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陜西省城固縣衛(wèi)生學校(城固723200)

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慢性乙肝病因病機治法探要

龔楓評韓旭 龔俞睿王景華

陜西省城固縣衛(wèi)生學校(城固723200)

目的：探索慢性乙肝切中要害的病因病機及其有效治療方法。方法：總結我們三十多年臨床治療慢性乙肝的經驗，追蹤研究、發(fā)現(xiàn)了慢性乙肝的主要病因病機是一虛二毒三失調，治療不過用苦寒解毒，采用扶正祛邪調防祛毒的綜合而有顯效的治療方法。結果：從臨床實際運用中研究發(fā)現(xiàn)了慢性乙肝的成因機理并形成了慢性乙肝治療的辨證論治五法。結論：長期臨床應用效果良好。

慢性乙型病毒性肝炎，臨床常見有陰陽失調、虛實互見的一系列復雜的臨床表現(xiàn)，治療非常棘手。我們踐行了三十多年臨床治療性觀察研究，逐漸摸索出本病的病因病機及治療大法，現(xiàn)撮要報告如下：

1慢性乙肝病因病機

通過臨床觀察，我們研究發(fā)現(xiàn)慢性乙肝的主要病因病機的成因機理是一虛二毒三失調。

1.1一虛指人體正氣內虛病毒侵入，“邪之所湊，其氣必虛”[1]，包括氣血陰陽長時程、多方式、多種類的累積性損傷“與再生修復的平衡失調”[2]，導致人體的形體、功能俱虛，此時病毒侵入形成各種形式的虛損性臨床特征，癥如面色萎黃，乏力、易感冒、納差、腹脹、厭食、便溏，失眠、多夢、心悸、脅肋隱痛、畏寒、疲勞、精神不振、生存質量低下等癥狀；慢性遷延性患者多見面色灰暗、光澤不均、食欲不振、腹脹便稀、氣弱懶言、身倦無力、舌質色淡、脈弱或弦細，小三陽或大三陽、或HBsAg(+)等。這種正氣虛衰的表現(xiàn)往往是該病臨床的主要癥狀，所以我們首先歸之為“一虛”。

1.2二毒一指各種途徑外襲的乙肝病毒直接侵入及“疫毒之邪內伏于肝”[3]所致慢性乙肝臨床特征是：“HBsAg(+)>6個月以上；血清HBV.DNA>105copies/ml；ALT/AST水平持續(xù)或間歇性升高；肝組織活檢顯示慢性肝炎”[4]。二指因正氣虛、臟腑氣血精液化生不足，機體功能低下，代謝不暢，廢物內積不能完全降解而成毒，或體內臟腑互不協(xié)調、互相戕害、內耗內攻成毒、給乙肝病毒侵入創(chuàng)造了機會；或二者兼而有之。慢性乙肝長期危害機體，而致人體的陰陽、氣血、津液發(fā)生紊亂、導致各種兼癥頻發(fā)，臨床表現(xiàn)為或挾濕、或挾痰、或挾瘀、或挾燥傷津、或氣滯成郁等，我們將此類病理產物亦稱之為“毒”。

1.3三失調人體正常生理活動中，肝主疏泄而使氣血調和，但在“逆春氣，少陽不生，肝氣內變”[5]的情況下，氣血正常運行失調，氣郁、氣滯、氣結、氣阻、氣不化水、氣不行血、氣機攻竄或凝集成聚，則致機體防御功能失調而病毒侵入；血之動靜藏調失司，瘀滯、粘結、瘀阻、凝結，氣血防預無力而病毒侵入；氣不化水、水不成津、氣化失司、成飲成痰、或浸漏成臌、或阻脈成瘀、無力阻擊病毒。造成氣血水內停，氣痰瘀互結，機體自身功能難以發(fā)揮，病毒肆虐，人體自身“陰陽自和”[6]——病損的自然修復功能以及自身的自然屏障、自然抗體、自我保護功能全面紊亂、甚至病損難復，致使病程纏綿、預后不良。這一切的病理變化可歸結為“失調”。

2慢性乙肝辨證論治五法

我們認為辨證論治、恢復機體“陰陽自和”[6]功能、加之因勢利導的抗病毒之法的運用，是治肝病抗病毒的關鍵。辨因機抗病毒、多法組合對因對機對癥治之，是我們治療慢性乙肝抗病毒的具體途徑。經長期臨床應用觀察與追訪效果良好。現(xiàn)探要如下：

2.1扶正氣抗病毒針對“氣虛毒蘊是慢性乙肝的主要病理基礎”[7]而確立本法。慢性乙肝治療不能一味的使用補益之品，既是正虛的情況下亦要重用補虛抗病毒之品，故稱“扶正氣抗病毒”。在歸芍四君子湯的基礎上，抗病毒重用生黃芪、生甘草、紫草、白花蛇舌草，善用豬牛肝臟制品——核糖核酸、紫河車、黑螞蟻等扶正氣。本法是“中醫(yī)在調節(jié)免疫抗病毒”[8]的重要途徑。

2.2祛濕邪抗病毒濕為陰邪，入血戀肝、纏綿粘滯、耗傷正氣、多途為病。陽氣虧虛則成寒濕型慢性乙肝，形寒畏冷、面色暗垢、肢體倦縮、分泌物、排泄物黏膩、舌質淡胖、舌苔白滑而膩、脈弦細兼濡，并見“慢性乙肝臨床特征”。以右歸飲和三妙散為基礎，溫陽散寒祛濕抗病毒，重用仙靈脾、懷山藥、薏仁、蒼術；熱重于濕型，癥見“慢性乙肝臨床特征”，舌質絳紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。用龍膽瀉肝湯和茵陳蒿湯為基礎，重用柴胡首、板藍根、白花蛇舌草、蒲公英抗病毒；濕熱并重型，癥見黃疸和“慢性乙肝臨床特征”，用三仁湯和茵陳蒿湯為基礎，重用茵陳、苦杏仁、白英、敗醬草抗病毒；濕重熱微型，癥見水濕為患癥和“慢性乙肝臨床特征”，用黃芪二苓湯和二妙散為基礎，重用黃芪、豬苓、蒼術、柴胡首抗病毒；正虛濕熱留戀型，癥見氣陰虛癥和“慢性乙肝臨床特征”，用一貫煎和小柴胡湯為基礎，重用川楝子、柴胡首、使君子抗病毒。我們在長期臨床治療中，從上千例慢性乙肝患者中觀察發(fā)現(xiàn)：乙肝病毒其性屬濕，默然為害，邪性屬陰，纏綿難愈。治濕抗毒，祛毒務盡。

2.3清營血抗病毒乙肝病毒經皮膚接觸血液或體液，如紋身、污染的注射針頭、扎耳洞、輸血、性傳播、母嬰傳播，或醫(yī)療感染等形式，在乙肝傳播上起重要作用。但入血入肝的為害最為嚴重，而且長期損害肝臟，造成慢性乙肝。清理營血、清除病毒是治療本病的當務大法。肝藏血、毒在血在肝，癥見“慢性乙肝臨床特征”，或HBsAg攜帶而無癥狀，“乙肝病邪，具有“伏邪”的特點”[9]，無癥狀的“慢性乙肝有著隱匿發(fā)病的特征”[10]。用清營湯和清瘟敗毒飲為基礎，重用赤芍、紫草、牡丹皮、白花蛇舌草抗病毒。

2.4疏肝健脾抗病毒乙肝病毒傷肝、病位在肝、肝失疏泄、正傷邪進；脾主運化、化生營養(yǎng)、充養(yǎng)肝臟氣血陰陽。脾為后天之本，“見肝之病當先實脾”，疏肝健脾、并駕齊驅、貫穿于慢性乙肝防治調養(yǎng)的始終。用逍遙散和六君子湯為基礎，重用郁金、赤芍、白花蛇舌草、蒲公英抗病毒。我們在乙肝病毒攜帶者的治療中廣泛使用此法，效果滿意。對高危人群中的預防使用本方加貫眾、松針、板藍根有很好的作用；在治療慢性乙肝后期康復使用中，我們發(fā)現(xiàn)本方有增強體質、提高免疫力的功效。此外，在調暢情志、緩解壓力、增加食欲、促進消化吸收有明顯的臨床療效。

2.5活血化瘀抗病毒乙肝病毒入血影響血液的微觀環(huán)境，侵入肝臟影響氣機疏泄。“氣為血帥、血為氣母、氣行血行、氣滯血瘀”，乙肝病毒造成氣滯血瘀，破壞肝臟功能。臨床表現(xiàn)為：脅肋脹滿，脅下刺痛，面色青暗，舌質絳紅有瘀斑瘀點，脈沉細澀，及其“慢性乙肝臨床特征”。在治療本類病人中，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒影響肝臟氣血疏泄的全程，造成氣滯血瘀貫穿全程。因此，活血化瘀抗病毒貫穿于慢性乙肝治療的全程。而且越早使用臨床效果越好，對防止病情發(fā)展、加重肝纖維化有重要的治防意義。我們用王清任的通經逐瘀湯和當歸補血湯為基礎，重用紅花、赤芍、水蛭、白花蛇舌草抗病毒。慢性乙肝后期，正虛邪微之肝纖維化、肝腹水，我們善用水蛭、紅花、桃仁、水紅花子、商陸、三七、山楂、金石斛等，對逆轉惡化的病情有積極的防治意義。

3討論

對本病的長期臨床治療觀察，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒為病是一虛二毒三失調諸因素合和致病。經過慢性乙肝治療五法的辨證論治、扶正祛邪調防祛毒，以達到自身“陰陽自和”而病去。慢性乙肝辨治五法不過用苦寒清熱解毒之品，處處以保護并培養(yǎng)自身正氣為先，盡可能使“正氣存內，邪不可干”(《素問·刺法論》)。辨證施用扶正祛邪之品，注重以臟補臟的豬牛肝臟制品核糖核酸的施用。重視肝氣疏泄一身氣機之動力源泉——肝血的調補，重用黃芪、當歸。同時對面色黑暗無光澤、“善潔、面青、善怒”(《難經·十六難》)、手掌偏紅者，雖無肝掌、癡蛛痣及肝纖維化檢測陽性征者，重視養(yǎng)血活血、早期防纖，善用桃仁、紅花、穿山甲、炙鱉甲?！皳p其肝者，緩其中”[11]、“肝苦急、急食甘以緩之”[12]，重用白芍、生甘草、枸杞、大棗，同時，發(fā)揮患者主觀能動性，遠離酒精、油炸、霉變、鹽腌制腐敗含毒飲食品，合理膳食，樂觀鍛煉，增強體質，“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”(《靈樞·百病始生篇》)，按時作息，謹慎勞逸，增強主觀康復意識與愿望。醫(yī)患合力，使該病早治早效早康復。

[1]黃帝內經·素問·評熱病論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：197.

[2]趙運超.基于《慢性乙型肝炎防治指南》討論中醫(yī)治療慢性乙型肝炎的優(yōu)勢[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，16(2)：138.

[3]劉洋，盧秉久.盧秉久中西醫(yī)結合治療病毒性肝炎驗案2則[J].湖南中醫(yī)雜志，2016，32(2)：109.

[4]黃志強 主譯.希夫肝臟病學[M].北京：化學工業(yè)出版社，2006.681.

[5]黃帝內經·素問·四氣調神大論.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：13.

[6]熊曼琪.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:136.

[7]張朝曦，劉平華，林懷德. 氣虛毒蘊是慢性乙肝的主要病理基礎[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2009，7(12)：189.

[8]陳小聰，鄧鑫，李椿瑩，覃曉霧，莫荔荔.中藥結合抗病毒治療慢性乙型肝炎的研究近況[J].大眾科技，2016，18(2)：110.

[9]熊福林，余國友.余國友從脾陰虛證論治慢性乙肝經驗初探[J].浙江中醫(yī)雜志，2016，51(3)：200.

[10]胡美東，胡亮明，劉春燕.中醫(yī)治療無證可辨慢性乙肝臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12(6)：106.

[11]段延萍.難經·內經·理論與臨床[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：8.

[12]黃帝內經·素問·藏氣法時論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995： 141.

(收稿2016-05-11；修回2016-06-12)

乙型病毒性肝炎/中醫(yī)藥療法病因病機

R212.6

A doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.061

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