吳秋娟　吳媛

[摘要] 癌痛是造成癌癥晚期患者主要痛苦的原因之一，對患者的抗癌治療和生存質(zhì)量起著非常重要的影響。本文對廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院腫瘤科建立和實施癌痛規(guī)范化治療示范病房的癌痛護理工作進行了詳細介紹，在創(chuàng)建過程中重視醫(yī)護人員的培訓(xùn)和制訂編寫相關(guān)規(guī)章制度，嚴(yán)格按照“疼痛評估-實施鎮(zhèn)痛-健康教育-觀察記錄-隨訪”的流程進行實施。建立癌痛規(guī)范化治療示范病房后，規(guī)范了護士對疼痛處理的流程，提升了護理人員正確處理疼痛的能力，有效促進了患者的治療和康復(fù)，提高了患者的滿意度，為我院無痛病房的全面實施起到了很好的示范帶頭作用。

[關(guān)鍵詞] 癌痛；規(guī)范化治療；示范病房；護理

[中圖分類號] R197.323 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0133-04

[Abstract] Cancer pain is one of the major pain in patients with advanced cancer，which seriously affect the patient′s quality of life and anticancer therapy.The establishment of demonstration ward of the standardized treatment of cancer pain and implementation of cancer pain nursing work in department of oncology of the Fifth Hospital affiliated to Guangzhou Medical University were introduced detailly in this paper.Nurse training and the relevant regulations creating were attacted importance in the process，and the process accordance with the pain assessment，implementation of analgesia，health education，observation records and follow-up was strictly implemented.After establishing demonstration ward of the standardized treatment of cancer pain，the process of nurses treating the cancer pain was regulated，the ability of the nursing staffs to deal with cancer pain was enhanced，the treatment and rehabilitation of patients was effectively promoted，and the patient satisfaction was improved.This work played a good exemplary role for the full implementation of painless ward in our hospital.

[Key words] Cancer pain；Standardized treatment；Demonstration ward；Nursing

癌性疼痛（簡稱癌痛）一般是指由腫瘤直接或間接引起的疼痛，是造成癌癥晚期患者主要痛苦的原因之一，對患者的抗癌治療和生存質(zhì)量起著非常重要的影響。當(dāng)腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)、神經(jīng)干、神經(jīng)根或神經(jīng)叢，侵犯骨骼或骨膜、五臟六腑、大腦和脊髓，侵犯或堵塞脈管系統(tǒng)，引起局部炎癥、潰瘍甚至壞死等情況下均可導(dǎo)致最痛苦和難以忍受的疼痛[1-2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全世界每天至少有550萬癌癥患者遭受疼痛的折磨，50%的中期癌癥患者伴有疼痛，晚期癌癥患者中70%～90%會經(jīng)歷疼痛，其中30%～45%為嚴(yán)重疼痛[3-4]。據(jù)WHO最新報告，2012年全球有1400萬例癌癥病例，預(yù)計到2030年這一數(shù)字將達到2200萬，新發(fā)病率數(shù)字將增加70%，而我國每年新發(fā)癌癥病例約337萬，死亡約211萬，因此，非常有必要開展癌痛的治療[5-6]。為進一步加強我國腫瘤規(guī)范化診療管理，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高癌痛規(guī)范化治療水平，提高腫瘤患者生存質(zhì)量，原衛(wèi)生部辦公廳于2011年在全國范圍內(nèi)啟動了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動[7]。2012年中日友好醫(yī)院疼痛科、廣東省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科、中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科等67家單位成為第一批癌痛規(guī)范化治療示范病房，起到了重要的技術(shù)輻射和帶動作用。目前，各省市均已制訂了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動方案，大大提升了癌痛規(guī)范化診療水平，提高了腫瘤患者的生存質(zhì)量[8-9]。

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院（原廣州港灣醫(yī)院，簡稱我院）始創(chuàng)于1957年，是黃埔區(qū)建院最早、規(guī)模最大的綜合性醫(yī)院和愛嬰醫(yī)院，經(jīng)廣州市政府批準(zhǔn)，2007年由企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)制移交廣州醫(yī)科大學(xué)管理，是廣州醫(yī)科大學(xué)八家直屬醫(yī)院之一（市屬事業(yè)單位），2013年由二級醫(yī)院升格為三級綜合醫(yī)院。目前，我院正努力打造廣州東部第一家大型綜合三級甲等醫(yī)院，發(fā)展勢頭非常強勁。在這種良好的環(huán)境下，為了提升護理人員的癌痛管理水平，使癌痛患者得到有效的治療和滿意的疼痛控制，我科于2013年8月開始創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房活動，并于2015年4月通過驗收。本文對癌痛無痛示范病房的建立流程及實施過程中的癌痛護理工作進行了總結(jié)介紹。

1 科室資料

我院腫瘤科屬于廣州東部地區(qū)腫瘤診療、科研和教學(xué)基地，是一家集腫瘤生物治療與分子靶向治療、化療、微創(chuàng)、中西醫(yī)結(jié)合為一體的腫瘤多學(xué)科綜合治療專科。我科具有護士16名；平均護齡4.8年；本科學(xué)歷6名，大專10名；主管護師2名，護師3名，護士11名。病房具有床位48張。

2 無痛病房創(chuàng)建流程

我科于2013年8月開始創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房活動，按照“癌痛規(guī)范化治療示范病房評審標(biāo)準(zhǔn)”，我科成立了以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、疼痛醫(yī)生、護士長和疼痛護士組成的疼痛治療小組，進行步步為營式創(chuàng)建工作。

2.1 疼痛護士進修

本著以一帶多的原則，我科首先派一名疼痛護士到中山大學(xué)腫瘤防治中心進行為期3個月的全日制進修學(xué)習(xí)。進修過程中，通過各科室的輪流學(xué)習(xí)和專題學(xué)習(xí)，重點掌握癌痛一般知識、癌痛評估方法、患者與家屬的健康宣教、非藥物鎮(zhèn)痛方法和心理療法、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的觀察與護理、術(shù)后疼痛護理、癌痛管理、護理管理、臨床疼痛管理、無痛病房的運行與實踐等內(nèi)容。

2.2 人員培訓(xùn)與考核

在疼痛護士進修完成后，根據(jù)原衛(wèi)生部《癌痛規(guī)范化治療示范病房審核標(biāo)準(zhǔn)》要求，由疼痛護士配合護士長和科主任針對不同層次護理人員能力及需求的不同，制訂詳細的培訓(xùn)方案，對本科室護士進行全程的理論培訓(xùn)、實踐和考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房的基本要求和流程、患者與家屬的健康宣教、癌痛對患者生活質(zhì)量影響的評估、癌痛的基本知識及癌痛的評估方法、各種止痛藥的作用與副作用、阿片類藥品中毒的解救方法、疼痛的護理干預(yù)、WHO三階梯止痛原則以及各種麻醉藥管理條例法規(guī)等。

科室每周由疼痛護士組織1次疼痛護理技能的操作示范或疼痛知識的小講課，每兩周組織1次癌痛患者與家屬的健康宣教，科室主任不定期邀請省內(nèi)疼痛護理專家進行專題知識講座，提供癌痛治療和護理的?？茣屪o士學(xué)習(xí)。為了保證培訓(xùn)質(zhì)量，科室對全程培訓(xùn)進行嚴(yán)格的考核，考核項目包括培訓(xùn)學(xué)習(xí)考核成績、主動評估疼痛情況、疼痛干預(yù)措施的執(zhí)行情況、疼痛記錄表格的書寫質(zhì)量、患者對管床護士的滿意度。護士長督促檢查工作流程執(zhí)行情況并每月考核1次，對存在的問題進行匯總分析，并提出有效的整改措施，綜合評估護士的疼痛護理能力和護理工作水平。

2.3 規(guī)章制度的制訂

健全的規(guī)章制度可以保證規(guī)范治療水平和促進無痛病房的正常開展。本院按照《癌癥疼痛診療規(guī)范》和《癌痛診療規(guī)范及示范病房評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求[10-11]，同時結(jié)合中山大學(xué)腫瘤防治中心無痛病房的管理經(jīng)驗和本院的實際情況，制訂了健全的無痛病房各項規(guī)章制度和無痛病房工作程序，主要內(nèi)容如下：①制訂癌痛護理規(guī)程，包括護士的癌痛管理繼續(xù)教育規(guī)定，護士對癌癥患者疼痛進行評估的標(biāo)準(zhǔn)，體溫單、疼痛護理單、護理病情記錄單等的記錄規(guī)范等；②制訂本科室癌痛患者護理流程；③制訂嚴(yán)格的癌痛患者及家屬宣教制度；④制訂癌痛患者隨訪制度；⑤匯編制作癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)手冊。

3 無痛病房的實施

癌痛無痛示范病房正式成立后，嚴(yán)格按照“疼痛評估-實施鎮(zhèn)痛-健康教育-觀察記錄-隨訪”的流程進行運行。

3.1 疼痛評估

本科室對新入院、疼痛治療過程中、報告疼痛和再次發(fā)生疼痛的患者，均嚴(yán)格按照規(guī)范使用護理評估單、主訴疼痛程度分級量表、面部表情疼痛評分表和0～10數(shù)字評分表進行“常規(guī)、持續(xù)、系統(tǒng)、量化和動態(tài)”的疼痛評估。對患者進行第一次疼痛評估時，責(zé)任護士必須采用護理評估單對患者進行全面評估，詳細記錄患者的姓名、性別、年齡、文化背景、過敏史、不良反應(yīng)、病情、用藥史、疼痛部位、疼痛經(jīng)歷、疼痛的表達方式、疼痛治療的需求及顧慮等，并采用數(shù)字評分表和主訴疼痛程度分級量表進行初步的疼痛評估，制訂并落實疼痛評估的方法與頻率，規(guī)范該患者疼痛的問詢形式，建立個性化的疼痛評估護理檔案。評估時，應(yīng)注意以患者的主訴作為疼痛強度評定的重要依據(jù)，家屬的意見僅供參考。疼痛評估完后，責(zé)任護士需要盡快在護士站的患者一覽表、床頭貼上綠色疼痛標(biāo)識，提醒全體醫(yī)護人員注意對該患者在疼痛干預(yù)后15～30 min再次評估。如果患者疼痛評分≥4分，則至少每30分鐘評估1次；當(dāng)疼痛評分≤3分時，4～8 h評估1次。

在無痛病房的實施過程中，患者的健康教育應(yīng)貫穿于整個護理過程。①應(yīng)對新入院患者進行詳盡、耐心的疼痛護理宣教，告知家屬及患者疼痛是可以通過藥物控制和緩解的，患者應(yīng)主動向醫(yī)務(wù)人員及時報告自己的疼痛，不必要自己忍受疼痛[12-13]。②正確指引患者和家屬使用疼痛評估工具對疼痛程度及性質(zhì)進行自我評估，醫(yī)護人員應(yīng)與患者確定目前的合理疼痛分值及預(yù)期可控目標(biāo)。③應(yīng)告知患者及家屬規(guī)范合理地使用阿片類藥物能有效控制疼痛，該類藥物成癮的概率很小。④如果患者感覺疼痛分值≥4分時，應(yīng)馬上報告醫(yī)生和護士，以便及時得到疼痛治療。

3.2 實施鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)痛措施一般包括非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛兩種。藥物鎮(zhèn)痛時應(yīng)遵循“三級止痛階梯”原則，根據(jù)輕、中、重三種不同程度的疼痛，依次單獨或聯(lián)合使用水楊酸類藥物（一階梯）、弱阿片類藥物（二階梯）、強阿片類藥物（三階梯），并配合其他輔助藥物來控制癌痛[14-15]。實施藥物鎮(zhèn)痛時，護士應(yīng)認真核對患者的信息、醫(yī)囑、止痛藥物、用藥方式（口服給藥、肌內(nèi)注射、靜脈注射、硬膜外注射等）和劑量等信息；如對藥物、劑量及給藥間隔時間有疑問，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通并重新核實；最后囑咐患者只有按時正確給藥才能起到有效的鎮(zhèn)痛作用。非藥物鎮(zhèn)痛是藥物鎮(zhèn)痛的補充手段，本科室主要采用物理治療法和心理支持法。物理治療時應(yīng)注意觀察患者臥床時受壓迫部位的血液循環(huán)情況，盡量使患者處于舒適及保護性體位，并定時協(xié)助其轉(zhuǎn)換其他體位，并采用針灸、理療、冷敷、熱敷、按摩等輔助手段最大程度地緩解患者疼痛。心理支持主要是向患者耐心解釋病情并安慰患者，鼓勵家屬協(xié)助疼痛治療，進行恰當(dāng)?shù)膿嵊|，使患者心情放松，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，播放患者喜歡的音樂，日?；顒又卸嗯惆榛颊叩萚16]。

在藥物鎮(zhèn)痛階段，患者教育同樣重要。需要告知家屬和患者鎮(zhèn)痛藥物要按時、按量使用才能取得最佳止痛效果，不可擅自停藥，更不可擅自更改用藥劑量及頻次；告訴患者使用阿片類藥物有可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)及時報告護理人員；告知患者如有同時服用其他藥物，需要告知醫(yī)生，并在醫(yī)生指導(dǎo)下進行鎮(zhèn)痛藥物的調(diào)整。

3.3 觀察記錄疼痛評估結(jié)果

護理人員應(yīng)實時動態(tài)觀察跟蹤患者的疼痛情況，對藥物鎮(zhèn)痛及非藥物鎮(zhèn)痛措施的作用效果和不良反應(yīng)進行評估；如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并組織人員協(xié)助處理，通過護理評估單對鎮(zhèn)痛效果和疼痛狀況進行記錄。值得注意的是，必須保證醫(yī)生和護士的評估工具和數(shù)據(jù)記錄保持一致。

3.4 定期隨訪

針對接受癌痛規(guī)范化治療的患者，科室均制訂個性化的疼痛護理檔案，建立合理的電話隨訪制度，由疼痛護士或主管護士負責(zé)對中、重度疼痛患者以及出院后仍服用鎮(zhèn)痛藥物特別是阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者進行每周1次的隨訪[17]。首次隨訪必須在出院后1周內(nèi)完成。隨訪內(nèi)容包括目前的疼痛評分、疼痛部位、止痛藥物使用情況、止痛藥物不良反應(yīng)、對疼痛控制的滿意度，同時咨詢患者的飲食情況、睡眠情況和是否存在不良反應(yīng)、使用鎮(zhèn)痛藥物的疑問及顧慮、鎮(zhèn)痛效果是否滿意及對隨訪和鎮(zhèn)痛的建議，解答患者的各類疑問。對患者的定期隨訪既保持了疼痛護理的持續(xù)性，又提高了患者的生活質(zhì)量和滿意度。

4 體會

疼痛作為腫瘤患者最主要的癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和抗癌治療。無痛病房的建立使得患者能夠及時得到規(guī)范合理的治療，可以增進其舒適感，進而提高生活質(zhì)量，最大程度地體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷。癌痛護理工作是腫瘤科工作的重要組成部分，在開展癌痛規(guī)范化治療示范病房的過程中，護士基本掌握了疼痛的相關(guān)知識，規(guī)范了護士對疼痛處理的流程，提升了護理人員正確處理疼痛的能力。同時，患者從入院開始就可以從護士的疼痛宣教中了解疼痛控制的重要性，能夠自覺接受疼痛護理并協(xié)助進行疼痛評估，這為患者的康復(fù)和治療提供了有力的支持，大大提高了患者的生活質(zhì)量和滿意度。

在建立癌痛規(guī)范化治療示范病房的過程中，疼痛護士的進修起到了非常重要的作用，通過全日制的進修，全面掌握了癌痛的基本知識、癌痛的護理及鎮(zhèn)痛方法以及無痛病房的運行機制，從而促進了我科癌痛規(guī)范化治療示范病房的順利建立和實施。我科無痛病房的成功建立，在我院起到了示范帶頭作用，為后面其他科室開展無痛病房提供了有效的支撐，因而開展癌痛規(guī)范化治療示范病房對提升醫(yī)院的總體水平具有重要的戰(zhàn)略意義。

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（收稿日期：2015-11-12 本文編輯：祁海文）