齊愛偉，李浩.唐山市第八醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北唐山　063000；2.唐鋼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北唐山　063000

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實時動態(tài)血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵用于危重病人血糖調(diào)控的療效及安全性分析

齊愛偉1，李浩★2
1.唐山市第八醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北唐山063000；2.唐鋼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北唐山063000

[摘要]目的研究實時動態(tài)血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵應(yīng)用于危重病人血糖調(diào)控的臨床療效及其安全性。方法將2014 年1月—2014年12月入住ICU且血糖異常需胰島素干預(yù)的48例重癥患者隨機(jī)分為治療組和對照組，其中治療組23例，對照組25例。治療組采用實時動態(tài)血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵控制血糖，對照組使用指尖法血糖測定聯(lián)合微量泵持續(xù)靜脈泵入胰島素，然后比較兩組治療前后的臨床指標(biāo)。結(jié)果治療組達(dá)到血糖目標(biāo)水平所用的時間、治療總時間、治療過程中的低血糖發(fā)生率均明顯低于對照組(P＜0.05)，總住院費(fèi)用無差異(P＞0.05)。結(jié)論實時動態(tài)血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵能夠在不增加患者負(fù)擔(dān)的情況下有效控制危重患者的血糖水平，縮短血糖達(dá)標(biāo)時間以及降低血糖發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]實時動態(tài)血糖監(jiān)測；胰島素泵；危重病人；低血糖

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的危重患者普遍存在血糖異常，既往有2型糖尿病的患者表現(xiàn)更為明顯[1]。強(qiáng)化胰島素治療可以明顯降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[2]，但由于危重患者血糖影響因素多且復(fù)雜，常規(guī)指尖法監(jiān)測血糖聯(lián)合微量泵靜脈泵入胰島素存在血糖波動較大以及較高的低血糖發(fā)生率等不良反應(yīng)，因此ICU迫切需求尋找一種更為安全的血糖監(jiān)測及調(diào)控手段。動態(tài)血糖監(jiān)測以及胰島素泵已經(jīng)在2型糖尿病治療中應(yīng)用較長時間，其實用性以及安全性也已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[3]。該研究旨在了解動態(tài)血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵用于危重患者血糖調(diào)控的臨床效果及其安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對照研究方法，選擇2014年1月—2014年12月入住該院綜合ICU需要應(yīng)用胰島素控制血糖的患者為研究對象。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，血糖不穩(wěn)定，且管床醫(yī)師決定強(qiáng)化胰島素治療。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)診斷感染性休克或其他需要血管活性藥物維持血壓的患者。

1.1.3剔除標(biāo)準(zhǔn)治療過程中拒絕繼續(xù)應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測或胰島素泵的患者，強(qiáng)化胰島素治療終止前死亡、自動出院則停止研究。

1.1.4分組最終入選共48例，年齡47～85歲，其中男性26人，女性22人，既往有糖尿病病史39人。所有患者治療前采用隨機(jī)方式分入治療組和對照組，其中治療組23例，對照組25例，各組性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。該研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并均獲得患者家屬知情同意。

1.2研究方法

1.2.1目標(biāo)血糖控制住6.1～8.3mmol/L，達(dá)到目標(biāo)血糖并穩(wěn)定24 h視為血糖穩(wěn)定。患者病情好轉(zhuǎn)，不再需要胰島素干預(yù)，或者平穩(wěn)過渡到口服或鼻飼降糖藥物后視為強(qiáng)化胰島素治療結(jié)束。治療過程中每日隨機(jī)監(jiān)測靜脈血糖2次，任意一次血糖值≤3.9mmol/L則該病人被標(biāo)記為出現(xiàn)過低血糖不良反應(yīng)事件，所有患者分別記錄開始治療至血糖達(dá)到目標(biāo)值的時間T1，強(qiáng)化胰島素治療的總時間T2，總住院費(fèi)用，每組出現(xiàn)低血糖不良事件人數(shù)與該組總?cè)藬?shù)的比值（低血糖發(fā)生率）。

1.2.2治療組于臍外側(cè)5～10 cm處佩戴動態(tài)血糖儀CGMS，采用CGMS進(jìn)行連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測，每3 min記錄一次血糖平均值，每天測4次指尖血糖進(jìn)行校正。每日下載1次數(shù)據(jù)，根據(jù)患者的動態(tài)血糖水平調(diào)整胰島素泵( CSII)的胰島素的用量。

1.2.3對照組指尖法監(jiān)測血糖，按50IU胰島素加50 mL生理鹽水配置微量泵由中心靜脈泵入，血糖監(jiān)測間隔時間及胰島素治療劑量依臨床醫(yī)師經(jīng)驗性調(diào)整。

1.3統(tǒng)計方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對各項資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析，各項參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用Χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

治療組和對照組的總住院費(fèi)用相差不大（P＞0.05），而治療組達(dá)到血糖穩(wěn)定的時間和治療總時間卻少于對照組（P＜0.05），并且低血糖發(fā)生率更低（P＜0.05）。詳見表1。

表1兩組患者的臨床觀察值比較

3討論

在創(chuàng)傷、感染等多種應(yīng)激條件下，ICU中危重病人的機(jī)體能量和物質(zhì)代謝普遍異常，會表現(xiàn)出以血糖增高為特征的糖代謝紊亂[4]，被稱為應(yīng)激性高血糖。除應(yīng)激性高血糖外，不合理的營養(yǎng)支持、內(nèi)環(huán)境紊亂對糖代謝的干擾等都可以導(dǎo)致患者血糖異常升高，因此高血糖在重癥醫(yī)學(xué)科是一種常見的臨床表現(xiàn)，如果病人既往有2型糖尿病病史則表現(xiàn)更為明顯。高血糖不僅使患者感染難以控制，甚至對危重癥患者的心功能有明顯影響[5]，多項研究證實嚴(yán)格控制血糖在一個理想的范圍能夠有效降低危重患者的并發(fā)癥發(fā)生率[6]，但由于危重患者本身糖代謝紊亂，加上腸內(nèi)腸外營養(yǎng)實施不當(dāng)、外源性葡萄糖輸注等醫(yī)源性因素存在，血糖波動極大[7]。常規(guī)指尖血糖聯(lián)合微量泵靜脈泵入胰島素的方式很難將重癥病人的血糖穩(wěn)定在一個合理的范圍，而危重病人又大多伴有意識障礙，或者因機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜治療等導(dǎo)致患者低血糖的癥狀、體征難以被醫(yī)務(wù)人員察覺。國內(nèi)ICU為了防止嚴(yán)格控制血糖導(dǎo)致低血糖等嚴(yán)重并發(fā)癥，只能將血糖目標(biāo)值定在6.1～8.3mmol/L[8]。

動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）是通過檢測組織間液葡萄糖濃度來測定血糖的一種持續(xù)性血糖監(jiān)測系統(tǒng),其實用性和準(zhǔn)確性已被證實[9]，CGMS能自動收集大量血糖信息,形成血糖曲線，及時、準(zhǔn)確地反映患者血糖變化[10]。在CGMS基礎(chǔ)上聯(lián)合胰島素泵,可準(zhǔn)確地使血糖在短時間內(nèi)得到最佳控制，這種近似自動化的方式監(jiān)測和調(diào)整血糖，用于2型糖尿病患者中已經(jīng)很長時間，安全性和療效得到了廣泛認(rèn)可[3]，是ICU控制血糖的一種理想的方式，能夠極大減輕人力成本。該研究并非雙盲試驗，不除外對照組醫(yī)師為了減少低血糖事件或更好的控制血糖而比以往更加頻繁監(jiān)測指尖血糖和調(diào)整胰島素微量泵，即便如此，研究結(jié)果仍體現(xiàn)出動態(tài)血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵比常規(guī)胰島素治療有更高的效率和更可靠的安全性，且總住院費(fèi)用在統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異。隨著動態(tài)血糖監(jiān)測以及胰島素泵逐漸納入醫(yī)保范圍，其優(yōu)勢將會更加明顯。

綜上所述，動態(tài)血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵在重癥醫(yī)學(xué)科用于強(qiáng)化胰島素治療有較大的實用性以及安全性，能夠有效減少人力成本，并且不增加患者負(fù)擔(dān)，值得推廣。

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Efficacy and Security of dynamic glucose monitoring combined with continuous subcutaneous insulin infusion in treatment of critically ill patients

QI Ai-wei1, LI Hao*2
1.Department of Endocrinology，The?Eighth Hospital?of?Tangshan City.Tangshan 063000 China; 2.Department of Critical Care Medicine, Tang Gang Hospital, Tangshan 063000 China

[Abstract]Objective Clinical efficacy and security of continuous glucoses monitoring system (CGMS) combined with continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in the treatment of critically ill patients. Methods 48 patients with abnormal blood glucose requiring insulin intervention in the ICU during January 2014 to December 2014 were randomly divided into treatment group and observation group, Among which, 23 cases in treatment group, 25 cases in the observation group. The treatment group was treated with continuous glucoses monitoring system (CGMS) and continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), while the observation group was treated with fingertip blood glucose measurement combined with micro pump continuous intravenous infusion of insulin therapy. Changes of clinical indicators had been compared before and after treatment. Results The indicators of the treatment group were significantly lower than those in the observation group (P＜0.05), including the time to target level of glucose, the total time of the treatment, and incidence rate of hypoglycemia. The total costs of hospitalization were no difference (P＞0.05). Conclusions The therapy of continuous glucoses monitoring system (CGMS) combined with continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) can effectively control blood glucose level, shorten time to target level of blood glucose and reduce incidence rate of hypoglycemia in critically ill patients without increase the burden of patients.

[Key words]Continuous glucoses monitoring system (CGMS); Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII); Critically ill patients; Hypoglycemia

收稿日期：（2015-11-05）

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.03.116

[通訊作者]李浩（1982.12-），男，河北唐山人，本科，主治醫(yī)師，主要從事危重癥的搶救工作，Email：eviland@163.com。

[作者簡介]齊愛偉（1983.3-），女，河北唐山人，本科，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌相關(guān)疾病診治。

[中圖分類號]R587

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-4062（2016）02（a）-0116-03