曹凱

長期護(hù)理險(xiǎn)，一直被業(yè)內(nèi)人士期待納入現(xiàn)行社會保險(xiǎn)體系，成為養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等之外的“第六險(xiǎn)種”。不過，財(cái)政部部長樓繼偉3月7日在全國“兩會”期間正式回應(yīng)，暫時(shí)還沒有考慮增加長期護(hù)理險(xiǎn)，“十三五”將“研究怎么來做”。

2010年第六次人口普查顯示，中國60歲以上老人已經(jīng)超過1.78億，占全國總?cè)丝诘?3.26%，比第五次人口普查數(shù)據(jù)上升了2.93個(gè)百分點(diǎn)。

2011年，中國老齡科學(xué)研究中心的調(diào)查顯示：截至2010年末，中國失能老人的數(shù)量達(dá)到3300萬人，占老年人口的19%左右；其中，1080萬老人是需要護(hù)理的完全失能老人，占全國老年人口的6.23%。

對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授荊濤的一項(xiàng)研究顯示，80歲以上的高齡老人是護(hù)理和照料需求最高的人群，平均每年需要護(hù)理189.2天。

未來老年醫(yī)療護(hù)理和日常照料的人力、經(jīng)濟(jì)支出將會不斷增加。盡管中央政策未定，但部分地區(qū)已展開探索，可為未來全國政策的出臺提供借鑒。

為什么需要護(hù)理險(xiǎn)？

隨著老齡化逼近，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)興起，突出表現(xiàn)之一就是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的床位大增。

2007年到2014年的七年間，由于市場追捧，中國養(yǎng)老床位增長翻了一番。

看似紅火的背后，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈卻并不完整。山東濟(jì)寧市兗州區(qū)中醫(yī)院托管當(dāng)?shù)卣d辦的福利中心，派遣部分醫(yī)生進(jìn)駐、聘請護(hù)工經(jīng)營。入住這家福利中心的老人生活照料費(fèi)自理，一旦生病可直接入院治療。院長孔慶民介紹，照料護(hù)理費(fèi)用根據(jù)老人失能程度確定，最便宜一檔生活護(hù)理每月1350元，生活完全不能自理的老人，收費(fèi)3900元左右。

目前，福利中心入住100多位老人，基本上都是失能、半失能老人?？讘c民介紹，盡管入住老人逐年增加，營收狀況正在轉(zhuǎn)好，但福利中心的床位入住率在50%左右，2015年依然虧損100多萬元左右。

北京上海等大城市的經(jīng)濟(jì)條件更好，消費(fèi)水平更高，孔慶民一度以為京滬養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率更高。實(shí)際上，中國社科院公共政策研究中心副主任王震的調(diào)查顯示，北京朝陽區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)空床率在40%左右。

王震和孔慶民給出的數(shù)字與民政部門的統(tǒng)計(jì)基本相當(dāng)。2014年全國養(yǎng)老床位將近600萬張，年末收留撫養(yǎng)老年人318.4萬人。而且，以2014年水平來看，床位增長17.0%，但收留老人增長僅為4.2%。

因?yàn)榭沾猜侍?，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多只能保本微利運(yùn)行。目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住的老人以30后、40后為主，消費(fèi)觀念謹(jǐn)慎，這一年齡段的老人往往子女較多，家庭養(yǎng)老仍占主流。

孔慶民介紹，承擔(dān)1350元護(hù)理費(fèi)用的老人，收入水平約在3000元上下，對他所在的縣城來說，能達(dá)到這個(gè)收入層次的老人并不多。

一方是養(yǎng)老護(hù)理需求得不到滿足，另一方面是提供這類服務(wù)的機(jī)構(gòu)長期“吃不飽肚子”。長期護(hù)理保險(xiǎn)被業(yè)內(nèi)人士視為化解這一對矛盾的關(guān)鍵點(diǎn)。

青島試點(diǎn)先行

青島是國內(nèi)較早探索長期護(hù)理險(xiǎn)的城市之一。截至2012年底，青島全市60歲及以上戶籍人口138萬人，占全部戶籍人口的18.03%，大大高于全國平均水平。

80歲的青島市民孫秀英患有多種疾病，包括缺血性腦病、墜積性肺炎、肺衰塞、缺血性心臟病。2011年3月至8月，孫秀英先后在青島多家醫(yī)院治療，花費(fèi)46萬余元，其中自付部分將近15萬元。

盡管老人病情漸趨穩(wěn)定，但需要切開氣管并長期進(jìn)行輔助呼吸。這意味著她已喪失自理能力，需要專人進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理。孫秀英的兩個(gè)女兒一個(gè)在國外、一個(gè)工作繁忙。一些跟孫秀英情況差不多的老人，過去一直離不了醫(yī)院，持續(xù)接受專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理，就是所謂“壓床”。在按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式下，這意味著老人及其家庭要付出高額的費(fèi)用。

2012年7月，青島探索建立“長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)”，幫助半失能、失能老人支付部分護(hù)理費(fèi)用。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)基金只能用來看病，不能用來做補(bǔ)償老人的長期生活護(hù)理。希望提高參保人保障水平的青島市政府，打了一個(gè)擦邊球，將新的服務(wù)稱之為“長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)”。

孫秀英享受了這一保險(xiǎn)，并入住醫(yī)院特殊的“專護(hù)病房”，每天的護(hù)理費(fèi)用定額包干。老人子女另付部分生活護(hù)理費(fèi)，每年約1.8萬元。

青島的長期護(hù)理險(xiǎn)每年合計(jì)籌資約3億元，資金來源有三：第一，從基本醫(yī)保參保人的個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)0.2個(gè)百分點(diǎn)，每年約1.4億元；第二，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中配套劃撥1.4億元；第三，福彩公益金每年劃撥2000萬元。另外，青島市政府是一次性從福彩公益金中劃撥8000萬元，作為長期護(hù)理保險(xiǎn)的啟動資金。

青島市政府籌集到資金，再向有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)購買老年護(hù)理服務(wù)。該市擁有29家具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、9家二級三級定點(diǎn)醫(yī)院、244家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?；踞t(yī)保參保人可以享受長期護(hù)理服務(wù)，但是必須經(jīng)評估達(dá)到失能、半失能的標(biāo)準(zhǔn)。

這些機(jī)構(gòu)在青島主要提供三種類型的服務(wù)：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的“老護(hù)”；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支撐的居家護(hù)理服務(wù)，即所謂“家護(hù)”；二級、三級定點(diǎn)醫(yī)院提供的醫(yī)療“專護(hù)”。

在費(fèi)用結(jié)算上，“老護(hù)”和“家護(hù)”的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)相同，按照每床每日60元的定額費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，其中護(hù)理保險(xiǎn)基金支付96%，個(gè)人負(fù)擔(dān)4%。二級、三級醫(yī)院的“專護(hù)”費(fèi)用，分別按照每床日總費(fèi)用170元、200元的標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算，護(hù)理保險(xiǎn)基金支付90%，個(gè)人10%。

中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因?yàn)椴捎枚~包干支付方式，青島市長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)主動使用更為廉價(jià)的藥物，從而控制成本和費(fèi)用，突破了基本醫(yī)保一直難以突破的控費(fèi)難題。

一些業(yè)內(nèi)人士指出，由于青島市社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分屬于民營，在承擔(dān)公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療之外，再增加一塊新的業(yè)務(wù)和收入來源，主動性非常高。這是青島市的長期護(hù)理險(xiǎn)能夠順利推行的一個(gè)重要原因。

實(shí)行四年以來，青島長期護(hù)理險(xiǎn)逐漸引起政策制定者和養(yǎng)老投資者注意。此后，上海、南通、長春、營口、北京等多地跟進(jìn)，希望建立支持失能半失能老人護(hù)理保障的制度。

投資者則希望借助政府在老年護(hù)理上的制度安排來撬動更大的市場蛋糕?？讘c民認(rèn)為，50后、60后為代表的新一代老年人，人群基數(shù)大，收入水平會更高，消費(fèi)觀念也會不一樣，子女?dāng)?shù)目更遠(yuǎn)比上一代要少，養(yǎng)老服務(wù)市場會有新的變化。

哪種模式更好？

3月出臺的“十三五”規(guī)劃，先后兩處提出，“探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”；“全面建立針對經(jīng)濟(jì)困難高齡、失能老年人的補(bǔ)貼制度”。

人社部門對于長期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)非常積極。黑龍江省齊齊哈爾市醫(yī)療保險(xiǎn)局2016年2月底透露，該市“正式成為全國首批10個(gè)開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市之一”。目前，青島、南通、長春等地建立的長期護(hù)理險(xiǎn)，都或多或少依托于醫(yī)療保險(xiǎn)，從醫(yī)保中籌集資金。

民政部門也在采取行動。過去，民政部門在養(yǎng)老服務(wù)方面有一定基礎(chǔ)，在全國范圍內(nèi)建立起大量養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，甚至也有一批醫(yī)療機(jī)構(gòu)。北京的民政部門還曾給高齡老年人發(fā)放過一部分經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，補(bǔ)貼老人購買人身意外險(xiǎn)。

2015年，民政部門下屬的中國社會工作聯(lián)合會嘗試聯(lián)合保險(xiǎn)公司，建立“完全失能老人長期照護(hù)保險(xiǎn)”。

去年，北京海淀區(qū)民政局透露，將聯(lián)合中國人壽推出“政策性長期護(hù)理險(xiǎn)”，應(yīng)對老齡化形勢。海淀區(qū)60歲以上老人有45萬人，占常住人口的19%。這45萬老人中，大約20%失能、半失能。在北京，照料一位重度失能老人的護(hù)工月護(hù)理費(fèi)用至少在7000元左右；70%的退休老人每個(gè)月養(yǎng)老金僅在3000元左右。

這一險(xiǎn)種針對的人群主要有兩類：一部分是北京市海淀區(qū)18周歲以上的居民，保費(fèi)約為每人每月300元，政府補(bǔ)貼部分費(fèi)用，最少繳費(fèi)15年，滿65歲后出現(xiàn)失能就可以得到護(hù)理服務(wù)。另一部分是已年滿65歲的重度失能老人，繳納一定的保費(fèi)立刻就能得到每月價(jià)值1500元-2000元的日常生活服務(wù)和專業(yè)護(hù)理服務(wù)。

青島長期護(hù)理險(xiǎn)依托于基本醫(yī)保，而北京海淀區(qū)希望引入商業(yè)保險(xiǎn)，籌資模式大相徑庭。就國際經(jīng)驗(yàn)來看，長期護(hù)理險(xiǎn)也確實(shí)分為兩種不同模式。

第一種，德國日本為代表的社會保險(xiǎn)模式，屬于強(qiáng)制保險(xiǎn)，政府、企業(yè)、個(gè)人聯(lián)合繳費(fèi)，向社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保。得益于社會保險(xiǎn)支持，日本長期護(hù)理險(xiǎn)甚至支持老人進(jìn)行“居家養(yǎng)老設(shè)施改造”。在保險(xiǎn)支撐下，日本的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展完備，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、日間照料中心、護(hù)理評級機(jī)構(gòu)、專業(yè)人才皆俱。

第二種，以美國為代表的商業(yè)保險(xiǎn)模式，個(gè)人自主向保險(xiǎn)公司投保，越來越多雇主開始為員工購買這一險(xiǎn)種。因?yàn)槊绹酿B(yǎng)老和醫(yī)療保障層次較高，再輔以社會救助、家庭互濟(jì)等形式，即可解決護(hù)理問題，所以長期護(hù)理險(xiǎn)的覆蓋面始終并不大。

長期護(hù)理險(xiǎn)如果設(shè)定為社會保險(xiǎn)，需要從醫(yī)療保險(xiǎn)中劃撥資金，部分醫(yī)保結(jié)余不足的地區(qū)壓力比較大；提高醫(yī)保費(fèi)率又明顯與當(dāng)前降費(fèi)率的基調(diào)不符。

就此看來，將長期護(hù)理險(xiǎn)設(shè)置為商業(yè)保險(xiǎn)模式，再由養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭互濟(jì)作為補(bǔ)償，或許是更好的選擇。

問題在于，中國雖然已有一些保險(xiǎn)企業(yè)開始試水長期護(hù)理險(xiǎn)，但由于缺少護(hù)理險(xiǎn)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)對這類險(xiǎn)種投入較大收益不高，而且產(chǎn)品設(shè)計(jì)也多注重收益和回報(bào)，對于老人失能后的健康問題并未給出詳細(xì)賠付條款，難以實(shí)現(xiàn)其保障功能。