馮立文

[摘要] 目的 探討規(guī)范化護(hù)理配合在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選取本院2014年3月～2015年5月腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者162例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各81例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理配合，觀察組在常規(guī)護(hù)理配合基礎(chǔ)上實(shí)施規(guī)范化護(hù)理配合，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及醫(yī)生滿意度、患者滿意度。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間（168.5±28.3）min明顯短于對(duì)照組的（192.6±31.9）min，術(shù)中出血量觀察組（88.4±9.7）ml明顯少于對(duì)照組的（98.5±12.8）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組醫(yī)生滿意度、患者滿意度分別為97.5%、100%均高于對(duì)照組的81.5%、77.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 規(guī)范化護(hù)理配合可顯著提高腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的護(hù)理配合質(zhì)量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，提高醫(yī)生、患者的滿意度。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；直腸癌根治術(shù)；規(guī)范化護(hù)理；手術(shù)配合；效果

[中圖分類號(hào)] R735.3+7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（c）-0176-04

[Abstract] Objective To explore the application effects of standardized nursing cooperation in laparoscopic radical rectectomy. Methods 162 conducted radical rectectomy under laparoscopic from March 2014 to May 2015 of our hospital were selected.Patients were divided into control group and observation group according to random number table method， and each group was 81 cases.Patients in control group were given routine nursing cooperation，and patients in observation group were given standardized nursing cooperation on the basis of routine nursing cooperation.The operation time，bleeding during operation and the satisfaction of doctors and patients in two groups were compared. Results The operation time in observation group was （168.5±28.3）min，obvious shorter than that was （192.6±31.9）min in control group；the bleeding during operation was （88.4±9.7）ml，obvious less than that was （98.5±12.8）ml in control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.The satisfaction of doctors and patients in observation group were respectively 97.5% and 100%，both were higher than that were respectively 81.5% and 77.8% in control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）. Conclusion Standardized nursing cooperation can enhance the nursing cooperation quality of radical rectectomy under laparoscopic obviously，shorter operation time， reduce bleeding volume and the satisfaction of doctors and patients.

[Key words] Laparoscopic；Radical rectectomy；Standardized nursing；Operation cooperation；Effects

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是目前臨床最成熟的腔鏡手術(shù)之一，它與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)瘢痕少、術(shù)后痛苦較輕、腸蠕動(dòng)恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且已經(jīng)被越來越多的病人所接受[1]。高質(zhì)量的護(hù)理配合在保證手術(shù)順利進(jìn)行、提高手術(shù)安全性等方面具有重要意義。本文旨在探討規(guī)范化護(hù)理配合在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2015年5月本院腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者162例作為研究對(duì)象，術(shù)前告知患者及家屬護(hù)理配合方法，取得知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各81例。觀察組中男52例，女29例；年齡34～79歲，平均（63.7±4.9）歲，低位直腸癌患者30例，高位直腸癌患者51例；對(duì)照組中男51例，女30例；年齡34～78歲，平均（63.9±4.5）歲，低位直腸癌患者29例，高位直腸癌患者52例；兩組患者術(shù)前經(jīng)腸鏡取活檢病理診斷確診為直腸癌，經(jīng)胸片、CT、MRI等影像學(xué)檢查無肝肺轉(zhuǎn)移；兩組患者性別、年齡、病情、麻醉方法等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，取頭低足高截石位，五孔法手術(shù)，建立氣腹（壓力12～15 mmHg）[2-3]，各孔分別置入超聲刀、腸鉗、分離鉗等器械充分游離斷開腫瘤遠(yuǎn)端腸管，切除腫瘤，從肛門處放入圓形吻合器行肛管結(jié)腸吻合。對(duì)不保留肛門者用直線切割閉合器于鏡下切斷乙狀結(jié)腸，左下腹適當(dāng)位置行乙狀結(jié)腸腹壁造口，同時(shí)行腫瘤肛門切除，放置創(chuàng)腔引流管，清點(diǎn)用物，關(guān)閉切口。

1.2.2 護(hù)理配合方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理配合，即在手術(shù)前一日了解患者基本情況，包括姓名、性別、疾病情況、相應(yīng)檢查、手術(shù)方式、思想狀態(tài)等；手術(shù)日晨常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)器械、物品，完成常規(guī)護(hù)理配合工作。觀察組行規(guī)范化護(hù)理配合，規(guī)范化護(hù)理配合是在常規(guī)護(hù)理配合基礎(chǔ)上于手術(shù)前一日對(duì)患者進(jìn)行安全性評(píng)估，同時(shí)對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理配合培訓(xùn)，制定手術(shù)中規(guī)范化護(hù)理配合計(jì)劃，術(shù)后隨訪患者。

1.2.2.1 術(shù)前訪視及規(guī)范化培訓(xùn) ①手術(shù)前一日訪視患者，查看病歷，參加術(shù)前討論，全面了解病情和各臟器功能情況、化驗(yàn)指標(biāo)等，充分評(píng)估術(shù)中麻醉、手術(shù)體位、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激給患者帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)和患者心理狀況，給予針對(duì)性地開導(dǎo)釋疑；向醫(yī)生了解手術(shù)特殊需要，做到知病情、知術(shù)式、知手術(shù)方案。②學(xué)習(xí)掌握相關(guān)解剖、手術(shù)步驟和配合要點(diǎn)；規(guī)范器械傳遞，嚴(yán)格操作規(guī)程，熟練各種器械、儀器使用；熟練手術(shù)體位的正確擺放，預(yù)測手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的各種情況，做出應(yīng)急處理措施，制定規(guī)范化護(hù)理配合方案。

1.2.2.2 巡回護(hù)士配合 ①保持手術(shù)間安靜、整潔、溫濕度適宜，室溫22～25℃，濕度50%～60%，備好手術(shù)所需用物。②患者入手術(shù)室后，再次介紹自我和手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、手術(shù)間陳設(shè)，告訴患者手術(shù)期間手術(shù)室護(hù)士將陪伴他度過手術(shù)期并對(duì)其進(jìn)行護(hù)理；再次講解輸液目的和麻醉方法，和患者溝通交流，減輕其孤獨(dú)、恐懼感。③嚴(yán)格執(zhí)行安全核查制度，讓患者感受到手術(shù)的嚴(yán)謹(jǐn)性和安全性。④根據(jù)手術(shù)術(shù)式不同安置手術(shù)體位，如前切除術(shù)擺人字位，兩腿適當(dāng)分開；Miles術(shù)取改良截石位[4]。正確的手術(shù)體位擺放應(yīng)兼顧手術(shù)視野充分暴露和患者舒適、無副損傷[5]，它是手術(shù)成功的關(guān)鍵。麻醉前向患者做解釋說明，取得配合，調(diào)試體位，詢問患者主觀感受，確保舒適或無不適，將患者再放回平臥位，待麻醉后再按原調(diào)試好的體位擺放，擺放時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，保護(hù)好血管、神經(jīng)、骨突處。⑤注意細(xì)節(jié)護(hù)理，人性化管理手術(shù)病人，麻醉及手術(shù)過程中盡量減少患者身體暴露，遮擋隱私部位，維護(hù)患者尊嚴(yán)，必須暴露時(shí)在麻醉后進(jìn)行，麻醉后用紅霉素眼膏或?qū)Ｓ醚圪N保護(hù)眼睛，防止術(shù)后角膜干燥引起不適；注意保暖，防止術(shù)中低體溫引起凝血功能異常、切口感染、心血管并發(fā)癥等[6]。⑥規(guī)范化擺放儀器設(shè)備，使術(shù)間整齊劃一，并處于完好備用狀態(tài)；嚴(yán)格按操作規(guī)程，正確連接、調(diào)試儀器，對(duì)好白平衡，使圖像清晰，保持氣腹壓力≤15 mmHg，流量<5 L/min維持。建立氣腹時(shí)應(yīng)先慢后快，控制CO2氣腹壓力，避免因氣腹壓力過高刺激腹膜牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)，導(dǎo)致血壓下降，心臟驟停[7]。手術(shù)中確保手術(shù)臺(tái)上各種縫線、直線切割閉合器、腸腔吻合器等及時(shí)供應(yīng)，根據(jù)術(shù)者要求調(diào)節(jié)體位為頭低腳高、右傾斜位，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程和氣腹機(jī)的工作狀態(tài)、生命體征，尤其對(duì)心肺功能不全的人，應(yīng)高度重視并增加巡視次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫、氣體栓塞、酸中毒等情況[8]；配合麻醉師管理好液體入量，做好必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備，確保病人安全度過手術(shù)期。⑦手術(shù)結(jié)束，逐側(cè)、緩慢安放肢體于手術(shù)床上，避免同時(shí)快速放平，引起血流動(dòng)力學(xué)改變，造成體位性低血壓[9]；患者清醒后，用親切關(guān)懷的語氣告知患者手術(shù)已經(jīng)順利結(jié)束，使其安心回病房。⑧術(shù)后次日下午隨訪患者，了解術(shù)后病情、患者及家屬的心理狀態(tài)及對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)等，適當(dāng)介紹術(shù)后注意事項(xiàng)，說明手術(shù)很成功，安心休養(yǎng)；對(duì)患者及家屬行手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度調(diào)查，使患者感受到被關(guān)懷，促進(jìn)護(hù)理工作。

1.2.2.3 器械護(hù)士配合 ①按使用順序規(guī)范擺放手術(shù)器械，完善手術(shù)臺(tái)上器械管理，根據(jù)手術(shù)需要和醫(yī)生習(xí)慣將器械準(zhǔn)備充分。檢查器械性能、完整性，確認(rèn)各Trocar和穿刺錐密閉性良好；將器械臺(tái)相對(duì)分為“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”，避免受污染器械重復(fù)使用引發(fā)醫(yī)原性種植、局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。將窄長方形手術(shù)器械布袋固定在術(shù)者一側(cè)的無菌單上，隨時(shí)取放腔鏡器械，方便術(shù)中器械管理。②熟練手術(shù)步驟和器械使用，規(guī)范化配合手術(shù)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)和“無瘤”技術(shù)操作規(guī)程。將一次性帶螺紋的Trocar，用縫線固定于皮膚上，防止套管上下移動(dòng)與意外脫落，防止“煙囪效應(yīng)”及戳口處癌種植[11]；離斷腸管和取標(biāo)本前先做好與其他組織和切口的保護(hù)性隔離；拔出最后一個(gè)穿刺鞘卡時(shí)放盡腹腔內(nèi)殘余氣體，減少由于CO2氣腹引發(fā)的不適或麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥[12]。③集中精力，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，提前準(zhǔn)備好器械、物品，根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣從容迅速配合手術(shù)，快而不亂，準(zhǔn)確無誤的將各種器械迅速平衡地送到術(shù)者手中，默契配合醫(yī)生操作。根據(jù)術(shù)者和助手需要正確遞上超聲刀、分離鉗、帶顯影標(biāo)識(shí)1/3小紗布等，及時(shí)擦拭鏡頭；直腸癌手術(shù)的關(guān)鍵血管為腸系膜下動(dòng)靜脈，當(dāng)術(shù)者進(jìn)行腸系膜下動(dòng)靜脈解剖時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)備好生物肽夾Hem-o-lok血管夾離斷血管，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候調(diào)整好血管夾方向交給術(shù)者，盡可能將血管夾鉗前方的弧度朝向需要暴露的一側(cè)，以方便術(shù)者觀察；游離直腸時(shí)，為方便后續(xù)手術(shù)視野暴露，準(zhǔn)備荷包線在恥骨上縫一牽引線懸吊膀胱或子宮。術(shù)中基本上全程使用超聲刀，刀頭容易產(chǎn)生痂團(tuán)，堆積在刀頭張口處，宜每隔10～15 min把刀頭浸在滅菌用水中，按手擋并輕輕抖動(dòng)，把刀頭里的組織和血塊沖出，以免堵塞[13]，影響切割、止血效果，延緩手術(shù)進(jìn)程。④根據(jù)所閉合腸腔的厚度指導(dǎo)巡回護(hù)士配套使用不同品牌的切割閉合器手柄和釘倉；視吻合口的腸道內(nèi)徑正確選擇使用腸腔吻合器。手術(shù)結(jié)束，充分拆卸腹腔鏡器械至最小部分，避免磕碰，超聲酶洗后低溫等離子滅菌備用，妥善保管鏡頭和光纖系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)

通過不同護(hù)理配合方法，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、醫(yī)生滿意度、患者滿意度。護(hù)理滿意度采用我院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查，滿分100分，得分>90分為非常滿意，80～90分為滿意，60～79分為一般，<60分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者滿意度、醫(yī)生滿意度的比較

觀察組患者滿意度、醫(yī)生滿意度分別為100%、97.5%明顯優(yōu)于對(duì)照組77.8%、81.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間的比較

觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)難度高，操作精細(xì)，使用器械復(fù)雜、種類繁多，對(duì)手術(shù)室護(hù)士專業(yè)技術(shù)要求高。規(guī)范的技術(shù)操作，默契的手術(shù)配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)操作的復(fù)雜性，使得手術(shù)護(hù)理配合成為決定手術(shù)成功與否的重要因素[14]。對(duì)腹腔鏡器械的充分準(zhǔn)備，術(shù)中有條不紊的配合，術(shù)后對(duì)器械的精心護(hù)理是腹腔鏡手術(shù)順利開展的有力保證[15]。本研究結(jié)果表明觀察組醫(yī)患滿意度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明規(guī)范化護(hù)理配合比常規(guī)護(hù)理配合具有不可比擬的優(yōu)越性。

規(guī)范化護(hù)理配合夯實(shí)了護(hù)士的基本功，使術(shù)前準(zhǔn)備工作和術(shù)中病情觀察、手術(shù)配合更有目的性，配合手術(shù)的護(hù)士熟練掌握手術(shù)部位解剖、手術(shù)步驟，才能熟悉手術(shù)進(jìn)展情況及每個(gè)步驟的配合要點(diǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞器械，默契配合醫(yī)生操作，密切關(guān)注有無皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生，確保了手術(shù)順利進(jìn)行，提高了護(hù)士應(yīng)對(duì)特殊情況的能力，如對(duì)氣腹視野空間變狹小等異常情況，不盲目加大流量，能根據(jù)監(jiān)測參數(shù)及實(shí)際情況加以分析，查找套管針是否堵塞、是否有Trocar漏氣現(xiàn)象等情況。手術(shù)前充分分析腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)所引發(fā)的各種危險(xiǎn)因素，給予針對(duì)性的預(yù)防措施，對(duì)保障患者生命安全具有重要臨床意義[16]。

手術(shù)進(jìn)展及手術(shù)是否順利與手術(shù)器械及儀器設(shè)備的狀態(tài)、手術(shù)室護(hù)士對(duì)器械的熟練程度密不可分。若對(duì)手術(shù)器械使用不熟練、術(shù)中器械傳遞不當(dāng)、失誤或?qū)ζ餍倒芾砘靵y，會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程，延長手術(shù)時(shí)間。規(guī)范化護(hù)理配合使手術(shù)室護(hù)士對(duì)各種器械、儀器操作熟練掌握，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣更加了解，使手術(shù)配合得心應(yīng)手，加速了手術(shù)進(jìn)程，避免了手術(shù)配合的盲目性和不規(guī)范性，提高了手術(shù)效率，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少出血量，增加了手術(shù)的安全性。

規(guī)范化護(hù)理配合提高了護(hù)士的自信心和主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任感和“慎獨(dú)”精神，遵循腫瘤不接觸原則貫穿手術(shù)過程的始終。嚴(yán)格“無瘤”技術(shù)最大程度地防止或減少癌細(xì)胞的醫(yī)原性擴(kuò)散，對(duì)保證手術(shù)的成功至關(guān)重要[17]。熟練規(guī)范化的護(hù)理配合也是“無瘤”技術(shù)操作的基礎(chǔ)，它關(guān)系到患者無瘤生存期和手術(shù)的成敗[18]。本研究中觀察組患者通過規(guī)范化護(hù)理配合縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了出血量，提高了醫(yī)患滿意度，說明腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)實(shí)施規(guī)范化護(hù)理配合具有可行性，是手術(shù)成功的可靠保證。

綜上所述，嫻熟規(guī)范化的護(hù)理配合模式能提高手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量，有效促進(jìn)手術(shù)順利地完成，減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，提高醫(yī)患滿意度，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)治療的信心并促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)，在保障患者安全上起到積極作用，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 呂天花，劉瓊.探討規(guī)范化護(hù)理在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中的效果[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（10）：60-61.

[2] 王耀輝，陳鈺，高軍，等.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后感染并發(fā)癥的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（11）：979-981.

[3] 李紅梅.手輔助腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2013，21（6）：107-108.

[4] 李慧霞.改良截石位對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者體位并發(fā)癥及舒適度的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，（22）：263-264.

[5] 趙潔紅.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)[J].右江醫(yī)學(xué)，2013，41（1）：150-151.

[6] 張悅，夏玲，姜云.外科手術(shù)中低體溫的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（17）：1556-1558.

[7] 郝國紅.腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（19）：190.

[8] 姚瑤.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J].全科護(hù)理，2014，12（36）：3423-3424.

[9] 孟繼紅.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（32）：7151-7152.

[10] 李莎，張穗.無瘤技術(shù)在腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)的應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（1）：45-47.

[11] 彭玉蘭，陶勇，張小麗，等.無瘤技術(shù)在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中護(hù)理配合[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2013，13（1）：80.

[12] 孫秀軍.腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)73例全程預(yù)見性護(hù)理配合[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（33）：35-37.

[13] 景化忠，白庚生，劉宏斌.超聲刀在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療器械信息，2012，18（2）：54-55.

[14] 孫巍.人工全髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)用程序化護(hù)理配合的效果分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（18）：209-210.

[15] 佟昕，謝艷敏.腹腔鏡下直腸癌手術(shù)的術(shù)中配合[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（6）：574-576.

[16] 胡立春，趙海生，張明儀.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)致膽道損傷的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（20）：147-149.

[17] 李旺林，曹杰，張健偉，等.無瘤技術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2012，12（2）：113-114.

[18] 李小芹，任翠蓉，何秀蓮.腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)中無瘤技術(shù)的護(hù)理配合[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（9）：28-30.

（收稿日期：2016-01-12 本文編輯：顧雪菲）