王玲

[摘要] 目的 探討高齡老年患者采用超聲引導(dǎo)下塞丁格（Seldinger）置入PICC的效果。 方法 對(duì)100例高齡老年患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組行傳統(tǒng)置管方法，觀察組采用超聲引導(dǎo)下Seldinger置入方法，觀察兩組患者一次穿刺成功率、一次置管成功率、術(shù)后穿刺點(diǎn)出血率、2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率、置管留置時(shí)間、患者置管后的滿(mǎn)意度比較。 結(jié)果 觀察組患者一次穿刺成功率、一次置管成功率均高于對(duì)照組；術(shù)后穿刺點(diǎn)出血率、2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率均低于對(duì)照組；患者置管后的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），平均留置時(shí)間觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下的Seldinger技術(shù)置入PICC成功率高，并發(fā)癥少，留置時(shí)間長(zhǎng)，安全性好，患者滿(mǎn)意度高，是高齡老年患者首選的穿刺方法。

[關(guān)鍵詞] 高齡老年患者；超聲引導(dǎo)Seldinger技術(shù)；PICC置管；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R592 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（c）-0158-03

[Abstract] Objective To explore the advantages of using ultrasonic guided Seldinger insert PICC for elderly patients. Methods 100 elderly patients were randomly divided into observation group and control group，and each group was 50 cases.Patients in control group were used traditional catheter method，and patients in observation group were used ultrasonic guided plug Seldinger.Success rate of once puncture， success rate of once catheter，postoperative punctured hemorrhage rate，incidence rate of phlebitis within 2 weeks，catheter indwelling time and patients′ satisfaction after catheter in two groups were observed. Results Success rate of once puncture and success rate of once catheter in observation group were higher than that of control group；postoperative punctured hemorrhage rate and incidence rate of phlebitis within 2 weeks were lower than that of control group； patients′ satisfaction after catheter was higher than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.Average catheter indwelling time in observation group was longer than that of control group. Conclusion Ultrasonic guided Seldinger technology for inserting PICC with high success rate，less complications，long indwelling time，good safety and high satisfaction.It is a preferred puncture method for elderly patients.

[Key words] Elderly patients；Ultrasonic guided Seldinger technology；PICC catheter；Complications

本科患者特點(diǎn)為高齡老年，多病共存，營(yíng)養(yǎng)不良，需長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，而老年患者血管彈性差，管壁硬化、脆性增加、管腔狹窄，且由于皮下脂肪的減少，皮下組織疏松血管易滾動(dòng)，不易固定，造成靜脈穿刺困難，置管不易保留，因此，本科近年來(lái)開(kāi)展了經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）技術(shù)，而對(duì)于肘部血管條件差的高齡老年患者，選取本科2012年10月～2014年10月采用經(jīng)超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)置入PICC，在高齡老年患者的治療中取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2012年10月～2014年10月因長(zhǎng)期輸液和靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療需行PICC置管的患者100例，男85例，女15例，年齡80～95歲，平均（84.73±3.24）歲，其主要疾病為腦血管疾病11例，呼吸系統(tǒng)疾病50例，腫瘤16例，心血管系統(tǒng)疾病18例，消化系統(tǒng)疾病5例。將患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各50例，兩組在年齡、性別、病種、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 材料

超聲引導(dǎo)系統(tǒng)（PICC置管專(zhuān)用血管超聲儀）（美國(guó)Bard公司），Seldinger穿刺套件（21G穿刺針、35 cm直型導(dǎo)絲、擴(kuò)皮刀、置管鞘）（美國(guó)Bard公司），導(dǎo)針器套件（導(dǎo)針器、無(wú)菌探頭保護(hù)套、無(wú)菌耦合劑），4F三項(xiàng)瓣膜式導(dǎo)管（美國(guó)Bard公司）。

1.3 操作方法

1.3.1 穿刺前準(zhǔn)備 充分評(píng)估患者符合置管適應(yīng)癥，由主管醫(yī)師與患者及家屬溝通，取得配合，簽知情同意書(shū)。由取得PICC專(zhuān)科認(rèn)證的護(hù)士進(jìn)行置管。

1.3.2 置管方法 ①對(duì)照組置管方法：常規(guī)穿刺點(diǎn)位于肘窩下二橫指處，首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最次頭靜脈[1]。選擇合適的血管后，消毒皮膚，穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用14G針穿刺，見(jiàn)回血通暢撤針芯，固定插管鞘送導(dǎo)管，到預(yù)定長(zhǎng)度后，撤導(dǎo)絲及插管鞘，修剪多余外導(dǎo)管，安裝接頭，透明貼膜固定，行常規(guī)的X線(xiàn)檢查確定導(dǎo)管尖端位置。②觀察組置管方法：首先用超聲機(jī)查看患者上肢靜脈情況，優(yōu)選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈，超聲探查選擇血管粗直，遠(yuǎn)離動(dòng)脈，并能探查血管直徑和皮下深度，確定穿刺位置后用甲紫或記號(hào)筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)和穿刺方向[2]，測(cè)量送管長(zhǎng)度，常規(guī)消毒皮膚，穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌大單，超聲探頭涂抹導(dǎo)電膏用無(wú)菌套包裹。在穿刺點(diǎn)上10 cm扎止血帶，將探頭上安裝導(dǎo)針座及導(dǎo)針（21G），再次探查血管，在超聲引導(dǎo)下可直視血管，沿穿刺點(diǎn)進(jìn)針，可清楚看到穿刺針進(jìn)入血管，見(jiàn)回血然后送入導(dǎo)絲，通過(guò)導(dǎo)絲送入待擴(kuò)張的置管鞘，撤出導(dǎo)絲，送入導(dǎo)管。其它操作同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者一次穿刺成功率、一次置管成功率、術(shù)后穿刺點(diǎn)出血率、2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率、置管留置時(shí)間及置管后患者滿(mǎn)意度的比較。置管后患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)根據(jù)護(hù)理中常見(jiàn)問(wèn)題調(diào)查，護(hù)士對(duì)兩種置管方法的患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查：①穿刺導(dǎo)管時(shí)疼痛程度（采用疼痛量表，無(wú)疼痛和輕微疼痛為滿(mǎn)意，疼痛明顯和劇烈疼痛為不滿(mǎn)意）；②置管期間擔(dān)心是否影響肘部正?；顒?dòng)；③輸液過(guò)程中是否擔(dān)心輸液不暢；④置管期間是否擔(dān)心導(dǎo)管脫出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次穿刺成功率、一次置管成功率、出血率、2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生率及患者滿(mǎn)意度的比較

觀察組患者在一次穿刺成功率及一次置管成功率均高于對(duì)照組，穿刺點(diǎn)出血率及2周內(nèi)發(fā)生靜脈炎均低于對(duì)照組，患者置管后滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者留置時(shí)間的比較

觀察組患者留置時(shí)間為30～665 d，平均（185.260±128.024）d，對(duì)照組患者留置時(shí)間為28～455 d，平均（139.500±104.820）d，平均留置時(shí)間觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組患者留置時(shí)間及平均留置時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 在一次穿刺成功率上，觀察組高于對(duì)照組

傳統(tǒng)的PICC穿刺成功的首要條件是要有可視或可觸及的靜脈血管，由于老年患者皮下組織疏松，血管彈性及韌性減低，且血管易滑動(dòng)，不易固定，對(duì)PICC“盲穿”時(shí)穿刺成功率有一定程度的影響[3]，而超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)在穿刺置管前利用超聲探頭測(cè)量血管，使對(duì)觸摸不到的血管進(jìn)行成功穿刺成為可能[4]。PICC置管前應(yīng)用血管超聲進(jìn)行評(píng)估有助于提高穿刺成功率[5]，為高齡老年患者徹底解決了穿刺難題。

3.2 在置管成功率上，觀察組優(yōu)于對(duì)照組

PICC置管能否成功的關(guān)鍵在于是否能找到一條理想的靜脈[6]，血管超聲可以很好地解決這一難題。血管超聲技術(shù)，能幫助穿刺者找到靜脈并測(cè)量靜脈大小及深度，可以避開(kāi)血管內(nèi)的不良因素，避開(kāi)靜脈瓣，避開(kāi)分支靜脈，從匯總的較粗靜脈穿刺，送管過(guò)程順利，能評(píng)估血管走行中可能出現(xiàn)的障礙和不可預(yù)知的狹窄[7]，大大提高了高齡老年患者的置管成功率。

3.3 置管后穿刺點(diǎn)出血觀察組低于對(duì)照組

傳統(tǒng)的PICC置管是用較粗的穿刺針（成人14～16G）穿刺皮膚潛行后直刺血管，血管損傷大，滲血較多，而Seldinger技術(shù)則使用較細(xì)的穿刺針（21G）進(jìn)行靜脈穿刺，血管損傷相對(duì)較小，即使用手術(shù)刀進(jìn)行皮膚擴(kuò)張[8]，擴(kuò)張的表皮滲血與血管受損出血相比，也是相對(duì)較少的，與郭敏等[9]研究結(jié)果相同。

3.4 兩周內(nèi)發(fā)生靜脈炎率觀察組低于對(duì)照組

機(jī)械性靜脈炎是PICC置管后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一般發(fā)生在術(shù)后2～10 d[10]，常發(fā)生在置管后2～72 h[11]。機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與穿刺針型號(hào)有關(guān)，穿刺針型號(hào)越大，對(duì)血管內(nèi)膜的損傷越大，機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率越高[12]。對(duì)照組患者使用的穿刺針型號(hào)較粗（14G），而觀察組患者使用的穿刺針型號(hào)較細(xì)（21G）。對(duì)照組的穿刺方法選擇部位位于肘下或肘窩處，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)此部位行PICC置管不但影響患者手臂的屈伸動(dòng)作，導(dǎo)致不適感，而且易使導(dǎo)管與血管內(nèi)膜發(fā)生磨擦而出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎[13]，而使用超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)置管，選擇上臂置管，避免了上述不利因素，降低了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

3.5 患者置管后滿(mǎn)意度觀察組高于對(duì)照組

對(duì)于操作者來(lái)說(shuō)，給高齡老年患者置管困難多、壓力大。傳統(tǒng)的盲穿穿刺法一次穿刺成功率低，穿刺針較粗，增加患者痛苦及穿刺次數(shù)，患者的配合程度和依從性下降，操作者壓力較大。超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)可快速準(zhǔn)確尋找到所需血管，節(jié)省了操作時(shí)間，且穿刺針較細(xì)，減少了組織損傷，大大減輕了患者痛苦，而且超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)穿刺部位為肘關(guān)節(jié)上至腋下區(qū)域，置管后可避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng)摩擦血管內(nèi)膜及防止由于肢體活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管曲折，易發(fā)生折管及斷管的危險(xiǎn)，采用Seldinger技術(shù)則能避免活動(dòng)引起的上述不良反應(yīng)，且患者自訴舒適程度良好[13]，大大提高了患者滿(mǎn)意度。沈雪萍等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)不同PICC置管部位對(duì)舒適度影響的對(duì)比研究，與本研究結(jié)果一致，留置時(shí)間及平均留置時(shí)間兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但平均留置時(shí)間觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組。超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)置管成功率高，并發(fā)癥少及舒適度高于傳統(tǒng)置管，故留置時(shí)間也更長(zhǎng)。

綜上所述，對(duì)于高齡老年患者，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)PICC置管更有優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2015-10-19 本文編輯：顧雪菲）