(nèi)血藥濃度超過致病菌MIC的時間(fT>MIC)作為PK/PD參數(shù)[4]。美羅培南fT>MIC超過40%，可實現(xiàn)有效的殺菌效應[5]；超過60%～70%，可實現(xiàn)最大殺菌效應；而用于預防耐藥菌出現(xiàn)和重癥感染，fT>MIC則需要達到90%～100%[6]。為了增加fT>MIC，可采用增加給藥劑量，延長輸注時間[7]等措施。膿毒癥患者的病理生理變化可使抗菌藥物PK和PD發(fā)生重要改變，其中最重要的影響是Vd和CL，進而影響抗菌藥物的目標濃度和治療效果[8]。Roberts等[9]對腎功能正常的膿毒癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，延長輸注時間或連續(xù)輸注，可以提高對一些不敏感菌的CFR值。臨床藥師發(fā)揮自身專業(yè)特長，通過對國內(nèi)外文獻進行分析，結(jié)合患者的實際情況以及當前的抗感染治療方案的臨床療效，提出了美羅培南3 h泵入的建議，協(xié)助醫(yī)生優(yōu)化了抗感染治療方案，取得了較好的臨床療效。

2.2臨床藥師應深入臨床，促進臨床合理用藥對于具有特殊生理狀況(如糖尿病)或病情危重的患者，臨床藥師除了關(guān)注常規(guī)醫(yī)囑外，還應在查房的過程中關(guān)注潛在的藥物配伍禁忌和不良反應，以避免這些不良因素干擾治療方案的臨床療效。

在查房過程中臨床藥師發(fā)現(xiàn)，對于糖尿病患者來說，如果選擇葡萄糖作為注射劑的溶媒，醫(yī)生通常習慣在輸液袋中加入一定單位的胰島素來“抵消”葡萄糖對機體血糖的沖擊。但是這種配伍對于中藥注射劑來說并不合適?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》中規(guī)定：中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。中藥注射劑中所含大分子物質(zhì)具有抗原性，在與胰島素注射劑配伍時，相互作用后或在其代謝過程中，極有可能產(chǎn)生抗原性物質(zhì)，這些物質(zhì)與機體作用后可能引起過敏反應，嚴重者可危及生命[10]。臨床藥師在查房過程中及時指出這種潛在的配伍禁忌，降低了不良事件發(fā)生的風險。

益生菌是目前臨床使用最為廣泛的微生態(tài)制劑，可依據(jù)菌株來源和作用機制，分為原籍菌制劑、共生菌制劑和真菌制劑。原籍菌制劑所使用的菌株來源于人體腸道原籍菌群，服用后可以直接補充原籍菌，發(fā)揮作用，如雙歧桿菌、乳桿菌、酪酸梭菌、糞鏈球菌等[11]。在第2個病例中，對于益生菌的選擇問題，醫(yī)生最初忽視了布拉氏酵母菌與口服抗真菌藥物所具有的潛在藥物相互作用，而臨床藥師根據(jù)自身專業(yè)知識，對臨床不合理用藥及時進行了干預。2014年歐洲兒童急性胃腸炎治療指南[12]中不推薦在益生菌制劑中添加屎腸球菌(SF68菌株)，原因是在該菌株中發(fā)現(xiàn)了耐萬古霉素的質(zhì)粒。糖尿病合并膿毒癥的患者通常免疫力較低，臨床藥師出于安全用藥的考慮，建議選擇不添加條件致病菌的原籍菌制劑酪酸梭菌制劑，并取得了較好的臨床療效。

3　結(jié)語

臨床藥師通過參與2例糖尿病合并膿毒癥患者的治療過程，利用藥學專業(yè)知識協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化給藥方案、在臨床實施用藥干預和指導，提高了臨床治療效果和藥物治療的安全性、有效性。

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Pharmaceutical care for two patients with diabetic sepsis by clinical pharmacists

MA Jiea,WANG Nanb,ZHANG Si-xia,SONG Yan-qinga*

(a.Department of Pharmacy,b.Department of Hand Surgery,the First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)

ObjectiveTo investigate the role of clinical pharmacists during treatment for a patient with diabetic sepsis.MethodsClinical pharmacists participated in treatment process for two patients with diabetic sepsis,and provided suggestions for the anti-infective drug treatment made by the doctors.Clinical pharmacists gave a suggestion of extending infusion time of meropenem according to the actural situation of patients and clinical efficacy of the present therapeutic schedule,interposed the unreasonable prescription of Chinese medicine injection,and gave a reasonable suggestion of selecting probiotics.ResultsThe medication treatments for two patients with diabetic sepsis were effective,and the patients recovered and were discharged.ConclusionThrough the implementation of pharmaceutical care,clinical pharmacists can assist physicians in optimizing treatment regimen and reducing unreasonable application of drugs,which improves the effectiveness and safety of clinical pharmaceutical therapy.

Clinical pharmacists;Diabetes mellitus;Sepsis;Pharmaceutical care

2016-02-01

吉林大學第一醫(yī)院a.藥學部，b.手足外科，長春130021

10.14053/j.cnki.ppcr.201609029